中国IgA肾病诊疗指南（2025版）

中国IgA肾病诊疗指南（2025版）1范围本指南涵盖原发性IgA肾病（IgAN）的术语定义、流行病学、发病机制、诊断、危险分层、治疗、预后与随访等内容，适用于各级医疗机构肾脏内科医师、全科医师、儿科医师及其他相关临床医师，针对成人及儿童原发性IgAN的规范化诊疗，继发性IgA肾病仅涉及鉴别诊断相关内容。2术语和定义原发性IgA肾病是指以肾小球系膜区多聚低糖基化IgA1（galactose-deficientIgA1,Gd-IgA1）沉积为主要特征，伴或不伴其他免疫球蛋白沉积的原发性肾小球疾病，需排除所有继发因素导致的IgA沉积肾小球疾病，是我国最常见的原发性肾小球疾病。3流行病学与发病机制3.1流行病学根据2023年中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）全国肾活检登记系统数据，我国经肾活检确诊的原发性肾小球疾病中，IgAN占比为45.2%，位居首位；发病中位年龄为28岁，18~39岁青中年人群占比达63.5%，男女发病比为1.8:1。约15%~20%的IgAN患者在确诊后10年内进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD），30年内进展为ESRD的比例为30%~40%，是我国青中年人群ESRD的首要病因。3.2发病机制目前公认IgAN发病遵循“四重打击”学说：①遗传背景下，机体循环Gd-IgA1水平升高：由于B细胞β-1,3-半乳糖转移酶功能异常，导致合成的IgA1分子铰链区糖基化缺陷，产生大量Gd-IgA1；②自身免疫反应：机体针对Gd-IgA1产生特异性自身IgG或IgA抗体，二者结合形成循环免疫复合物；③沉积：循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区；④激活损伤：系膜细胞被激活后分泌细胞因子、趋化因子，诱发肾小球炎症、系膜增生、肾小管间质纤维化，最终导致肾功能损伤。遗传因素在IgAN发病中发挥重要作用，目前全基因组关联研究已发现20余个IgAN易感位点，中国人群已证实HLA-DRB1、DEFA、CFHR1、ACEI/D等位点变异与IgAN易感性及预后相关。感染（上呼吸道扁桃体炎、消化道感染、泌尿系感染）、过度劳累、妊娠、肾毒性药物是IgAN发病及病情进展的常见诱因。4诊断与危险分层4.1临床表现IgAN临床表现异质性极大，常见临床表型如下：（1）无症状性血尿和（或）蛋白尿：占我国IgAN患者的35%~45%，为体检发现镜下血尿伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压及肾功能异常，是目前最常见的临床表型，得益于尿常规筛查的普及。（2）慢性肾炎综合征：占20%~30%，表现为持续性镜下血尿、轻中度蛋白尿，伴水肿、高血压，肾功能缓慢进展恶化。（3）肉眼血尿发作型：占10%~15%，常在上呼吸道感染（扁桃体炎最常见）后1~3天（平均48小时）出现肉眼血尿，不伴腰痛、尿路刺激征，多数持续数天后可自行缓解，发作后可转为持续性镜下血尿。该表现为IgAN特征性表现，可与急性链球菌感染后肾炎（感染后1~2周出现血尿）鉴别。（4）肾病综合征：占10%~15%，表现为大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、低蛋白血症（血清白蛋白≤30g/L），可伴水肿、高脂血症，部分患者可合并肾功能损伤。（5）急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）：占5%~8%，分为两类：①一过性AKI：肉眼血尿发作时，大量红细胞管型阻塞肾小管，可出现一过性肾功能异常，多可自行恢复；②急进性肾损伤：病理为新月体性IgAN，表现为短期内肾功能进行性下降，少尿，部分需要肾脏替代治疗，病情凶险。