中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2025版）

中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学（一）定义慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是由于长期有害颗粒/气体暴露导致气道、肺泡结构异常，引发的以持续性气流受限为核心特征，伴随进行性加重的呼吸道症状、急性加重发作及多系统合并症的慢性气道炎症性疾病，其气流受限呈进行性发展，可防可治，但疾病损伤不可逆，急性加重与合并症是影响患者远期生存率与生活质量的核心因素。本指南所指慢阻肺含慢性支气管炎型、肺气肿型及混合表型，需与支气管哮喘、限制性通气障碍等疾病鉴别。（二）流行病学基于2024年中国成人肺部健康研究（CPH）最新全国随访数据，我国20岁及以上人群慢阻肺患病率为10.9%，40岁及以上人群患病率升至28.6%，60岁以上人群患病率超过36.3%，全国总患病人数约1.1亿，是我国发病率最高的慢性呼吸系统疾病。2022年全国死因监测数据显示，慢阻肺位列我国居民第三大死亡病因，每年因慢阻肺直接死亡人数超过103万，占全球慢阻肺死亡总人数的31.4%。疾病负担方面，我国慢阻肺患者人均年直接医疗支出约1.2万元，年总疾病负担超过1700亿元，是我国公共卫生领域重点防控的慢性疾病。我国慢阻肺漏诊误诊率超过70%，其中无症状早期慢阻肺漏诊率高达97%，疾病防控形势严峻。（三）危险因素1.可控危险因素：①吸烟：是我国慢阻肺发病的首要危险因素，我国现有吸烟人群超过3亿，暴露于二手烟的人群超过7.4亿，吸烟者慢阻肺患病率是不吸烟者的2.8倍，吸烟量越大、吸烟年限越长，发病风险越高，戒烟可显著降低发病风险、延缓疾病进展；②室内空气污染：我国农村地区仍有超过2.3亿居民长期使用生物燃料（木材、秸秆、煤炭）做饭取暖，不吸烟农村女性慢阻肺患病率达12.1%，约30%的女性慢阻肺发病与生物燃料暴露相关；③室外空气污染：PM2.5浓度每升高10μg/m³，人群FEV1年下降率增加1.2%，慢阻肺发病风险升高6%，长期暴露于PM2.5浓度>35μg/m³环境的人群，慢阻肺发病风险升高32%；④职业暴露：约15%的慢阻肺发病与职业粉尘、化学物质暴露相关，煤矿、化工、建材等行业从业者发病风险是普通人群的2.1倍；⑤其他：儿童期反复下呼吸道感染、气道高反应性均可增加成年后慢阻肺发病风险。2.不可控危险因素：①年龄：年龄越大，肺功能自然衰退越明显，40岁以上人群慢阻肺发病风险是40岁以下人群的3.1倍；②遗传因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是我国唯一明确的慢阻肺遗传易感因素，约0.03%的慢阻肺发病与该基因突变相关；③肺发育异常：出生体重<2500g的人群，成年后慢阻肺发病风险是正常出生体重人群的1.6倍；④性别：男性患病率高于女性，与男性吸烟率高、职业暴露比例高相关。二、诊断与病情评估（一）高危人群筛查对存在以下任一危险因素的人群，建议每年进行1次慢阻肺筛查：①年龄≥40岁；②吸烟（含既往吸烟）；③长期生物燃料、职业粉尘/化学物质暴露；④有慢阻肺家族史；⑤儿童期反复下呼吸道感染史；⑥存在长期咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难症状。筛查流程首选《慢阻肺筛查问卷（SCOQ）》，评分≥10分者列为高危人群，进一步行肺功能检查明确诊断。（二）诊断标准吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7是慢阻肺的确诊金标准。需注意：对年龄<40岁的年轻人群，需结合FEV1占预计值百分比、危险因素暴露史综合判断，避免因年龄相关的肺功能自然下降导致过度诊断；对存在气流受限，但FEV1/FVC≥0.7，且FEV1年下降率>60ml/年的高危人群，列为慢阻肺早期高危对象，需每年随访肺功能。胸部CT不作为常规诊断项目，但可用于排外肺癌、肺结核、间质性肺疾病等其他疾病，同时可评估肺气肿范围、气道壁增厚程度，指导后续治疗方案选择。（三）病情评估慢阻肺需从四个维度进行综合评估，用于指导治疗分层：1.症状评估：推荐采用慢阻肺评估测试（CAT）评分，CAT<10分为少症状，CAT≥10分为多症状；也可采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC），mMRC≥2分为多症状。2.肺功能分级：基于吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1≥80%预计值；GOLD2级（中度）：50%≤FEV1<80%预计值；GOLD3级（重度）：30%≤FEV1<50%预计值；GOLD4级（极重度）：FEV1<30%预计值。