中国慢性肾脏病诊疗指南（2025版）

中国慢性肾脏病诊疗指南（2025版）1范围本指南适用于全国各级各类医疗机构从事肾脏病诊疗、慢性病管理的医护人员，规范18岁及以上成人慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）的诊断、治疗与长期管理，儿童CKD诊疗参照专科指南执行。2术语与定义2.1CKD诊断定义肾脏结构或功能异常持续超过3个月，符合以下任一条件即可诊断：①估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；②白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g或24h尿白蛋白定量≥30mg；③尿沉渣异常、肾小管功能异常导致电解质或酸碱平衡紊乱；④肾脏病理学检查异常；⑤影像学检查提示肾脏结构或形态异常（如肾萎缩、多囊肾、先天发育异常）；⑥肾移植术后，无论肾功能与尿检查是否正常。2.2分期标准GFR分期：G1期eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，G2期60~89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，G3a期45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，G3b期30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，G4期15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，G5期＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。白蛋白尿分期：A1期ACR＜30mg/g，A2期30~299mg/g，A3期≥300mg/g。3流行病学根据2023年中国慢性病及营养监测最新数据，我国18岁及以上成人CKD患病率为8.2%，较2015年的10.8%有所下降，提示近年来慢性病防控初见成效，但疾病负担仍较重：总体人群CKD知晓率仅为10.1%，确诊患者治疗率为31.3%，达标控制率仅15.7%。我国CKD病因谱已发生显著变迁：目前糖尿病肾病占比最高，达27.0%，其次为原发性肾小球肾炎24.5%、高血压肾损害16.8%、痛风性肾病7.2%、梗阻性肾病4.6%、遗传性肾病（如常染色体显性多囊肾）3.1%，其他病因占16.8%。CKD是终末期肾病（ESRD）的唯一前驱病因，我国每年新增ESRD患者约70万例，总患病人数突破300万，同时CKD患者心血管事件发生风险是普通人群的10~20倍，全因死亡风险较普通人群升高2.3倍，已成为我国亟待规范防控的重大公共卫生问题。4筛查与风险分层4.1筛查对象推荐对所有CKD高危人群定期筛查，高危人群包括：①患有糖尿病、高血压、肥胖（BMI≥28kg/m²）、高脂血症、高尿酸血症/痛风；②患有自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜等）；③年龄≥65岁；④有CKD、遗传性肾病家族史；⑤既往有急性肾损伤（AKI）病史；⑥长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸类制剂、抗肿瘤靶向药物、造影剂频繁暴露等）；⑦确诊动脉粥样硬化性心血管疾病；⑧先天性肾脏发育异常。4.2筛查方案与频率高危人群每年筛查1次，低危人群每2~3年筛查1次。核心筛查项目包括：①血清肌酐检测，采用适合中国人群的CKD-EPI公式计算eGFR；②尿ACR检测，推荐晨尿标本，诊断价值优于随机尿蛋白定量；③尿常规检测，明确有无镜下血尿、白细胞尿；④肾脏超声检查，评估肾脏大小、结构、有无梗阻、占位。疑似继发性肾病可加做自身抗体、免疫球蛋白、血糖等相关检查。4.3风险分层基于eGFR分期、白蛋白尿分期，结合合并症情况，将CKD进展为ESRD及发生不良心血管事件的风险分为4层：①低危：G1/G2期+A1期，无糖尿病、心血管病等合并症；②中危：G1/G2期+A2期、G3a期+A1期，无合并症；③高危：G1/G2期+A3期、G3a期+A2期、G3b期+A1/A2期，无合并症；④极高危：G3a期+A3期、G3b期+A3期、G4/G5期任何白蛋白尿分期，以及任何分期合并糖尿病、心脑血管疾病、每年eGFR下降＞4ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的快速进展患者。存在合并症者在原分层基础上升一级，风险分层用于指导后续治疗强度与随访频率。5诊断与临床评估5.1诊断流程第一步，依据定义确诊CKD，排除一过性肾功能异常或蛋白尿（如发热、运动、感染导致的一过性白蛋白尿）；第二步，明确病因，鉴别原发性与继发性肾脏疾病；第三步，评估肾功能分期、蛋白尿水平、并发症与合并症；第四步，评估疾病进展风险，制定个体化治疗方案。5.2病因鉴别要点①糖尿病肾病：多发生于糖尿病病程10年以上患者，伴随糖尿病视网膜病变，以白蛋白尿起病，多数无明显镜下血尿；糖尿病病程＜5年出现肾病综合征、肉眼血尿或3个月内eGFR下降＞30%者，需警惕合并非糖尿病肾病，建议行肾穿刺活检明确诊断。②高血压肾损害：多有10年以上未控制高血压病史，先出现夜尿增多等肾小管损伤表现，后出现轻度白蛋白尿，蛋白尿多＜1g/24h，无明显镜下血尿。③原发性肾小球肾炎：多以无症状血尿、蛋白尿或水肿、高血压起病，需排除所有继发性病因后方可诊断。