中国特应性皮炎诊疗指南（2025版）

中国特应性皮炎诊疗指南（2025版）定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种以皮肤屏障功能障碍、2型炎症反应为核心的慢性复发性瘙痒性炎症性皮肤病，临床以特征性湿疹样皮疹、剧烈瘙痒、慢性复发为主要表现，常伴个人或家族特应性疾病史（过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等）。近年来我国AD患病率呈持续上升趋势，根据2024年中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会完成的全国12省市分层整群抽样流调数据，我国AD总患病率约为7.8%，其中1~12岁儿童患病率为8.3%~19.2%，12~64岁成人患病率为3.1%~7.3%，65岁及以上老年人群患病率达10.2%；城市地区患病率（9.1%）显著高于农村地区（5.4%），一线城市儿童患病率高达21.7%。疾病负担方面，我国中重度AD患者占总AD人群的30.5%，其中85%的中重度患者存在睡眠干扰，42.1%的患者合并中度及以上焦虑抑郁症状，患者皮肤病生活质量指数（DLQI）平均为12.3分，显著高于寻常型银屑病（DLQI平均7.8分），对患者生活、学习、工作造成严重影响。病因与发病机制1.遗传因素：AD遗传度约为75%，最明确的易感突变为丝聚合蛋白（FLG）基因功能缺失突变，我国AD人群FLG突变总携带率约为19.8%，重度AD患者突变携带率达31.2%，FLG突变患者发病年龄更早、病情更重、复发频率更高，对治疗的反应更差。此外，还有多个与免疫调节、皮肤屏障相关的易感基因如IL-4、IL-13、CTLA4、SPINK5等被证实与AD发病相关。2.皮肤屏障功能障碍：遗传缺陷、环境刺激、炎症反应均可导致表皮角质层脂质结构异常、角质形成细胞连接破坏，经皮水分丢失（TEWL）增加，皮肤干燥，外界过敏原、病原体更容易侵入皮肤，诱发加重炎症，形成“屏障破坏-炎症浸润-进一步屏障破坏”的恶性循环，是AD发生发展的核心环节。3.免疫异常：AD核心病理特征为2型炎症反应，IL-4、IL-13、IL-5等2型细胞因子过度活化，驱动IgE产生、嗜酸性粒细胞浸润，同时伴随皮肤金黄色葡萄球菌定植诱导的天然免疫激活，神经免疫交互作用参与慢性瘙痒发生：炎症介质反复刺激皮肤感觉神经末梢，导致神经可塑性改变、瘙痒阈值降低，形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。4.环境诱发因素：屋尘螨、花粉等气传过敏原高暴露，PM2.5等空气污染，过度清洁、频繁使用皂基清洁产品，主动/被动吸烟，长期精神压力等均为AD发病加重的常见诱发因素。临床表现与分型分期AD临床表现随年龄变化具有明显特征，临床分为四个年龄阶段：1.婴儿期（出生~2岁）：多发生于出生后1~6月龄，初发多为面部、头皮的急性红斑、丘疹、渗出，伴剧烈瘙痒，可蔓延至四肢伸侧，多数患者病情在2岁内逐渐缓解，约30%患者迁延至儿童期。2.儿童期（2~12岁）：多由婴儿期迁延而来，也可初发，皮疹多累及肘窝、腘窝等屈侧部位、颈部，表现为亚急性或慢性红斑、丘疹、苔藓样变，干燥脱屑，瘙痒呈阵发性，遇热、出汗后加重。3.青少年与成人期（12~65岁）：可由儿童期迁延而来或成年初发，皮疹好发于屈侧、眼睑、颈部、躯干、四肢伸侧，表现为局限性苔藓样变、干燥脱屑，部分患者可表现为泛发性干燥丘疹，瘙痒剧烈，夜间加重，病情慢性复发，缓解与发作交替。4.老年期（≥65岁）：近年逐渐受到重视，我国老年AD患病率随年龄增长持续上升，多数无明确特应性家族史，发病与皮肤衰老、皮脂分泌减少、屏障功能减退、合并系统性疾病相关，皮疹多累及躯干四肢伸侧，瘙痒更剧烈，苔藓样变、结节性痒疹样改变更常见，容易误诊为神经性皮炎。特殊类型与共病特殊类型AD包括：钱币状AD、手部AD、眼睑AD、丘疹性AD、脂溢性AD等，临床表现不典型，需结合辅助检查明确诊断。AD患者常存在共病，约30%的儿童AD合并食物过敏，40%合并过敏性鼻炎，20%合并哮喘，随年龄增长逐步发生“特应性进行曲”；此外AD患者还常合并睡眠障碍、焦虑抑郁、过敏性结膜炎，中重度AD患者发生2型糖尿病、高血压、心血管疾病的风险较健康人群升高1.2~1.5倍，临床需重视共病管理。