4.2辅助检查4.2.1实验室检查①尿液检查：尿常规可见镜下血尿、蛋白尿；尿红细胞位相检查提示肾小球源性血尿，异形红细胞占比≥70%；推荐采用尿白蛋白肌酐比（ACR）替代24小时尿蛋白定量用于筛查及随访，ACR30~300mg/g为轻度蛋白尿，>300mg/g为重度蛋白尿，ACR与24小时尿蛋白定量一致性达90%以上；对于需要精确评估蛋白尿的患者，仍需完成24小时尿蛋白定量。②血液检查：估算肾小球滤过率（eGFR）推荐采用适用于中国人群的CKD-EPI公式，40%~50%患者血清IgA水平升高，但血清IgA升高不作为诊断依据；目前血清Gd-IgA1、抗Gd-IgA1自身抗体检测已进入临床应用，对IgAN诊断的敏感性为72%~78%，特异性为88%~92%，对于不典型、肾活检禁忌患者可辅助诊断，也可用于预后评估。③其他：常规筛查自身抗体、乙肝/丙肝病毒标志物、免疫固定电泳、血清补体等，用于排除继发性IgAN。4.2.2病理检查肾活检病理检查是IgAN确诊的金标准，肾活检指征包括：①持续性尿检异常（尿蛋白持续>0.5g/24h，或镜下血尿伴蛋白尿），排除继发性因素后；②临床表现为肾病综合征、原因不明的AKI；③随访过程中出现肾功能下降、蛋白尿持续加重，需要明确病理改变调整治疗方案。IgAN病理评估推荐采用2021年更新的牛津MEST-C分型，具体评分标准如下：M（系膜细胞增生）：M0，系膜增生<50%肾小球；M1，系膜增生≥50%肾小球E（内皮细胞增生）：E0，无内皮细胞增生；E1，存在内皮细胞增生S（节段性肾小球硬化/球囊粘连）：S0，无节段性硬化；S1，至少1个肾小球存在节段性硬化T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0，受累面积<25%；T1，受累面积25%~50%；T2，受累面积>50%C（新月体形成）：C0，无新月体；C1，10%~25%肾小球存在新月体；C2，>25%肾小球存在新月体除MEST-C评分外，病理报告还需补充描述肾小球坏死、肾小动脉透明变性/粥样硬化、间质炎症细胞浸润等改变，上述改变对预后评估有重要价值。免疫病理提示肾小球系膜区以IgA为主的颗粒状沉积，可伴IgG、IgM、C3沉积；电镜可见系膜区电子致密物沉积，部分可沉积于内皮下、上皮下，支持诊断。4.3鉴别诊断所有IgAN确诊前均需排除继发性IgA沉积，常见需要鉴别的疾病包括：（1）过敏性紫癜性肾炎：是最常见的继发性IgAN，临床表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便，皮疹出现后4周内出现尿检异常，病理改变与原发性IgAN一致，鉴别要点为典型的全身过敏表现。（2）狼疮性肾炎：好发于年轻女性，多系统受累（发热、皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡），抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性，病理常表现为“满堂亮”（多种免疫球蛋白及补体沉积），可合并白金耳、苏木素小体等特征性改变。（3）乙肝/丙肝病毒相关性肾炎：有乙肝/丙肝感染史，血清病毒标志物阳性，肾组织中可检测到HBV/HCV抗原沉积，可鉴别。（4）糖尿病肾病：有明确糖尿病病史，多在糖尿病病程10年以上出现蛋白尿，病理表现为肾小球基底膜增厚、K-W结节，无明显IgA为主的系膜沉积。（5）肾淀粉样变性/轻链沉积病：多见于中老年人，有多系统受累表现，刚果红染色阳性，免疫固定电泳可见单克隆免疫球蛋白，可鉴别。4.4危险分层IgAN推荐根据临床指标及病理表现进行危险分层，指导个体化治疗，分层标准如下：①低危：eGFR≥90ml/min/1.73m²，尿蛋白持续<0.5g/24h，血压<130/80mmHg，病理评分无T1/T2，无C2；②中危：eGFR60~89ml/min/1.73m²，和/或尿蛋白持续0.5~3.0g/24h，和/或病理存在M1/E1/S1/C1，无T1/T2及C2；③高危：eGFR30~59ml/min/1.73m²，和/或尿蛋白持续>3.0g/24h，和/或病理存在T1/T2或C2；④极高危：eGFR<30ml/min/1.73m²。