中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023版）

中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023版）1指南制定说明与证据推荐分级本指南由中华医学会儿科学分会心血管学组川崎病协作组联合中华儿科杂志编辑委员会制定，基于2017版《川崎病诊断和治疗指南》更新，纳入近6年中国人群大样本循证研究数据，遵循GRADE证据推荐分级标准，具体分级如下：1.1证据等级1级（高级）：未来研究几乎不可能改变现有结论的可信度；2级（中级）：未来研究可能对现有结论产生重要影响，存在改变结论的可能性；3级（低级）：未来研究极有可能改变现有结论；4级（极低级）：结论可信度极大不确定。1.2推荐等级A级（强推荐）：干预措施明确利大于弊，适合绝大多数临床场景，应常规采用；B级（弱推荐）：干预措施利弊存在个体差异，需结合临床情况个体化选择。2流行病学与疾病定义川崎病（Kawasakidisease，KD）是一种病因未明的急性自限性血管炎，主要累及全身中小动脉，以冠状动脉损伤（coronaryarterylesion，CAL）为最严重并发症。中国最新流行病学监测数据显示：2000-2020年中国5岁以下儿童KD发病率从11.2/10万升高至102.8/10万，80%以上病例发生于5岁以下儿童，中位发病年龄1.5岁，男女性别比为1.6:1。不完全型KD（incompleteKD，IKD）指临床表现不足诊断标准，但合并CAL或符合炎症指标特征，最终确诊的KD，占所有KD病例的14%~26%，<6月龄婴儿IKD占比高达45%。IVIG无反应型KD（IVIGresistantKD，IVIGR）指经标准剂量静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）治疗后48~72h仍持续发热（体温>38.5℃），或退热后再次发热，排除感染、其他自身免疫病后可诊断，发生率为10%~15%。3诊断3.1典型KD诊断标准A级推荐：发热≥5d，伴以下5项临床表现中4项及以上，排除其他类似疾病后，即可诊断典型KD：①四肢改变：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿；恢复期指（趾）端甲下与皮肤交界处膜状脱皮；②多形性皮疹；③双侧眼结合膜非化脓性充血；④唇充血皲裂、口腔黏膜弥漫充血、草莓舌；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大，直径>1.5cm。（1级证据）A级推荐：若发热≥5d，临床表现不足4项，但超声心动图发现CAL，排除其他疾病后也可确诊KD。临床怀疑KD且病程不足5d时，若已经出现明确CAL，也可早期诊断并启动治疗。（1级证据）3.2不完全型KD诊断流程A级推荐：对于不明原因发热≥5d的患儿，存在以下任意一项或多项实验室异常，即使临床表现不足4项，也应高度警惕IKD：①外周血白细胞计数≥12×10^9/L，中性粒细胞为主；②C反应蛋白（CRP）≥30mg/L；③红细胞沉降率（ESR）≥40mm/h；④血清白蛋白≤35g/L；⑤贫血（年龄校正后血红蛋白低于正常下限）；⑥丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高；⑦发病7d后血小板计数≥450×10^9/L；⑧尿常规白细胞≥10个/高倍视野。（1级证据）B级推荐：对于不明原因发热伴上述炎症指标异常的婴幼儿，应尽早完善超声心动图检查，符合以下任意一项超声表现支持KD诊断：①左冠状动脉前降支（LAD）Z值≥2.0或右冠状动脉（RCA）Z值≥2.0；②冠状动脉周围回声增强；③冠状动脉管壁增厚、不规则；④左心室收缩功能减低；⑤新发二尖瓣反流；⑥心包积液。（2级证据）A级推荐：临床评估CAL严重程度应采用中国0~18岁儿童特异性冠状动脉Z值计算模型（基于身高、体重校正），不推荐直接使用日本或西方人群Z值模型，避免因人群差异造成误判。中国Z值计算公式可准确识别不同年龄段儿童的冠状动脉异常，对婴幼儿的诊断灵敏度较国外模型提高15%以上。