④梗阻性肾病：多有泌尿系结石、前列腺增生病史，影像学可见肾盂输尿管扩张，早期解除梗阻可完全或部分逆转肾功能。5.3肾穿刺活检指征符合以下情况者推荐行肾穿刺明确诊断：①病因不明的新发CKD；②不明原因的肾功能快速下降（3个月内eGFR下降＞30%）；③持续蛋白尿＞1g/24h，病因未明；④肾病综合征病因未明，需指导治疗；⑤疑似继发性或遗传性肾小球疾病，需明确分型；⑥评估肾移植术后肾功能异常原因。绝对禁忌证包括：未控制的严重高血压、活动性出血、出血性疾病、孤立肾、终末期固缩肾；相对禁忌证包括：肾脏活动性感染、严重肥胖、不能配合操作、终末期肾病预期获益极小者。5.4全面评估内容确诊后需完成全面评估，包括：①肾功能：eGFR、尿ACR/24h尿蛋白定量，评估进展速度（每年eGFR下降＞4ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹提示快速进展）；②心血管危险因素：24h动态血压监测、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、体重指数、腰围；③并发症：血红蛋白、电解质（血钾、血钙、血磷）、血清白蛋白、全段甲状旁腺激素（iPTH）、酸碱平衡；④合并症：评估有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病；⑤营养状态与心理状态：采用主观综合营养评估（SGA）量表评估营养状态，常规筛查焦虑抑郁状态。6治疗6.1一般治疗（生活方式干预）生活方式干预是所有CKD患者的基础治疗：①蛋白质饮食：GFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者推荐蛋白质摄入0.8~1.0g/kg/d；G3~G4期（eGFR15~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）者推荐0.6~0.8g/kg/d，优质蛋白（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比不低于50%；G5期未透析者推荐0.4~0.6g/kg/d，同时补充复方α-酮酸0.12g/kg/d，避免营养不良。②限钠：所有患者推荐每日盐摄入＜5g（折合钠＜2000mg），合并水肿、高血压者进一步控制在＜3g/d，避免腌制食品、加工肉类、复合调味品等高钠食物。③钾摄入：血钾正常者无需严格限钾，鼓励新鲜蔬菜水果摄入；高钾血症或eGFR＜30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者，推荐每日钾摄入＜2000mg，避免过量摄入橙子、香蕉、土豆、坚果等高钾食物，避免使用含钾的药物与保健品。④体重管理：推荐BMI维持在18.5~24.0kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，肥胖患者推荐每日热量摄入减少300~500kcal，逐步减轻体重。⑤运动与烟酒：推荐每周完成150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30min，每周5次，避免久坐；严格戒烟，限制酒精摄入，男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g。6.2病因特异性治疗不同病因的核心治疗目标不同：①糖尿病肾病：血糖控制目标，一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；年龄≥65岁、合并严重心血管病、低血糖风险高者放宽至7.5%~8.0%。无论血糖是否达标，只要无禁忌证、eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，均推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），合并肥胖者可联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），二者均有明确的肾脏与心血管获益；血糖不达标者可联合二甲双胍、胰岛素等其他降糖药物。②高血压肾损害：核心目标是严格控制血压达标，以RAS阻断剂（ACEI/ARB）为一线用药，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂等，优先选择长效降压药物，保证24h血压平稳达标。③原发性IgA肾病：尿蛋白＞0.5g/24h者起始RAS阻断剂控制血压＜130/80mmHg，治疗3~6个月后尿蛋白仍＞1g/24h者，推荐加用糖皮质激素治疗，新月体性IgA肾病联合免疫抑制剂治疗。④特发性膜性肾病：低危组（尿蛋白＜4g/24h、肾功能正常）仅用RAS阻断剂保守治疗；中高危组推荐利妥昔单抗作为一线免疫抑制治疗，不耐受或无效者可选择糖皮质激素联合环磷酰胺，或钙调磷酸酶抑制剂治疗。⑤狼疮性肾炎：诱导缓解期采用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，维持缓解期采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，难治性病例可加用贝利尤单抗、利妥昔单抗等生物制剂。⑥ANCA相关性血管炎肾损害：诱导缓解期推荐糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺，维持缓解期采用小剂量激素联合硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯。⑦痛风性肾病：长期控制血尿酸达标，一般患者目标血尿酸＜360μmol/L，有痛风石者＜300μmol/L，优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂，使用别嘌醇前推荐行HLA-B*5801基因检测，避免严重过敏反应。6.3延缓CKD进展的基础治疗无论何种病因的CKD，只要ACR≥30mg/g，无禁忌证均推荐起始以下治疗：①RAS阻断剂：ACEI或ARB，从小剂量起始，逐渐加至最大耐受剂量，用药后2周监测血清肌酐与血钾，肌酐升高幅度＜30%可继续用药，升高幅度＞30%需停药查找病因，双侧肾动脉狭窄、妊娠、无法耐受的持续性高钾血症为禁忌证。②SGLT2i：无论是否合并糖尿病，只要eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，无禁忌证均推荐使用，可降低CKD进展为ESRD的风险30%~40%，降低心血管死亡风险20%，常见不良反应为泌尿生殖系统感染，罕见酮症酸中毒，eGFR15~30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹使用需密切监测肾功能。③新型盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）：RAS阻断剂基础上仍有持续蛋白尿的CKD患者，合并糖尿病者优先推荐，eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、血钾＜5.0mmol/L即可使用，可降低CKD进展与心血管事件风险，高钾血症发生率显著低于传统螺内酯。6.4并发症治疗6.4.1CKD矿物质与骨异常（CKD-MBD）：从G3期开始常规监测血钙、血磷、iPTH，G1~G3期每年1次，G4~G5期每3个月1次。控制目标：血清钙维持在正常参考范围（2.10~2.54mmol/L），血清磷1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常参考值上限的2~9倍。治疗：高磷血症首先限磷饮食，每日磷摄入＜800~1000mg，饮食控制不达标者给予磷结合剂，高钙血症或血管钙化风险高者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；继发性甲状旁腺功能亢进症药物治疗首选拟钙制剂（西那卡塞），药物治疗无效的重度甲状旁腺功能亢进症可行甲状旁腺切除术。6.4.2肾性贫血：G3期开始每3个月监测血红蛋白，G5期每月监测1次，诊断标准：男性Hb＜130g/L，非妊娠女性Hb＜120g/L，排除失血、溶血、造血原料缺乏等其他病因。治疗目标：Hb维持在110~130g/L，不建议超过130g/L。治疗：首先纠正铁缺乏，转铁蛋白饱和度＜20%、血清铁蛋白＜100μg/L（透析患者＜200μg/L）为绝对铁缺乏，推荐静脉补充铁剂，口服铁剂仅用于非透析患者不能耐受静脉给药者；HIF-PHI（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）为首选促贫血治疗，口服给药，对炎症状态贫血疗效优于传统促红细胞生成刺激剂（ESA），不增加血压升高风险。6.4.3高钾血症：急性高钾血症（血钾＞5.5mmol/L伴心电图改变）需立即处理：首先予10%葡萄糖酸钙静脉推注保护心肌，随后予胰岛素+葡萄糖静脉滴注、β2受体激动剂雾化吸入促进钾向细胞内转移，有残余肾功能者予利尿剂排钾，慢性高钾血症可给予口服钾结合剂（环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙）维持血钾正常，不推荐因轻度高钾血症直接停用RAS阻断剂等肾脏保护药物，可在降钾治疗基础上继续保留用药。6.4.4肾性高血压：血压控制目标：ACR＜30mg/g者＜140/90mmHg，ACR≥30mg/g者＜130/80mmHg；年龄≥80岁者可放宽至＜140/90mmHg。难治性高血压（三联足量降压药仍不达标）需排除容量负荷过重、盐摄入过多、原发性醛固酮增多症等因素，加用小剂量螺内酯或α受体阻滞剂治疗。6.4.5心血管疾病：所有CKD患者均需评估心血管风险，血脂控制目标：极高危患者LDL-C＜1.4mmol/L，高危患者＜1.8mmol/L，首选他汀类药物治疗，不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂；心力衰竭患者首先控制容量负荷，充分利尿，药物治疗无效者及时行透析超滤治疗。6.5肾脏替代治疗替代治疗指征：G5期患者出现尿毒症症状（如难治性水钠潴留、心力衰竭、严重高钾血症、代谢性酸中毒、恶心呕吐、皮肤瘙痒、营养不良等），无论尿量多少均应启动替代治疗；推荐启动时机：非糖尿病CKD患者eGFR＜10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，糖尿病肾病患者eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，出现尿毒症症状即可启动。替代方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种，优先推荐根据患者意愿、身体条件、残存肾功能、合并症情况选择：①腹膜透析：对残余肾功能保护更好，适合居家治疗，血流动力学更稳定，适合老年、心血管功能不稳定、糖尿病肾病患者；②血液透析：适合病情复杂、腹腔粘连、不能居家自我管理的患者；③肾移植：是ESR