5治疗5.1一般治疗与基础治疗（1）生活方式干预：推荐低盐饮食，每日钠盐摄入<5g；肾功能正常患者蛋白质摄入为0.8~1.0g/kg/d，eGFR<60ml/min/1.73m²的慢性肾脏病患者蛋白质摄入控制在0.6~0.8g/kg/d，推荐以优质蛋白质为主；戒烟，控制体重，维持BMI在18.5~24kg/m²；避免感染、过度劳累、肾毒性药物（氨基糖苷类、非甾体类抗炎药等）。（2）血压控制：血压控制目标：尿蛋白<0.3g/24h者，血压控制<130/80mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h者，血压控制<125/75mmHg。（3）RAAS阻断剂：推荐对于尿蛋白≥0.3g/24h的IgAN患者，无论是否合并高血压，均起始RAAS阻断剂（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素II受体拮抗剂ARB）治疗，从小剂量起始，逐渐加量至目标剂量，用药后2周监测血清肌酐及血钾，若用药3个月内血清肌酐升高幅度<30%，可继续用药；若升高幅度>30%，需排查容量不足、肾动脉狭窄等因素，若无法纠正则停用。RAAS阻断剂可降低蛋白尿，延缓肾功能进展，是IgAN治疗的基础用药。（4）SGLT2抑制剂：大量临床研究（包括DAPA-CKD研究IgAN亚组、中国多中心临床研究）证实，对于eGFR≥30ml/min/1.73m²，尿蛋白≥0.5g/24h的IgAN患者，无论是否合并2型糖尿病，在RAAS阻断剂基础上加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，可进一步降低蛋白尿20%~30%，降低ESRD发生风险达30%左右，且不良反应发生率低。本指南推荐符合上述条件的患者，均加用SGLT2抑制剂治疗，常用剂量为达格列净10mg每日1次，恩格列净10mg每日1次，用药期间注意监测泌尿生殖道感染。5.2分层治疗5.2.1低危组治疗方案：给予生活方式干预，符合RAAS阻断剂指征者给予目标剂量RAAS阻断剂，无需免疫抑制治疗，每6~12个月随访监测肾功能、蛋白尿即可。5.2.2中危组RAAS阻断剂（联合SGLT2抑制剂，符合指征者）基础治疗3~6个月后，根据尿蛋白水平调整方案：①尿蛋白<0.5g/24h：继续原方案随访；②尿蛋白0.5~1.0g/24h：推荐加用布地奈德迟释制剂（Nefecon）16mg每日1次，晨起空腹服用，疗程9个月，之后逐渐减量停药。布地奈德迟释制剂为肠道靶向释放制剂，仅10%左右进入全身循环，相较于全身糖皮质激素，不良反应发生率显著降低，中国人群桥接研究证实其可降低蛋白尿30%以上，延缓肾功能进展。对于无法获得布地奈德迟释制剂者，可给予小剂量泼尼松（0.4~0.5mg/kg/d，最大剂量30mg/d），逐渐减量，总疗程6~12个月；③尿蛋白1.0~3.0g/24h：一线方案为布地奈德迟释16mg每日1次，或口服泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量40mg/d），用药8周后逐渐减量，每2周减5mg，减至10mg每日1次维持，总疗程6~12个月。对于激素不耐受或基础治疗3~6个月尿蛋白仍未达标者，加用吗替麦考酚酯（MMF）1.0~1.5g每日，分2次口服，eGFR<60ml/min者减量至0.5~1.0g每日，总疗程12~24个月。中国人群研究证实，MMF联合激素治疗可显著降低蛋白尿，保护肾功能，不良反应低于钙调磷酸酶抑制剂。