宫颈上皮内瘤变诊疗规范

宫颈上皮内瘤变诊疗规范

一、诊断、鉴别诊断及其依据

（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：

子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测一阴道镜检查一组织

病理学诊断。

（二）鉴别诊断及辅助检查：

1•鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。

①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,

红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行

宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检

查予以鉴别；

②早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现

为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活

检病理予以鉴别；

③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属

于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要

时行阴道镜及活组织检查以鉴别。

2.辅助检查方法：

①子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测

②阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SIL最常

见的异常阴道镜“三联征”图像

③宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若

不能完全看到鳞■柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行

子宫颈搔刮术（ECC）o

二、明确诊断需要哪些检查检验

1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）

2.HPV检测（1阶梯）

3.阴道镜检查（2阶梯）

4,子宫颈活组织检查（3阶梯）

三、手术方式及手术适应证、禁忌证、注意事项

1,手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术

2,手术适应证：

①宫颈细胞学多次诊断HSIL,阴道镜检查阴性或不满意或镜

下活检阴性，颈管刮除术阴性。

②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示

可疑浸润癌。

③阴道镜下活检诊断HSILo

④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断

者，无论ECC结果如何。

⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位

腺癌。

3.手术禁忌证：

①月经期或不规则子宫出血者；

②急性生殖道炎症；

③性传播疾病；

④宫颈浸润癌；

⑤生殖道畸形；

⑥严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。

4.注意事项：

①切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过

多，可误伤周围组织，或引起大出血。

②切除范围应包括宫颈灶区及大部分颈管组织，避免由于切

得过少过浅，而达不到全面检查病变的要求。

③取下宫颈标本，于12点处作标记，以便确定病变部位。

5.替代方案：

①可暂观察或抗HPV治疗，但有病变持续存在、病情进展

为宫颈癌可能；

②经宫颈锥形切除确诊，年龄较大、无生育要求且合并有妇

科良性疾病等其他手术指征的HSIL患者，也可行全子宫切除术,

但切除子宫后若术后病理回报为宫颈恶性肿瘤，需辅助化疗可

能。

四、术前评估（具体做哪些检查检验）

L妇科常规化验检查：

血常规、尿常规、生化全项、凝血五项/凝血七项、术前

四项、血型鉴定；心电图、胸部CT、阴道分泌物检查、盆腔

彩超/经阴道彩超、双肾输尿管膀胱超声、双下肢血管超声（40

②术后观察患者阴道纱布有无渗血；

③术后第一天复查血常规，监测血红蛋白变化情况，必要时复查

凝血功能；

④术后24h取出阴道纱布，了解宫颈创面情况；

⑤可根据出血原因及部位选择不同方法：如为宫颈创面出血可给

予压迫、冷冻、电烧、或重新缝合；如为宫颈旁动脉血管出血，

需切除子宫；如为子宫穿孔或子宫颈穿孔，虽极为少见，但一发

生可能要将子宫切除；如术中术后出现持续大量阴道出血，动态

监测血常规、凝血七项、动脉血气分析，当血红蛋白V70g/L,

给予输血治疗，必要时输血浆、冷沉淀。

2、术后感染：

①为H类手术，围手术期（术前30min至术后24h内）应用抗生

素预防感染，应用第一、二代头抱及甲硝唾静点；

②术后监测患者体温，术后第一天检查血常规、尿常规、C反应

蛋白，了解血象变化及有无尿路感染；

③出现体温升高，进一步检查降钙素原、IL-6,必要时血培养及

药敏实验；

④术后24h取出阴道纱布、拔除尿管，检查宫颈创面，如分泌物

异常，取分泌物培养及药敏实验，常规碘伏棉球日二次阴道消毒;

嘱患者尽早排尿，观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症

状，必要时复查尿常规；

⑤体温升高238.5C,如血常规、C反应蛋白、降钙素原、IL-6

升高，给予升级抗生素。

3、术后宫颈管狭窄或粘连：术前排除和治疗宫颈阴道炎症，术

中严格掌握手术范围和深度，围手术期预防性应用抗生素可预防

宫颈管狭窄或粘连；术后随访常规做妇科检查，询问患者有无异

常阴道出血、有尢痛经、阴道分泌物情况、月经是否通畅，检查

宫颈修复情况、有无宫颈狭窄及宫腔积血发生。

一阴道检查，盆腔彩超/经阴道彩超，了解有无宫腔积血。

一可采用子宫颈扩张器扩宫颈。

4、膀胱、肠管损伤：术中术后出现血尿、血便，尿瘦、粪痿。

检查尿常规、便常规、膀胱镜检查、直肠镜检查。开腹膀胱、肠

管修补术，必要时需二次手术。

六、随访

1•术后一周病理随访

①若术后病理为宫颈高级别上皮内瘤变及以下级别，术后需定期

复查宫颈，随访宫颈情况；

②切缘阳性处理：扩大宫颈锥切术；

③若为宫颈浸润癌，则需二次手术行广泛子宫切除术及盆腔淋巴

洁清扫术。

1.定期随访：

①LSIL：细胞学结果为ASC-US、ASC-H或LSIL以下者，建议每12

个月检测HPVDNA或每6.12个月复查细胞学，如无异常，1年以

后复查细胞学和HPVo

②HSIL：术后每3~6个月进行宫颈细胞学和（或）HPV检测，连

续3次正常后，可选择每年一次的细胞学和（或）HPV,随访时

任一项阳性均建议行阴道镜检查，必要时宫颈活检。

2.随访内容包括：做妇科检查，观察阴道出血、阴道分泌物、月

经是否通畅、宫颈修复情况、有无宫颈狭窄及宫腔积血发生；记

录妊娠和分娩情况。

参考文献：

1.妇产科学（第九版），谢幸，孔北华，段涛。人民卫生出版社。295-297.

2.常见妇科恶性肿瘤诊治指南（第5版），马丁、沈铿、崔横。人民

卫生出版社。28-33.

3.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一），中国优生

科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会。《中国妇产科临床杂

志》，2017,18（2）：190-192.

4.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二），中国优生

科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会。《中国妇产科临床杂

志》