3.急性加重风险评估：过去1年发生≥2次中度急性加重，或≥1次需要住院的重度急性加重，定义为高风险；仅发生≤1次中度急性加重且无需住院，定义为低风险。4.综合分组：基于上述评估将慢阻肺分为3组：A组（少症状、低风险）、B组（多症状、低风险）、E组（多症状、高风险），取消原GOLDC组分类，原C组并入E组管理。5.合并症评估：慢阻肺患者合并症发生率超过60%，最常见的合并症包括：心血管疾病（患病率35%）、骨质疏松（重度慢阻肺患病率超过50%）、焦虑抑郁（患病率20%）、肺癌（吸烟慢阻肺患者肺癌患病率是不吸烟人群的10倍，约15%慢阻肺患者死于肺癌）、糖尿病（患病率15%）、胃食管反流（患病率12%）。合并症显著增加慢阻肺患者死亡风险，需常规筛查并同步管理。三、稳定期慢阻肺的管理（一）管理目标稳定期慢阻肺管理核心目标为：①短期目标：减轻临床症状，改善运动耐量，提高生活质量；②长期目标：预防急性加重，延缓肺功能下降速率，降低死亡率，减少疾病负担。（二）药物治疗药物治疗需基于综合分组选择初始方案，根据后续随访疗效动态调整：1.初始治疗方案①A组（少症状低风险）：首选按需使用短效支气管扩张剂（SABA或SAMA），按需使用症状控制不佳者，改为规律使用1种长效支气管扩张剂（LABA或LAMA），优先推荐LAMA。②B组（多症状低风险）：初始一线治疗为规律使用LAMA；LAMA单药控制不佳者，联合LAMA+LABA治疗。③E组（多症状高风险）：初始一线治疗为LAMA+LABA联合治疗；若患者外周血嗜酸粒细胞（EOS）≥300个/μl，或EOS为100~299个/μl且过去1年≥1次急性加重史，初始直接采用LAMA+LABA+吸入糖皮质激素（ICS）三联治疗；对EOS<100个/μl的高风险患者，不推荐常规使用ICS，避免增加肺炎发生风险。2.吸入装置选择：不同吸入装置的适用人群不同：①压力定量气雾剂（pMDI）：要求患者手口协调能力好，适合年轻、能够掌握操作要领的患者；②干粉吸入剂（DPI）：要求患者吸气流速≥30L/min，适合肺功能较好、能够配合深吸气的患者；③软雾吸入剂（SMI）：仅要求吸气流速≥15L/min，药物肺内沉积率高，操作难度低，适合老年、肺功能差、手口协调能力不佳的患者，是我国老年慢阻肺患者优先推荐的吸入装置类型。所有患者初始用药时需进行操作培训，随访时需核查吸入方法，约40%的患者存在操作错误，需及时纠正，否则会显著降低疗效。3.治疗调整策略①升阶治疗：若规范用药后仍存在症状加重、急性加重发作，根据评估升级治疗：单药LAMA控制不佳加用LABA，LAMA+LABA控制不佳且符合ICS使用指征加用ICS，升级后观察6~8周评估疗效。②降阶治疗：本指南首次明确稳定期降阶治疗指征：采用LAMA+LABA+ICS三联治疗后病情稳定1年以上，无急性加重发作，且外周血EOS<100个/μl，可停用ICS，保留LAMA+LABA维持治疗，减少长期ICS使用带来的肺炎、骨质疏松等不良反应风险。4.其他辅助用药：对存在反复咳痰、痰液粘稠不易咳出的患者，推荐长期使用N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等祛痰抗氧化药物，可降低急性加重风险15%~20%。（三）非药物治疗1.戒烟：戒烟是唯一被证实可显著延缓慢阻肺肺功能下降的干预措施，吸烟者戒烟后，FEV1年下降率从平均60ml降至约30ml，接近不吸烟人群水平。所有吸烟的慢阻肺患者均需进行规范戒烟干预，采用“5A法”（询问吸烟史、评估戒烟意愿、提出戒烟建议、提供戒烟帮助、安排随访），配合尼古丁替代疗法、伐尼克兰等戒烟药物，提高戒烟成功率。2.肺康复：推荐所有存在症状的慢阻肺患者均进行规律肺康复，证据等级为A级。肺康复方案为：每周至少3次，每次30~60分钟，持续至少8周，内容包括上下肢耐力训练、呼吸肌训练、缩唇呼吸等，可改善患者运动耐量15%~30%，降低CAT评分平均3分，减少急性加重住院率20%，显著改善生活质量。3.长期家庭氧疗（LTOT）：LTOT指征为：静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg，或PaO2为56~60mmHg且合并肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症（红细胞比容>55%）。LTOD要求每日吸氧时间≥15小时，氧流量1~2L/min，可提高静息低氧血症患者的5年生存率14%左右。4.家庭无创正压通气（NIV）：对稳定期合并慢性高碳酸血症（PaCO2≥45mmHg）、合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，推荐长期家庭NIV治疗，可降低死亡率12%，减少急性加重住院率。