（1级证据）3.3CAL风险分层根据KD发病后4周内超声心动图测量的冠状动脉最严重程度，将CAL分为4级：①无CAL：冠状动脉Z值<2；②小型冠状动脉瘤（coronaryaneurysm，CA）：2≤Z值<5，或年龄≥5岁者冠状动脉内径<4mm；③中等冠状动脉瘤：5≤Z值<10，或年龄≥5岁者冠状动脉内径4~8mm；④巨大冠状动脉瘤：Z值≥10，或年龄≥5岁者冠状动脉内径≥8mm。A级推荐：初诊KD患儿可采用中国人群开发的川崎病CAL风险评分（SCRS评分）识别高危患儿，评分标准：年龄<1岁（1分）、男性（1分）、CRP>100mg/L（2分）、血小板<300×10^9/L（1分）、白蛋白<30g/L（2分），总分0~7分，≥4分提示CAL高风险，该评分对中国儿童高风险KD的预测AUC为0.78，灵敏度为72%，特异度为76%。（1级证据）A级推荐：<6月龄婴儿不明原因发热超过3d，常规完善炎症指标和超声心动图筛查KD，该年龄段IKD漏诊率高达30%，初诊时CAL发生率超过50%，早期筛查可改善预后。（1级证据）4急性期初始治疗4.1治疗时机A级推荐：KD确诊后应尽早启动规范治疗，推荐在发病10d内、最好发病7d内给予标准治疗，可显著降低CAL发生率，发病7d内启动治疗的患儿CAL发生率仅为3.2%，发病10d后启动治疗的患儿CAL发生率升高至18.7%。（1级证据）A级推荐：对于发病超过10d，仍存在持续发热、炎症指标升高，或已经合并CAL的患儿，也应给予标准治疗，仍可降低远期CAL严重程度，改善预后。（1级证据）4.2IVIG治疗方案A级推荐：无禁忌证的KD患儿，急性期初始治疗首选单剂2g/kgIVIG，10~12h内匀速静脉输注，该方案可将CAL发生率从未规范治疗的25%左右降低至5%以下。（1级证据）B级推荐：对于体重>30kg、CAL低风险（SCRS<4分）、无基础疾病的患儿，可考虑1g/kgIVIG连用2d的方案，疗效与单剂2g/kg方案相当，可减少医疗费用，降低大剂量IVIG相关的溶血、过敏风险，但需密切监测体温和炎症指标，若持续发热需及时补充治疗。（2级证据）A级推荐：IVIG输注后3~6个月内应推迟接种麻疹、风疹、水痘、腮腺炎等减毒活疫苗，避免疫苗抗体被IVIG中和降低保护效力，不影响灭活疫苗的正常接种。（1级证据）4.3阿司匹林治疗方案A级推荐：急性期给予阿司匹林30~50mg/(kg·d)，分3~4次口服，兼具抗炎和抗血小板作用，热退48~72h后逐渐减量至3~5mg/(kg·d)，每日一次顿服，发挥长期抗血小板聚集作用。中国人群数据显示该剂量方案肝功能损伤发生率仅为4.2%，瑞氏综合征发生率低于0.1%，安全性良好。（1级证据）B级推荐：对于急性期合并肝功能损伤、出血风险高的患儿，可采用10~30mg/(kg·d)中等剂量阿司匹林，不增加CAL发生风险，可降低不良反应发生率。（2级证据）A级推荐：无CAL或仅一过性CAL的患儿，阿司匹林持续用药6~8周，炎症指标恢复正常、超声心动图未见异常后即可停药，无需长期用药。（1级证据）4.4糖皮质激素初始应用A级推荐：对于初诊评估为CAL高风险（SCRS≥4分）、IVIG耐药高风险的患儿，可在IVIG+阿司匹林基础上，初始联合甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，剂量为10~20mg/(kg·d)，连用1~3d，随后逐渐减量停药，可降低IVIGR发生率20%左右，降低巨大CA发生率12%左右，不会增加近期不良反应。（1级证据）B级推荐：不推荐低风险KD患儿常规初始联合糖皮质激素，不会降低CAL发生率，反而可能增加感染、消化道出血等不良反应风险。（2级证据）5IVIG无反应型KD的治疗A级推荐：IVIGR诊断后首选再次给予1剂2g/kgIVIG治疗，约70%~80%的患儿可获得完全缓解，体温恢复正常，炎症指标下降。（1级证据）A级推荐：再次IVIG治疗后仍持续发热的患儿，给予甲泼尼龙琥珀酸钠20~30mg/(kg·d)冲击治疗，连用1~3d，随后逐渐减量至停药，总有效率约为60%。（1级证据）A级推荐：对于激素冲击治疗无效的难治性IVIGR，可使用英夫利昔单抗治疗，剂量为1mg/kg静脉输注，必要时可间隔2周重复给药1次，中国多中心研究显示总有效率达86.2%，可显著降低远期CAL发生率，安全性良好。