中国脑出血诊疗指南（2025版）

中国脑出血诊疗指南（2025版）1定义与流行病学自发性脑出血（spontaneousintracerebralhemorrhage,ICH）指非外伤因素导致的脑实质内出血，不包括原发性蛛网膜下腔出血，是我国脑卒中第二常见类型，病死率、致残率显著高于缺血性卒中。根据2024年《中国卒中中心报告》数据，我国ICH占所有新发脑卒中的19.3%~28.1%，高于欧美国家的10%~15%；年发病率为（61.2~79.5）/10万人口，30天全因死亡率为31.5%~41.2%，1年死亡率达45.7%~58.3%，约70%存活患者遗留不同程度的运动、认知、语言功能残疾，给家庭和社会造成沉重负担。2病因与分类目前推荐按病因将ICH分为4类：（1）高血压性脑出血：最常见，占所有自发性ICH的52%~63%，长期高血压导致脑内小穿支动脉玻璃样变、纤维素样坏死，形成微动脉瘤后破裂出血，好发部位为基底节区、丘脑、脑桥，约70%高血压性ICH发生于基底节区。（2）脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）相关脑出血：占11%~16%，好发于70岁以上老年人群，病理特征为β淀粉样蛋白沉积于脑皮质和软脑膜小血管壁，导致血管脆性增加破裂出血，典型表现为反复多发脑叶出血，复发率可达每年10%以上，显著高于高血压性脑出血。（3）继发性脑出血：占15%~20%，常见病因包括脑动静脉畸形（占青少年ICH病因的21%，是青少年ICH首位病因）、颅内动脉瘤破裂破入脑实质、烟雾病、脑肿瘤卒中、抗凝/溶栓药物相关性脑出血、凝血功能障碍（血液系统疾病、肝功能不全）、颅内感染等。近年来随着房颤抗凝治疗普及率升高，抗凝药物相关性ICH占比已从2010年的4%升高至2024年的9.2%，成为不可忽视的病因类型。（4）原因不明性ICH：占所有ICH的8%~12%，经全面影像学和实验室检查仍无法明确病因。3院前处理与急诊诊断评估3.1院前处理院前管理核心目标是尽早转运至具备ICH诊疗能力的高级卒中中心，维持生命体征稳定。推荐现场即刻评估气道、呼吸、循环功能，对血氧饱和度<94%的患者给予吸氧；对于GCS<9分、呼吸衰竭的患者尽早建立人工气道；避免过度静脉补液，维持循环容量稳定。血压管理方面，院前仅推荐对收缩压>220mmHg的患者给予静脉降压治疗，避免对收缩压<220mmHg的患者盲目降压，以免减少脑灌注加重脑损伤。所有疑似ICH的患者应尽快完成头颅CT检查，院前延误时间每延长1分钟，患者良好预后概率降低0.6%，因此需优先转运至可在45分钟内完成头颅CT检查的医疗机构。3.2影像学与病情评估推荐急诊遵循“时间优先”原则，患者到达后15分钟内启动多学科评估，45分钟内完成首次头颅CT检查明确诊断：（1）头颅平扫CT：是ICH急性期诊断首选，可快速准确识别出血部位、出血量、是否破入脑室、有无脑积水，识别血肿扩大的影像学征象。出血量计算推荐采用多田公式：V=π/6×最大层面长×最大层面宽×层面厚度×层数，计算结果与实际血肿体积偏差<10%，简便可靠。（2）CT血管造影（CTA）：推荐对以下人群常规行CTA检查：年龄<50岁的非高血压性ICH、脑叶出血、出血靠近脑表面或颅底、怀疑存在血管病变者。CTA的“斑点征”对血肿扩大的预测灵敏度为61%，特异度为88%，阴性预测值达95%，可用于识别血肿扩大高风险人群。（3）MRI与磁敏感成像：对于病情稳定、需要明确病因的ICH患者，推荐行MRI检查，梯度回波T2*序列或磁敏感加权成像（SWI）可发现脑内微出血、皮质表面含铁血黄素沉积，对CAA的诊断灵敏度达90%以上，优于CT。