诊断与鉴别诊断诊断标准本指南推荐采用优化后的中国特应性皮炎张氏诊断标准，符合以下第1~3条，加第4或5条中任意1条即可确诊：①存在瘙痒症状；②典型的皮疹形态与分布：婴儿/儿童期多累及面颈部、四肢伸侧/屈侧，表现为急性/亚急性湿疹样改变；青少年/成人期多累及屈侧、眼睑、躯干，表现为慢性苔藓样变；③慢性或慢性复发性病程：缓解与复发交替，总病程超过6周；④个人或一级亲属特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎、AD、食物过敏等）；⑤辅助检查异常：血清总IgE升高，或外周血嗜酸性粒细胞计数升高，或特异性IgE阳性。辅助检查对于反复发作、怀疑过敏原诱发的患者，可进行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原类型，本指南不推荐常规进行食物不耐受IgG检测，其结果无法作为食物规避的依据；皮肤屏障功能检测可检测经皮水分丢失（TEWL），评估屏障功能，用于辅助诊断和疗效监测；对于临床表现不典型、治疗反应差的患者，可进行皮肤组织病理检查，排除皮肤淋巴瘤等疾病。鉴别诊断①婴儿期：需与婴儿脂溢性皮炎、尿布皮炎、疥疮、先天性鱼鳞病、卡波西水痘样疹鉴别；②儿童期：需与慢性单纯性苔藓、银屑病、接触性皮炎、疥疮、免疫缺陷相关湿疹鉴别；③成人期：需与结节性痒疹、银屑病、接触性皮炎、蕈样肉芽肿鉴别；④老年期：需与大疱性类天疱疮、皮肤T细胞淋巴瘤、慢性单纯性苔藓、药疹鉴别。严重程度分级与评估本指南推荐采用临床分级结合标准化工具评估的方法，方便临床应用：1.轻度：研究者整体评分（IGA）1~2分，皮疹累及体表面积（BSA）<10%，瘙痒数字评分量表（NRS）<4分，无睡眠干扰，对日常生活无明显影响；2.中度：IGA评分3分，皮疹累及BSA10%~30%，瘙痒NRS4~7分，影响睡眠，对日常生活有一定影响；3.重度：IGA评分4分，皮疹累及BSA>30%，瘙痒NRS>7分，严重干扰睡眠，显著影响日常生活。常用评估工具：临床医师评估可选择IGA、EASI（湿疹面积和严重程度指数）、SCORAD评分；患者自评可选择PO-SCORAD、瘙痒NRS评分、DLQI（皮肤病生活质量指数）；中重度患者治疗前需完善血常规、嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、肝肾功能、血脂等检查，治疗中定期监测不良反应。治疗治疗原则AD为慢性复发性疾病，治疗目标为控制症状、减少复发、恢复皮肤屏障功能、缓解瘙痒、提高生活质量，遵循长期分级管理、阶梯治疗的原则，根据患者年龄、严重程度、合并疾病选择个体化治疗方案。6.1基础治疗（所有AD患者的核心基础）1.保湿润肤：恢复皮肤屏障是AD治疗的基础，需长期坚持每日使用，推荐每日至少使用2次，足量使用：儿童每周用量不低于100g，成人每周用量不低于250g；选择不含香料、酒精、致敏防腐剂的低敏医用润肤剂，根据皮肤干燥程度和季节选择剂型：冬季干燥明显选择封闭性好的霜剂，夏季轻度干燥选择轻薄的乳剂/露剂。研究证实，长期规律保湿润肤可减少AD复发率30%以上，减少外用糖皮质激素用量40%。2.避免诱发因素：①环境因素：保持环境清洁，定期除螨，避免花粉、动物皮屑暴露，避免温度湿度剧烈变化，减少汗液刺激；②皮肤刺激：避免热水烫洗、过度搓澡，避免使用皂基清洁产品，选择弱酸性或中性的温和清洁产品，洗浴水温控制在32~37℃，每次洗浴时间不超过10分钟，洗浴后3分钟内涂抹润肤剂；③衣物：选择纯棉宽松衣物，避免化纤、羊毛材质直接接触皮肤；④饮食：不推荐盲目忌口，仅对经过敏原检测结合临床激发试验明确相关的食物进行规避，婴幼儿添加辅食遵循循序渐进原则，逐一添加，观察反应；⑤精神因素：避免过度劳累、精神紧张，焦虑抑郁明显者可寻求心理干预。3.抗感染治疗：AD患者皮肤金黄色葡萄球菌定植率可达60%~90%，明显高于健康人群，当皮疹出现渗出、脓疱、红肿等明确感染征象时，可短期外用莫匹罗星、夫西地酸等抗生素，严重感染可系统使用敏感抗生素，疗程一般不超过1周，不推荐长期预防性使用抗生素。合并单纯疱疹病毒感染时，需及时系统使用阿昔洛韦、伐昔洛韦等抗病毒药物，避免发生重症卡波西水痘样疹。6.2外用药物治疗（轻中度AD一线治疗）1.外用糖皮质激素（TCS）：TCS是AD治疗的一线药物，起效快，疗效明确，根据皮损部位、严重程度选择不同强度的TCS：①弱效TCS（1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏）：适用于轻中度皮损、面部、褶皱部位、婴幼儿患者；②中效TCS（0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏）：适用于躯干四肢的中度皮损；③强效TCS（0.05%卤米松乳膏、0.05%氯倍他索丙酸酯乳膏）：适用于重度肥厚性皮损、掌跖部位皮损，连续使用不超过2周。