5.2.3高危组治疗方案：RAAS阻断剂+SGLT2抑制剂基础治疗上，一线给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗：①糖皮质激素方案：泼尼松0.8~1.0mg/kg/d（最大剂量60mg/d），晨起顿服，用药8~12周后逐渐减量，每2~4周减5~10mg，减至10~15mg/d维持，总疗程12~24个月；对于不能耐受全身糖皮质激素不良反应的患者，可选用布地奈德迟释16mg每日1次替代。②免疫抑制剂方案：一线推荐联合MMF1.5~2.0g每日，分2次口服，eGFR<60ml/min者减量至1.0~1.5g每日，总疗程12~24个月；对于MMF不耐受或MMF治疗6个月尿蛋白仍未下降≥25%者，可换用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：他克莫司0.05~0.1mg/kg/d，分2次口服，血药谷浓度维持在5~10ng/ml；或环孢素A3~5mg/kg/d，分2次口服，血药谷浓度维持在100~150ng/ml。CNI存在肾毒性风险，不推荐长期使用，总疗程不超过12个月，用药期间密切监测肾功能及血药浓度。对于高危合并病理新月体占比10%~25%的患者，可在上述方案基础上，给予甲泼尼龙冲击治疗（250~500mg每日静脉滴注，连用3天），之后改为口服激素。5.2.4极高危组对于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，需评估病理活动性：若病理存在明显活动性病变（广泛内皮增生、新月体、大量炎症细胞浸润），仍可尝试给予中小剂量激素联合免疫抑制剂个体化治疗，密切监测肾功能变化，部分患者可延缓进展；若病理以慢性纤维化病变为主，无活动性炎症，按CKD一体化治疗，控制血压、血糖、血脂、高尿酸，纠正肾性贫血、矿物质骨代谢异常，适时启动肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。5.3特殊人群治疗5.3.1反复肉眼血尿发作型对于肉眼血尿发作明确与扁桃体感染相关，每年发作≥2次，持续2年以上，肾功能正常，尿蛋白<1g/24h的患者，可考虑行扁桃体切除术，术后可减少肉眼血尿发作，降低蛋白尿水平，长期随访可降低ESRD发生风险；对于已经存在肾功能不全、大量蛋白尿的患者，不推荐常规扁桃体切除。5.3.2新月体性IgAN（急进性肾炎）病理新月体占比>25%，伴肾功能进行性下降者，治疗方案：首先给予甲泼尼龙冲击治疗，500mg每日静脉滴注，连用3天，之后改为口服泼尼松（1mg/kg/d）联合MMF（1.5~2.0g/d）治疗，必要时可联合静脉注射丙种球蛋白（0.4g/kg/d，连用3~5天），需要透析的患者给予肾脏替代治疗过渡，部分患者肾功能可恢复，长期预后优于其他类型急进性肾炎。5.3.3儿童IgAN儿童IgAN占儿童原发性肾小球疾病的28%~35%，诊断及分层原则同成人。治疗：尿蛋白<0.5g/1.73m²者，给予RAAS阻断剂治疗，血压控制<130/80mmHg；尿蛋白持续>1g/1.73m²者，给予泼尼松治疗，剂量为60mg/m²/d，晨起顿服，4周后改为隔日顿服，逐渐减量，总疗程6~12个月；难治性病例加用MMF20~30mg/kg/d，不推荐长期使用CNI。5.3.4妊娠合并IgAN妊娠前评估：仅推荐满足以下条件的患者妊娠：eGFR≥60ml/min/1.73m²，尿蛋白<0.5g/24h，血压控制在正常范围，停用致畸免疫抑制剂（MMF、CNI、环磷酰胺等）至少6个月，泼尼松维持剂量<15mg/d。妊娠期间：禁用RAAS阻断剂及SGLT2抑制剂，血压控制目标<130/80mmHg，推荐选用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平控制血压；尿蛋白>1g/24h者每2周随访一次，密切监测肾功能、蛋白尿、胎儿情况，若出现难以控制的高血压、进行性肾功能下降，及时终止妊娠。产后6周复查肾功能、蛋白尿，恢复原治疗方案。5.3.5难治性IgAN对于经足量激素联合免疫抑制剂治疗6个月，尿蛋白仍持续>