（4）数字减影血管造影（DSA）：是颅内血管病变诊断的金标准，推荐对于不明原因的非高血压性ICH、怀疑血管畸形、动脉瘤、烟雾病的患者常规行DSA检查，明确病因。病情评估推荐：格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损，ICH评分用于预测死亡风险，ICH评分总分0~6分，0分患者3个月死亡率约13%，1分约17%，2分约32%，3分约66%，4分约79%，5分及以上死亡率接近100%，临床应用简便可靠。4急性期治疗4.1一般内科治疗4.1.1生命体征管理体温管理：ICH患者发热发生率约30%，发热与预后不良独立相关，推荐维持核心体温在36.5℃~37.5℃，对于体温>38℃的患者需明确病因，感染性发热及时给予抗感染治疗，联合物理降温或药物降温；不推荐常规使用亚低温治疗，仅用于常规治疗无效的难治性颅内压升高。血糖管理：ICH急性期应激性高血糖发生率达40%~50%，低血糖也会加重脑损伤，推荐急性期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免血糖<3.9mmol/L或>16.7mmol/L，不推荐严格控制血糖在4.4~6.1mmol/L，荟萃分析显示该目标会增加低血糖发生风险，升高死亡率约18%。颅内压管理：对于颅内压升高（>20mmHg）的患者，推荐抬高床头30°，保持颈部中立位，保证颈静脉回流通畅；渗透压降颅压首选甘露醇，剂量为0.25~0.5g/kg每4~6小时静脉滴注，疗程3~5天；对于肾功能不全患者，推荐改用甘油果糖或3%高渗氯化钠溶液，维持血浆渗透压在300~320mosm/L，避免渗透压过高导致肾损伤。过度通气仅用于脑疝的紧急抢救，不推荐常规用于颅高压降颅压治疗，以免导致脑缺血加重。4.1.2血压管理血压管理是ICH急性期内科治疗的核心，基于近年INTERACT2、ATACH2及中国大样本研究结果，推荐意见更新为：（1）对于收缩压在150~220mmHg、无降压禁忌症的急性期ICH患者，推荐尽早将收缩压降至130~140mmHg，该方案安全，并可显著改善患者3个月和6个月的功能预后，为I级推荐，A类证据。（2）对于收缩压>220mmHg的患者，推荐在发病15分钟内启动静脉降压治疗，目标收缩压为140~160mmHg，为IIa级推荐，B类证据。（3）降压速度要求：发病第一个24小时内收缩压降幅不超过15%~20%，避免血压快速波动，降压药物推荐选择短效、可控性好的静脉制剂，优先选择乌拉地尔、尼卡地平，不推荐使用硝普钠，硝普钠可升高颅内压，增加脑缺氧风险。急性期过后可逐步过渡到口服降压药物，长期维持血压达标。4.1.3止血与凝血功能异常纠正（1）自发性凝血功能正常的ICH：推荐发病4小时以内、影像学提示血肿扩大高风险（存在斑点征、基线血肿体积>20ml）的患者，给予氨甲环酸治疗，方案为1g氨甲环酸10分钟内静脉推注，后续1g持续静脉滴注8小时，可减少血肿扩大发生率约15%，不增加血栓栓塞事件风险，改善功能预后，为IIa级推荐，B类证据。（2）华法林相关性ICH：推荐立即给予维生素K（10mg静脉缓慢推注）联合凝血酶原复合物，快速纠正凝血功能，目标INR<1.4，该方案逆转INR速度显著快于新鲜冰冻血浆，降低死亡率约20%，为I级推荐，A类证据。