中国妊娠期高血压疾病诊疗指南（2024版）

中国妊娠期高血压疾病诊疗指南（2024版）妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率约5%~12%，是导致孕产妇及围产儿不良结局的主要原因之一，本指南基于近年国内外最新循证医学证据更新，规范诊疗行为改善妊娠结局。本指南将该疾病分为4类：1.1妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，无尿蛋白及其他器官系统受累，产后12周内血压恢复正常，为排除性诊断。1.2子痫前期-子痫：妊娠20周后出现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，满足以下任一条件即可诊断子痫前期：尿蛋白阳性（尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3mg/mg，或随机尿蛋白≥（+））；无尿蛋白但存在母体器官（心血管、肾、肝、血液、神经、消化等）或子宫胎盘（胎儿生长受限、羊水过少、脐血流异常等）受累。子痫为子痫前期基础上发生的、不能用其他原因解释的抽搐，是该疾病最严重的临床表型。满足以下任一条件即可诊断重度子痫前期：①SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg；②尿蛋白≥2.0g/24h；③持续头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；④持续性上腹部疼痛；⑤肝功能异常：血清转氨酶超过正常上限2倍；⑥肾功能异常：血清肌酐≥90μmol/L，或较基础值升高；⑦血小板减少：血小板计数<100×10^9/L；⑧肺水肿；⑨胎儿生长受限；⑩HELLP综合征。1.3妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前已确诊SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，或妊娠20周后首次诊断高血压，产后12周血压仍未恢复正常。1.4慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前尿蛋白阴性，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h，或原有尿蛋白较前显著升高，或出现血压进一步升高、新发器官受累、胎儿受累表现。目前该疾病病因尚未完全阐明，核心病理生理改变为全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血，发病机制涉及滋养细胞侵袭异常、内皮细胞激活损伤、免疫调节异常、遗传易感性、氧化应激等多个环节。该疾病明确的高危因素及风险水平如下：（1）既往病史：既往子痫前期-子痫病史者，再次妊娠复发率为20%~40%，早发型子痫前期（发病孕周<34周）病史者复发率可达50%以上；既往存在慢性高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）者，子痫前期发生风险升高2~5倍。（2）人口学特征：年龄≥35岁，子痫前期风险升高1.2~2倍，≥40岁风险升高3倍；妊娠前BMI≥28kg/m²，风险升高2~3倍，BMI≥35kg/m²风险升高5倍以上；妊娠间隔<1年或≥10年，发生风险分别升高1.8倍、1.5倍。（3）本次妊娠因素：多胎妊娠、首次妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、辅助生殖技术受孕，子痫前期发生风险分别升高2.0倍、1.5倍、1.8倍，辅助生殖受孕者风险升高1.5~2倍。3.1规范血压测量血压测量是诊断的核心，需严格遵循操作规范：测量前30分钟禁止摄入咖啡、酒精、烟草，避免剧烈运动，静息休息5分钟以上；采取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，选择合适尺寸袖带：臂围25~34cm选用12cm×35cm标准袖带，臂围>34cm选用16cm×42cm大袖带；间隔1~4分钟重复测量，取2次读数的平均值；诊室血压SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg即可诊断高血压。