（1级证据）B级推荐：合并巨大CA高风险的IVIGR患儿，可优先选择英夫利昔单抗治疗，疗效不劣于激素冲击，不良反应更少，对炎症的控制更持久。（2级证据）B级推荐：对于英夫利昔单抗治疗无效的难治性KD，可尝试口服环孢素A，剂量3~5mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药浓度100~200ng/ml，有效率可达70%以上，适用于合并自身免疫异常的难治性病例。（2级证据）A级推荐：上述治疗均无效的极难治性KD，可考虑血浆置换治疗，可快速清除循环炎症因子、自身抗体，改善临床症状，总缓解率约60%~70%，对于合并严重血流动力学不稳定的病例获益更显著。（1级证据）6合并CAL的长期管理6.1抗栓治疗方案根据CAL分层选择个体化抗栓方案：①无CAL或一过性CAL（发病6~8周后Z值恢复至<2）：阿司匹林用药6~8周后停药，A级推荐（1级证据）；②小型CA（2≤Z值<5）：长期口服阿司匹林3~5mg/(kg·d)，直至冠状动脉完全恢复正常，多数小型CA可在发病1~2年内回缩至正常，A级推荐（1级证据）；③中等CA（5≤Z值<10）：阿司匹林3~5mg/(kg·d)联合氯吡格雷1mg/(kg·d)，每日一次口服，不能耐受氯吡格雷者可改用低分子肝素1~2mg/(kg·d)，分2次皮下注射，联合抗栓可降低血栓形成风险约15%，A级推荐（1级证据）；④巨大CA（Z值≥10）：阿司匹林联合抗凝治疗，首选方案为阿司匹林3~5mg/(kg·d)+低分子肝素1~2mg/(kg·d)，也可选择阿司匹林+华法林，维持INR在1.5~2.5，巨大CA血栓形成发生率高达30%以上，规范抗凝可降低血栓事件风险40%，A级推荐（1级证据）；B级推荐：年龄≥2岁的巨大CA患儿，可选择利伐沙班0.1mg/(kg·d)每日一次口服替代华法林，出血风险更低，无需常规监测凝血功能，疗效与华法林相当，依从性更好（2级证据）。A级推荐：急性冠状动脉血栓形成发病12h内，首选阿替普酶溶栓治疗，剂量0.5mg/kg，60min内静脉输注，溶栓过程中密切监测出血情况，溶栓失败后应紧急行PCI或外科手术治疗，挽救存活心肌。（1级证据）6.2有创治疗指征A级推荐：符合以下情况之一者可行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：①冠状动脉狭窄程度≥70%，合并明确心肌缺血症状；②冠状动脉狭窄程度50%~70%，经功能学检查证实存在心肌缺血。（1级证据）B级推荐：<5岁婴幼儿除非发生急性心肌梗死，不首选PCI治疗，婴幼儿冠状动脉内径细小，PCI术后再狭窄率高达30%以上，优先选择保守治疗或外科手术。（2级证据）A级推荐：符合以下情况之一者行冠状动脉旁路移植术（CABG）：①多支冠状动脉重度狭窄，不适合PCI；②左主干末端重度狭窄，不适合PCI；③巨大CA合并广泛血栓形成、远端多发狭窄，介入治疗失败。中国儿童KD合并CAL行CABG的10年生存率可达95%以上，远期血管通畅率优于PCI，A级推荐（1级证据）。7远期随访与健康管理7.1随访频率根据CAL程度分层确定随访频率：①无CAL：随访6~8周，炎症指标和超声心动图正常后即可终止随访，A级推荐（1级证据）；无CAL患儿远期心血管不良事件发生率<0.3%，无需长期随访；②小型CA：每3~6个月随访一次，直至冠状动脉恢复正常，恢复正常后每年随访一次，持续2~3年，无异常即可终止随访，A级推荐（1级证据）；③中等CA：每半年随访一次，持续随访至成年，A级推荐（1级证据）；④巨大CA：每1~3个月随访一次，病情稳定后改为每半年随访一次，终身随访，A级推荐（1级证据）。7.2随访项目A级推荐：每次常规随访需完善体格检查、心电图、超声心动图，评估心脏大小、心功能、冠状动脉形态，筛查心肌缺血。（1级证据）A级推荐：中等及以上CAL患儿，每1~2年完善一次冠状动脉CT血管造影（CTA）或磁共振冠状动脉造影（MRA），评估冠状动脉狭窄、血栓形成情况，MRA无电离辐射，更适合儿童长期随访。（1级证据）A级推荐：怀疑存在心肌缺血的患儿，完善负荷心电图、负荷超声心动图或心肌灌注显像，明确心肌缺血范围和程度，指导治疗方案调整。（1级证据）7.3健康管理A级推荐：无CAL或CAL完全恢复的患儿，可正常进行体育活动，无需限制活动，可正