（3）新型口服抗凝剂（NOAC）相关性ICH：达比加群相关脑出血推荐给予依达赛珠单抗5g静脉输注逆转凝血，利伐沙班、阿哌沙班相关脑出血推荐给予andexanetalfa逆转，无特异性逆转剂者推荐给予凝血酶原复合物，为I级推荐，A类证据。（4）抗血小板药物相关性ICH：不推荐常规输注血小板治疗，PATCH研究证实常规输注血小板会增加3个月死亡率和不良预后风险，仅对于需要紧急外科手术、严重血小板减少（<50×10^9/L）的患者，推荐输注血小板。4.2外科治疗外科治疗的目标是清除血肿、降低颅内压、缓解脑干压迫、挽救生命、降低残障率，基于近年MISTIEIII、中国CLASSIC研究等高质量证据，不同手术方式的推荐如下：4.2.1幕上自发性脑出血（1）对于幕上出血量30~80ml、GCS评分9~15分、发病24小时内的基底节区ICH，推荐优先选择微创穿刺引流术联合尿激酶血肿溶解治疗，该方案比传统开颅血肿清除术可显著降低3个月死亡率（16.8%vs26.1%），提高良好功能预后比例（47.2%vs34.6%），为I级推荐，A类证据。（2）对于出血量>80ml、GCS<9分、出现脑疝征象（瞳孔不等大、意识进行性下降）的患者，推荐行标准大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术，可快速降低颅内压，挽救生命，为I级推荐，B类证据。（3）神经内镜下血肿清除术具有创伤小、血肿清除彻底的优势，适合幕上各部位脑出血，目前为IIa级推荐，B类证据，可根据医疗中心技术条件选择。不推荐常规行超早期（发病<6小时）手术，超早期手术再出血风险升高约25%，除非发生脑疝需要紧急减压。4.2.2特殊部位脑出血（1）小脑出血：出血量>10ml或血肿直径>3cm、压迫脑干、合并脑积水的患者，推荐急诊手术清除血肿，保守治疗死亡率可达70%以上，及时手术可显著降低死亡率，为I级推荐，C类证据。（2）丘脑出血：出血量>10ml、破入脑室、病情进行性加重的患者，推荐行微创穿刺引流术联合脑室外引流，为IIa级推荐，C类证据。（3）脑室出血：脑室内铸型出血合并脑积水的患者，推荐行脑室外引流联合尿激酶纤溶引流，可改善长期预后，对于重度脑室铸型，可选择神经内镜下脑室血肿清除术。4.2.3手术禁忌症：对于出血量<30ml、病情稳定、GCS>13分、无明显颅内压升高的患者，推荐内科保守治疗，不推荐手术；对于发病后即刻出现双侧瞳孔散大、深昏迷、生命体征无法维持的患者，不推荐手术治疗。5并发症管理5.1血肿扩大：血肿扩大指发病24小时内血肿体积较基线增加>33%或绝对体积增加>12.5ml，发生率为20%~33%，是ICH早期预后不良的独立预测因素，血肿扩大患者死亡率较未扩大者升高3倍。高风险人群包括发病<6小时、基线血肿体积>20ml、CTA阳性斑点征、CT平扫可见混杂征/黑洞征。预防处理推荐：发病4小时内给予氨甲环酸，急性期严格控制血压平稳，避免血压波动，对于已经发生的进行性血肿扩大、出现脑疝征象者，急诊手术清除血肿。5.2癫痫发作：ICH后早期癫痫发作（发病2周内）发生率为4%~18%，迟发性癫痫（发病>2周）发生率约10%~15%。不推荐预防性使用抗癫痫药物，预防性用药不能降低癫痫发生率，反而增加药物不良反应；对于已经出现临床发作或脑电图证实的癫痫发作，给予规范抗癫痫治疗；迟发性癫痫推荐按继发性癫痫长期规范服药。5.3肺部感染：是ICH早期死亡最常见并发症，发生率为15%~35%，危险因素包括GCS<9分、吞咽障碍、误吸、高龄。推荐：对于吞咽障碍患者，发病72小时内置入鼻胃管进食，避免误吸；对于GCS<9分、气道分泌物多、排痰障碍的患者，尽早建立人工气道；肺部感染治疗推荐根据痰培养和药敏结果选择抗生素，避免经验性长期使用广谱抗生素，降低耐药风险。