本指南推荐联合应用诊室外血压提高诊断准确性：家庭血压监测≥135/85mmHg、动态血压监测白天平均血压≥135/85mmHg、24小时平均血压≥130/80mmHg，均可诊断高血压，适用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压。3.2尿蛋白检测24小时尿蛋白定量是诊断尿蛋白异常的金标准，妊娠期间不推荐常规行24小时尿蛋白定量检测，尿蛋白/肌酐比值≥0.3mg/mg与24小时尿蛋白≥0.3g诊断一致性超过90%，可替代24小时尿蛋白定量用于临床诊断。需要强调：尿蛋白不是子痫前期诊断的必要条件，只要存在血压升高合并任何器官或子宫胎盘受累，即使尿蛋白阴性也可诊断子痫前期。3.3辅助检查3.3.1常规检查所有确诊患者每次产检监测血压、体重、尿蛋白；每周复查血常规、尿常规；每1~2周复查肝肾功能、凝血功能、电解质；定期行胎心监护、胎儿超声生长监测、脐血流检测评估胎儿情况。3.3.2特殊检查怀疑颅内病变（脑水肿、脑出血）时行头颅CT或MRI检查；常规行眼底检查评估视网膜水肿、渗出情况；怀疑心功能不全行超声心动图、BNP检测；怀疑肝包膜下血肿行腹部超声/CT检查；怀疑血栓形成行凝血功能、D-二聚体及血管超声检查。本指南推荐按病情严重程度分层管理，提高诊疗效率：低危组：妊娠期高血压，无器官及胎儿受累，血压控制稳定；中危组：轻度子痫前期，无重度表现，器官受累轻微，胎儿情况稳定；高危组：重度子痫前期、子痫、慢性高血压并发重度子痫前期。评估频率：低危组每1周产前评估1次；中危组每周评估2次；高危组需立即住院，每日评估母儿情况，每2~3日复查实验室指标。评估内容包括：母体血压波动、症状（头痛、头晕、上腹痛、阴道出血）、器官功能变化；胎儿胎动、胎心监护、生长发育、胎盘功能，根据评估结果及时调整治疗方案。按发病孕周分为早发型（<34周）和晚发型（≥34周），早发型子痫前期母儿不良结局风险显著升高，需重点管理。5.1治疗总则以保障母儿安全、改善远期预后为核心，实施个体化分层治疗：对于未足月、病情稳定者，合理延长孕周降低新生儿不良结局；对于病情进展或出现严重并发症者，及时终止妊娠，避免孕产妇死亡等严重不良事件。5.2一般治疗无需绝对卧床休息，建议左侧卧位改善子宫胎盘灌注；保证充足热量摄入，每日蛋白质摄入量不低于1g/kg；不推荐常规限制钠盐摄入，仅对于严重水肿、合并心衰者适当限盐；密切监测母儿症状体征，每日监测体重、血压、胎动。5.3降压治疗降压治疗的核心目标是预防心脑血管意外、子痫发作，改善母儿结局。5.3.1降压指征①所有妊娠期高血压疾病患者，血压持续≥140/90mmHg即启动降压治疗；②孕前诊断慢性高血压者，妊娠后血压≥130/80mmHg即启动降压；③血压≥160/110mmHg为重度高血压，需立即启动静脉降压治疗。5.3.2降压目标无器官受累的患者，目标血压为130~140/80~90mmHg；合并器官受累的患者，目标血压为130~139/80~89mmHg；所有患者降压过程中需避免血压低于130/80mmHg，防止胎盘灌注不足影响胎儿供血。5.3.3常用降压药物①拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂，不影响胎盘灌注，为首选药物之一。口服起始剂量50mg/次，每日3次，根据血压调整剂量，最大日剂量不超过600mg；静脉给药用于重度高血压急救，20mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，10~15分钟后血压不达标可重复给药，随后予50~100mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，滴速1~2mg/min，24小时总剂量不超过240mg。禁忌症为哮喘、二度以上房室传导阻滞。②硝苯地平：为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压效果平稳，首选口服剂型，普通片起始剂量10mg/次，每日3次，最大日剂量不超过60mg；缓释剂型起始30mg/次，每日1次，最大日剂量不超过120mg。严禁舌下含服硝苯地平，避免快速降压导致的严重母儿不良反应。③甲基多巴：中枢性降压药，对胎儿影响小，适合妊娠合并慢性高血压的长期降压治疗，起始剂量250mg/次，每日2次，最大日剂量不超过2g。禁忌药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、肾素抑制剂可导致胎儿畸形、胎儿生长受限、羊水过少、新生儿肾衰竭，妊娠期绝对禁用。