中国成人脓毒症与感染性休克诊疗指南（2025版）

中国成人脓毒症与感染性休克诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学脓毒症是感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，本指南沿用国际Sepsis3.0核心定义框架，结合中国人群临床特征，明确：脓毒症诊断为感染引起序贯器官功能衰竭评分（SOFA）急性升高≥2分；感染性休克定义为脓毒症合并持续的循环、细胞代谢异常，即经充分容量复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且动脉血乳酸水平＞2mmol/L，并排除其他原因导致的低血压与乳酸升高。流行病学数据：2024年中国脓毒症联盟完成的全国31个省市126家三级医院、42家基层医疗机构多中心流调显示，我国18岁及以上成年人群脓毒症年发病率约为298/10万，其中18.2%的患者需要收入重症监护病房（ICU）治疗，整体院内病死率为28.6%，感染性休克院内病死率达41.3%；与10年前相比，发病率升高19.7%，病死率下降8.2%，但仍显著高于发达国家平均水平，早期识别与规范治疗仍是改善我国脓毒症预后的核心。二、识别与早期筛查（一）高危人群存在以下因素的人群为脓毒症高风险人群：①年龄≥65岁；②合并慢性基础疾病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、肝硬化、恶性肿瘤等；③存在免疫抑制状态，包括实体器官/造血干细胞移植术后、长期接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗、化疗、HIV感染、先天性免疫缺陷；④近30天内有住院史、侵入性操作史、手术或创伤史；⑤存在皮肤黏膜屏障破坏，如烧伤、压疮、穿刺导管留置；⑥脾切除术后。（二）筛查工具与推荐意见推荐意见1：对急诊、住院及基层医疗机构中所有疑似感染的高危人群，应常规开展脓毒症筛查，筛查异常者需在1小时内启动进一步临床评估（1A，强推荐，高质量证据）。推荐意见2：快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA，评分标准：收缩压≤100mmHg计1分，呼吸频率≥22次/分计1分，意识改变计1分）≥2分提示脓毒症风险显著升高，适合急诊、基层医疗机构用于快速筛查，对qSOFA＜2分但临床高度疑诊脓毒症者，仍需进一步检测血乳酸及SOFA评分（1B，强推荐，中等质量证据）。推荐意见3：对所有疑似脓毒症/感染性休克的患者，应立即检测动脉血乳酸水平，合并低血压或乳酸升高者提示预后不良，需立即启动干预（1A）。三、临床诊断（一）感染确认首先需明确感染存在，结合临床症状（发热、寒战、心动过速、呼吸急促、意识改变等）、影像学检查、生物标志物及病原学检查综合判断，强调不能因等待病原学结果延误治疗。生物标志物应用推荐：推荐意见4：降钙素原（PCT）是辅助诊断细菌感染性脓毒症的首选生物标志物，PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染风险升高，PCT＞2ng/ml高度提示脓毒症，PCT＞10ng/ml提示感染性休克风险升高；病毒感染、非感染性炎症反应及免疫抑制患者早期PCT可呈低水平，不能仅凭PCT阴性排除脓毒症（1A）。C反应蛋白（CRP）可辅助判断炎症反应程度，但特异性较低，不推荐单独用于脓毒症诊断（2B）。（二）器官功能障碍评估推荐意见5：对疑诊脓毒症的患者，推荐采用SOFA评分评估器官功能障碍，SOFA急性较基线升高≥2分即可诊断脓毒症；基层医疗机构无法完成完整SOFA评分者，可采用简化SOFA评分（sSOFA）评估，满足以下2项及以上即可诊断：收缩压＜100mmHg，呼吸频率≥22次/分，血肌酐≥133μmol/L，血小板＜100×10^9/L，氧合指数＜300mmHg（1B）。（三）鉴别诊断脓毒症需与非感染性病因导致的全身炎症反应综合征、器官功能障碍鉴别，包括急性胰腺炎、创伤/术后炎症反应、急性心肌梗死、肺栓塞、过敏性休克、低血容量性休克、肾上腺皮质功能减退、甲状腺危象等，需结合病史、体征、辅助检查逐一排查。四、早期集束化治疗早期规范的集束化治疗可降低脓毒症病死率15%以上，本指南推荐对确诊或高度疑诊脓毒症/感染性休克的患者启动1小时集束化治疗，具体内容如下：1.病原学标本采集推荐意见6：推荐在启动经验性抗生素治疗前，至少采集2套（需氧+厌氧）血培养标本，怀疑导管相关血流感染时，分别从中心导管和外周静脉各采集1套血培养，可提高病原体检出率；危及生命的低血压患者，不能因等待血采集延误抗生素使用（1B）。除血培养外，需根据可疑感染部位采集相应标本（痰、尿、脑脊液、胸腹水等）行病原学检查（1A）。