5.4深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：瘫痪型ICH患者DVT发生率可达15%~25%，肺栓塞占ICH死亡原因的10%左右。推荐：对于卧床的ICH患者，出血稳定后（发病2~4天）尽早启动间歇气压治疗预防DVT，为I级推荐，A类证据；对于高血栓风险患者，出血停止后7~10天可给予低分子肝素皮下注射预防DVT，为IIa级推荐，B类证据；已经发生DVT/肺栓塞的患者，无抗凝禁忌者启动规范抗凝治疗，抗凝禁忌者可置入下腔静脉滤器。5.5应激性溃疡出血：发生率约10%~20%，推荐对于高危患者（GCS<10分、高龄、既往消化性溃疡病史）发病后给予质子泵抑制剂（PPI）预防，4~8周后出血风险下降可停用，不推荐常规使用H2受体阻滞剂，其抑酸效果弱于PPI，且会增加肺部感染风险。6预后预测ICH预后与多种因素相关，基线不良预后因素包括：年龄≥75岁、入院GCS≤8分、出血量≥30ml、出血位于脑干/丘脑/小脑、破入脑室合并脑积水、合并脑疝、存在多种基础合并症（冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全）。临床推荐使用ICH评分进行快速预后评估，准确性达80%以上，便于和患者家属沟通病情。近年来基于多因素构建的列线图预后模型结合影像学标志物可进一步提高预测准确性，但因操作复杂暂不推荐常规临床使用。7康复治疗ICH患者康复干预应尽早启动，循证研究证实：ICH患者发病后生命体征平稳、神经症状不再进展，即可在24~72小时内启动康复治疗，早期康复不增加再出血风险，可显著提高6个月良好功能预后比例约20%，为I级推荐，A类证据。康复方案推荐个体化原则：轻度功能障碍患者，24小时内可逐步进行床上坐起、站立训练；中度和重度功能障碍患者，从良肢位摆放、被动活动逐步过渡到主动训练。除运动功能康复外，需同时关注吞咽功能、语言功能、认知功能康复，卒中后抑郁发生率约30%~50%，推荐常规筛查，对于确诊患者给予SSRI类药物联合心理干预，改善心理状态提高康复依从性。卒中后3~6个月是功能恢复的黄金时期，推荐坚持持续康复训练，发病6个月后仍可持续获得功能改善，应鼓励患者回归家庭和社会参与日常活动。8二级预防ICH复发风险高，发病后5年复发率为18%~25%，二级预防可显著降低复发风险，改善长期预后。8.1血压管理：长期控制血压达标是降低ICH复发最有效的措施，荟萃分析显示收缩压每降低10mmHg，ICH复发风险降低约32%。推荐所有ICH患者长期血压控制目标为<130/80mmHg，为I级推荐，A类证据；年龄≥80岁的老年患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免低血压发生。降压药物优先选择钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），规律服药，定期监测血压，避免血压大幅波动。8.2抗栓药物的重启：对于合并缺血性卒中、急性冠脉综合征、房颤等基础疾病，需要长期抗栓治疗的ICH患者，需平衡缺血和出血风险：（1）高缺血风险、低出血风险患者，推荐在ICH发病后4~8周，影像学证实出血稳定无扩大，可重启抗栓治疗，优先推荐氯吡格雷单药抗血小板治疗，为IIa级推荐，B类证据；（2）房颤高栓塞风险患者，NOAC相关ICH发病后3个月，血压控制达标，可重启低剂量NOAC治疗，相比于华法林，