5.4解痉治疗硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的核心药物，不推荐轻度子痫前期常规应用硫酸镁。用法用量：静脉给药为标准方案，负荷剂量：硫酸镁4~6g加入10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注（15~20分钟），或加入5%葡萄糖注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内），随后维持剂量1~2g/h静脉滴注，根据体重、肾功能调整剂量，24小时总剂量不超过25~30g。疗程：子痫患者用药至抽搐控制后24小时，重度子痫前期预计分娩前用药持续至产后24~48小时。用药注意事项：硫酸镁治疗窗窄，用药前及用药过程中必须监测：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分；尿量≥25ml/h（≥600ml/24h）；肾功能不全者需减量或停用，条件允许监测血镁浓度，正常治疗浓度为1.7~3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒。镁中毒解救：一旦出现中毒表现，立即停用硫酸镁，予10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入10%葡萄糖注射液10ml缓慢静脉推注（5~10分钟）。特殊指征：对于妊娠<34周、预计1周内终止妊娠的子痫前期患者，推荐应用硫酸镁48小时保护胎儿脑神经，降低早产儿脑瘫发生率，不推荐硫酸镁连续应用超过7天，避免长期应用导致胎儿骨密度降低。5.5其他药物治疗镇静治疗：不推荐常规应用，仅用于孕妇存在严重焦虑、睡眠障碍影响血压控制，或子痫抽搐发作后的辅助治疗。常用地西泮2.5~5mg睡前口服，或10mg静脉推注用于止抽。利尿治疗：不推荐常规应用，仅用于存在全身水肿、肺水肿、脑水肿、急性心肾衰竭的患者，常用呋塞米20~40mg静脉推注。5.6促胎肺成熟所有妊娠<34周、预计7天内可能终止妊娠的子痫前期患者，均应给予单疗程糖皮质激素促胎肺成熟；妊娠34~36+6周预计1周内终止妊娠者，也推荐给予促胎肺成熟治疗。方案：地塞米松6mg肌肉注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌肉注射，每日1次，共2次。不推荐重复多疗程给药，避免影响胎儿神经发育，未完成疗程即紧急分娩者，产后无需对新生儿补充给药。5.7期待治疗适应症为妊娠24~33+6周，病情稳定的重度子痫前期，需满足：孕妇病情稳定，无严重器官受累，胎儿存活，无胎儿窘迫，孕妇及家属知情同意。期待治疗期间每日监测母儿情况，维持血压稳定，尽量延长孕周至34周以上，若出现病情进展需立即终止妊娠。5.8终止妊娠5.8.1终止时机①妊娠期高血压、轻度子痫前期：病情稳定者，妊娠37周终止，不超过40周；②重度子痫前期：妊娠≥34周，诊断明确后终止妊娠；妊娠30~33+6周，促胎肺成熟后终止；妊娠<24周伴病情不稳定，建议终止；妊娠24~27+6周，结合当地新生儿救治水平及孕妇意愿决策；③子痫：抽搐控制后2小时即可终止妊娠；④出现以下情况随时终止：高血压脑病、脑出血、心力衰竭、肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫。5.8.2终止方式无产科剖宫产指征者优先阴道试产，分娩过程中密切监测血压、胎心，适当放宽阴道助产指征；存在产科指征、病情严重不能耐受经阴分娩者行剖宫产。5.9产后管理产后3~6天是子痫发作高发期，仍需密切监测血压，产后12~24小时继续应用硫酸镁预防子痫；血压≥140/90mmHg者继续降压治疗，拉贝洛尔、硝苯地平均不影响母乳喂养，可安全用于哺乳期；产后12周复查血压，仍未恢复正常者确诊为慢性高血压，转诊心血管内科长期管理。6.1生活方式干预：孕前及早孕期评估风险，控制体重，戒烟戒酒，规律运动，积极控制慢性高血压、糖尿病等基础疾病。6.2阿司匹林预防：为指南推荐的一线预防药物，适应症为存在1项及以上子痫前期高危因素者，给药时机为妊娠11~13+6周启动，最晚不超过16周，剂量75~100mg/d睡前口服，持续至妊娠36周。6.3钙剂补充：孕期钙摄入<600mg/d的孕妇，补充元素钙1.5~2.0g/d，可降低子痫前期风险约25%。6.4低分子肝素：仅推荐合并易栓症、复发性流产合并子痫前期高危者应用，不推荐用于普通高危人群常规预防。妊娠期高血压疾病是女性远期心血管代谢疾病的独