推荐意见7：对常规病原学检查阴性、免疫抑制宿主、疑诊特殊病原体感染的患者，推荐采用宏基因组二代测序（mNGS）辅助病原学诊断，可缩短诊断时间2-3天，提高病原体检出率约40%（1B）。2.尽早启动经验性抗生素治疗推荐意见8：确诊脓毒症/感染性休克后，应在1小时内静脉给予足量广谱经验性抗生素治疗，覆盖所有可能的致病菌；多项研究显示，感染性休克每延迟1小时使用有效抗生素，病死率升高7.6%，延误治疗超过6小时可使病死率升高超过30%（1A）。经验性抗生素选择原则：①根据感染类型（社区获得性/医院获得性）、当地病原菌耐药流行病学、患者免疫状态、基础疾病选择方案；②医院获得性感染、近期接受抗生素治疗、存在耐药菌感染高危因素者，经验性治疗需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌等耐药病原体；③根据肝肾功能调整药物剂量，按药代动力学/药效学（PK/PD）原则给药，保证药物暴露量达标。3.容量复苏推荐意见9：确诊脓毒症诱导的低灌注或感染性休克后，应在3小时内完成至少30ml/kg体重的晶体液容量复苏（1A）；对于老年患者、合并慢性心功能不全的患者，需减慢复苏速度，动态评估容量反应性，避免容量过负荷（1B）。容量选择推荐：①晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）作为容量复苏的一线选择，优先选择平衡盐溶液，可减少高氯性酸中毒及AKI发生风险（1A）；②不推荐羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐作为复苏液体，可增加急性肾损伤及出血风险（1A）；③对于已输入大量晶体液仍无法维持血流动力学稳定的患者，可加用白蛋白辅助复苏，不推荐常规使用白蛋白（1B）。容量反应性评估：推荐采用动态指标评估容量反应性，包括脉压变异度、每搏量变异度、被动抬腿试验、容量负荷试验等，不推荐采用中心静脉压（CVP）静态指标单独指导容量复苏（1A）。完成初始复苏后，需每2-4小时重新评估组织灌注，调整液体方案。4.血管活性药物治疗推荐意见10：去甲肾上腺素为感染性休克升压治疗的一线用药，可降低心律失常风险，提高生存率（1A）。去甲肾上腺素初始剂量为0.05-0.1μg/(kg·min)，滴定剂量至MAP≥65mmHg；若使用最大剂量去甲肾上腺素仍无法维持血压，可加用血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素，联合用药可减少去甲肾上腺素用量，降低不良反应发生率（1B）。不推荐多巴胺作为常规升压用药，仅用于心动过缓、低心输出量风险的患者（1A）。推荐意见11：对于合并心功能不全、心输出量降低的患者，可加用多巴酚丁胺强心治疗；不推荐常规使用多巴酚丁胺提升心输出量改善组织灌注（1B）。对于常规治疗无效的难治性脓毒性休克，推荐使用体外膜肺氧合（ECMO）等机械循环辅助治疗，可改善30天生存率约20%（1B）。5.糖皮质激素治疗推荐意见12：对于需要大剂量血管活性药物维持血压的感染性休克患者，推荐使用小剂量糖皮质激素治疗，方案为氢化可的松200mg/d，持续静脉输注或分3-4次给药，疗程3-5天，血流动力学稳定后逐渐减量停用（1A）；不推荐使用大剂量糖皮质激素，不推荐常规对未达到感染性休克标准的脓毒症患者使用糖皮质激素（1A）。五、器官支持治疗（一）呼吸支持脓毒症是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最常见病因，约40%的脓毒症患者合并ARDS。推荐意见13：对于脓毒症合并轻中度低氧血症患者，优先选择经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），可降低气管插管率约18%（1B）；不推荐常规使用无创通气治疗中重度ARDS，可导致插管延迟，增加病死率（1A）。推荐意见14：对于需要有创机械通气的ARDS患者，推荐采用肺保护性通气策略，即潮气量设置为6ml/kg预测体重，维持平台压＜30cmH2O，避免容积伤（1A）；中度及重度ARDS患者推荐采用中等水平PEEP，根据氧合情况调整PEEP水平（1A）。推荐意见15：对于中度及重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmHg）患者，推荐尽早实施俯卧位通气，每日俯卧位时间不短于16小时，可显著降低病死率（1A）；对于PaO2/FiO2＜100mmHg的重度ARDS，可短期（＜48小时）使用神经肌肉阻滞剂，不推荐长期使用（1B）。（二）肾脏支持约50%的脓毒症患者合并急性肾损伤（AKI）。推荐意见16：不推荐使用低剂量多巴胺预防或治疗脓毒症相关AKI，无获益且增加心律失常风险（1A）。