5.营养干预：约30%~40%的慢阻肺患者存在营养不良，体重指数（BMI）<20kg/m²的患者死亡率显著升高，推荐慢阻肺患者BMI维持在20~25kg/m²，对消瘦患者给予充足的热量与蛋白质补充。6.外科与介入治疗：对GOLD3~4级、以上叶为主的局限性肺气肿、药物治疗效果不佳的患者，可选择外科肺减容术（LVRS）或经支气管镜肺减容术（BLVR），BLVR适合高龄、不能耐受外科手术的患者，可改善症状、提高生存率；肺移植是终末期慢阻肺的唯一有效治疗手段，对预期生存期不足2年的GOLD4级患者，符合适应证者可行肺移植，术后5年生存率约55%~60%。（四）疾病预防推荐所有慢阻肺患者每年接种1次流感疫苗，可降低急性加重风险20%，降低全因死亡率30%；推荐65岁以下患者每5年接种1次23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），65岁以上患者优先接种1剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），间隔1年后再接种1剂PPSV23，可降低社区获得性肺炎发生率25%；推荐所有慢阻肺患者按国家程序接种新冠病毒疫苗，降低新冠感染后重症风险。四、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的管理（一）定义与诱因AECOPD定义为：慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异范围，需要调整药物治疗。最常见的诱因为病毒或细菌感染，占70%~80%，其他诱因包括空气污染、停用慢阻肺药物、过敏原暴露、合并心功能不全等。（二）诊断与严重程度分层AECOPD诊断基于病史与症状，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽频次增加、咳痰量增多、咳脓痰，可伴随发热、乏力、意识改变等。严重程度分为3层：轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗，可在门诊处理；中度：需要加用抗生素与口服激素，部分需要住院；重度：需要住院或入住ICU，合并呼吸衰竭。所有怀疑重度AECOPD的患者需常规行动脉血气分析、胸部X线/CT检查，排外气胸、胸腔积液、肺炎、心力衰竭等疾病，常规检查血常规、C反应蛋白、降钙素原（PCT），指导抗生素使用。（三）治疗1.门诊与住院一般治疗：氧疗是AECOPD的基础治疗，氧疗目标为血氧饱和度88%~92%，避免高氧血症，高氧会升高二氧化碳分压，加重呼吸性酸中毒；支气管扩张剂首选雾化吸入SABA联合SAMA，严重呼吸困难者可持续雾化给药；激素推荐短疗程方案：口服泼尼松30~40mg/d，或静脉甲泼尼龙40mg/d，疗程均为5天，短疗程激素与长疗程疗效相当，不良反应发生率降低30%。2.抗生素治疗：抗生素使用指征为：同时出现呼吸困难加重、痰量增多、咳脓痰3项症状，或出现2项症状其中包含咳脓痰，或需要机械通气治疗。抗生素选择：无铜绿假单胞菌感染危险因素（危险因素：近1年住院史、近3个月使用抗生素、FEV1<30%预计值、既往分离出铜绿假单胞菌）者，选用阿莫西林克拉维酸钾、第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类；有铜绿假单胞菌感染危险因素者，选用第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦）、哌拉西林他唑巴坦，或联合氨基糖苷类/喹诺酮类，疗程一般为5~7天，PCT降至正常即可停药，避免过度使用抗生素。3.机械通气治疗：无创通气（NIV）是AECOPD合并呼吸衰竭的首选通气方式，指征为：呼吸性酸中毒（pH<7.35）伴PaCO2升高，或严重呼吸肌疲劳，NIV可降低气管插管率40%，降低住院死亡率15%；有创通气指征为：NIV治疗失败、意识障碍、呼吸心跳骤停、严重低血压、严重心律失常，需及时建立人工气道行有创通气。4.其他治疗：卧床患者需常规给予低分子肝素预防深静脉血栓形成，纠正水电解质紊乱，适当补液，积极处理合并症。（四）出院后管理AECOPD患者出院后24~72小时需进行首次随访，4~6周复查肺功能，重新评估稳定期病情，调整治疗方案，督促戒烟、完成疫苗接种，指导患者自我识别急性加重早期症状，及时干预。五、特殊人群管理1.早期无症状慢阻肺：指FEV1/FVC<0.7、FEV1≥80%预计值、无明显呼吸道症状的慢阻肺，占我国所有慢阻肺病例的50%以上。核心干预措施为戒烟、控制危险因素、规律肺康复；若存在慢性咳嗽咳痰症状，或FEV1年下降率>60ml/年，推荐规律使用LAMA治疗，可延缓肺功能下降，降低进展为重度慢阻肺的风险。2.老年慢阻肺