推荐意见17：当脓毒症合并AKI出现以下指征时，应及时启动肾脏替代治疗：严重高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）、容量过负荷合并器官功能障碍、尿毒症相关并发症（1A）；对于血流动力学不稳定的患者，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），血流动力学稳定者可选择间歇性血液透析，二者预后无显著差异（1B）。（三）凝血功能障碍管理约30%的脓毒症患者合并弥散性血管内凝血（DIC）。推荐意见18：无抗凝禁忌的脓毒症患者，推荐常规使用低分子肝素预防静脉血栓栓塞症（VTE），卧床患者需尽早下床活动（1A）。推荐意见19：脓毒症合并DIC伴出血倾向时，推荐针对性补充凝血物质：血小板计数＜50×10^9/L伴活动性出血或需要侵入性操作时，输注血小板；合并凝血功能异常伴活动性出血时，输注新鲜冰冻血浆或凝血因子复合物（1B）；不推荐常规使用全身抗凝治疗DIC，仅对高凝型DIC合并血栓事件者使用（2B）。（四）血糖控制推荐意见20：脓毒症患者推荐血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖在4.4-6.1mmol/L，可增加低血糖风险，升高病死率（1A）；采用持续静脉胰岛素输注控制高血糖，初始每1-2小时监测血糖，稳定后延长监测间隔。（五）胃肠道与营养支持推荐意见21：脓毒症患者推荐在入院24-48小时内启动肠内营养，优先选择肠内营养，不推荐早期完全肠外营养，可增加感染风险（1A）；初始给予15-25kcal/kg/d的能量，3-7天逐渐达到目标能量，不推荐早期给予足量营养（1B）。推荐意见22：对于合并应激性溃疡出血高危因素（机械通气＞48小时、凝血功能障碍、既往消化道溃疡/出血史、肝衰竭）的患者，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡出血；无高危因素者不推荐常规预防（1A）。六、感染源头控制与抗菌药物精细化管理（一）感染源头控制推荐意见23：所有脓毒症患者需在诊断后12小时内明确感染源头并采取控制措施，源头控制不及时可显著升高治疗失败率与病死率，延误源头控制可使病死率升高2倍以上（1A）。常见源头控制措施包括：腹腔脓肿穿刺引流、坏死感染组织清创、拔除感染的血管导管/体内植入物、梗阻性胆道/尿路减压引流等；对于感染性胰腺坏死等局限坏死性感染，推荐病情稳定后延期清创，可降低手术相关病死率（1B）。（二）抗菌药物精细化管理推荐意见24：经验性治疗48-72小时后，需根据病原学结果及临床治疗反应，及时降阶梯治疗，缩窄抗菌谱，减少不必要的广谱抗生素暴露，降低细菌耐药风险（1A）。推荐意见25：大多数脓毒症患者疗程为7-10天，可根据临床反应、PCT动态变化调整疗程；对于金黄色葡萄球菌败血症、侵袭性真菌感染、骨髓炎、感染性心内膜炎、免疫抑制宿主合并脓毒症，需适当延长疗程（1B）；临床反应良好、感染控制、PCT降至正常范围者可提前停药，不推荐无指征延长疗程（1A）。常见耐药菌治疗推荐：①MRSA感染：首选万古霉素或利奈唑胺，肾功能不全者优先选择利奈唑胺；②产ESBL革兰阴性菌感染：首选碳青霉烯类，病情较轻者可选择酶抑制剂复合制剂；③耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染：选择头孢他啶阿维巴坦、多粘菌素联合氨曲南，根据药敏结果联合用药；④鲍曼不动杆菌感染：根据药敏结果选择舒巴坦复合制剂、多粘菌素、替加环素联合治疗。七、特殊人群管理（一）老年脓毒症我国约60%的脓毒症患者为65岁以上老年人，老年患者临床表现不典型，可仅表现为意识改变、食欲下降、低热或不发热，漏诊率高达30%。推荐意见26：对老年疑似感染患者需常规筛查脓毒症，尽早启动治疗；老年患者多合并心肾功能减退，复苏需从小剂量开始，动态评估容量反应性，避免容量过负荷；抗菌药物需根据肌酐清除率调整剂量，优先选择肾毒性低的药物，加强器官支持（1A）。（二）免疫抑制宿主脓毒症免疫抑制宿主脓毒症病原菌谱更广，可合并细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌等多种病原体感染，常规病原学检出率仅为40%左右。推荐意见27：对免疫抑制宿主疑诊脓毒症，尽早采用mNGS辅助病原学诊断，经验性治疗需覆盖细菌、真菌、常见病毒，根据诊断结果及时调整为目标治疗（1A）。（三）妊娠合并脓毒症妊娠合并脓毒症以生殖道感染、泌尿系统感染多见，起病急，进展快，可危及母儿安全，我国妊娠相关脓毒症病死率约为7.8%。推荐意见28：妊娠合并脓毒症需尽早启动复苏与抗生素治疗，选择对胎儿安全的抗菌药物，尽快明确感染源头，必要时及时终止妊娠控制感染，围产期脓毒症需多学科协作管理（1B）。（四）终末期基础疾病合并脓毒症对于终末期恶性肿瘤、慢性器官功能衰竭患者合并脓毒症，需结合患者预期生存