控制急性发作后，可采用间歇维持治疗（每周2次涂抹既往复发部位），可显著减少复发，规范使用TCS安全性良好，全身不良反应罕见，局部不良反应多为长期不规范使用导致，临床无需过度规避。2.外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：包括0.03%、0.1%他克莫司软膏，1%吡美莫司乳膏，获批用于2岁及以上患者，是面部、眼睑、颈部、褶皱部位AD的一线用药，无激素相关的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，适合长期维持治疗，常见不良反应为用药初期局部烧灼感、瘙痒，多在1~2周后自行缓解。3.外用磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂：1%克立硼罗软膏，获批用于2岁及以上轻中度AD，不限制使用部位，安全性良好，无激素相关不良反应，每日2次外用，适合长期维持治疗，不良反应主要为轻度局部刺激。4.外用JAK抑制剂：0.75%、1.5%鲁索替尼乳膏，我国已获批用于12岁及以上中重度AD，起效快，止痒效果好，短期使用和长期维持均有良好疗效，不良反应主要为轻度局部刺激，整体安全性良好。6.3系统治疗（中重度AD治疗，用于外用治疗控制不佳的患者）1.抗组胺药物：第二代非镇静H1抗组胺药为首选，适用于瘙痒明显、影响睡眠、合并过敏性鼻炎、荨麻疹的AD患者，可缓解瘙痒，改善睡眠，不推荐所有AD患者常规使用。瘙痒严重、夜间睡眠差者可睡前加用第一代镇静抗组胺药。2.系统糖皮质激素：系统糖皮质激素虽然可快速控制症状，但停药后容易反跳，长期使用不良反应多，本指南不推荐常规长期使用系统糖皮质激素治疗AD，仅用于其他治疗均无效的急性重度发作患者，可短期（1~2周）使用中小剂量激素，症状控制后快速减量停药，避免长期使用。3.传统免疫抑制剂：适用于重度难治性AD、无法耐受新型靶向治疗的患者，常用药物包括环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤：①环孢素：起效快，推荐剂量3~5mg/kg/d，分2次口服，疗程一般不超过1年，用药期间需监测血压、肾功能、血尿酸；②甲氨蝶呤：每周10~15mg，口服，用药期间需监测血常规、肝功能；③硫唑嘌呤：每日1~2mg/kg，分2次口服，用药前建议检测TPMT酶活性，监测血常规、肝功能。传统免疫抑制剂长期使用不良反应发生率较高，需定期监测。4.靶向生物制剂：目前我国已获批用于AD的靶向生物制剂包括度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）、曲罗芦单抗（抗IL-13单抗）、来瑞组单抗（抗IL-13单抗），其中度普利尤单抗获批用于6月龄及以上中重度AD患者，后两者获批用于12岁及以上中重度AD患者。生物制剂通过阻断2型炎症通路发挥作用，整体安全性良好，长期使用可持续控制症状、减少复发、改善生活质量。临床研究数据显示，度普利尤单抗治疗16周，58%~65%的中重度AD患者达到EASI75（皮疹面积严重程度改善75%以上），30%~40%达到EASI90，瘙痒NRS评分降低超过4分的比例达70%以上。常见不良反应为轻度注射部位反应（发生率约10%）、结膜炎（发生率约5%~8%），多为轻度，可自行缓解或对症处理后好转。5.口服JAK抑制剂：目前我国已获批用于AD的口服JAK抑制剂包括乌帕替尼、阿布昔替尼、巴瑞替尼，均获批用于12岁及以上中重度AD患者，口服给药便捷，起效更快，用药后1~2周即可明显缓解瘙痒，临床研究显示，治疗16周，65%~75%的患者达到EASI75，40%~50%达到EASI90，疗效确切。安全性方面，整体耐受性良好，常见不良反应为轻度上呼吸道感染、恶心、头痛，长期用药需监测血脂、肝肾功能、血常规，对于年龄≥65岁、有吸烟史、心血管基础疾病、血栓病史的患者，需充分评估获益风险后再使用。6.4物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB，波长311~313nm）是AD常用的物理治疗方法，适用于慢性顽固性、泛发性中重度AD，对成人和儿童患者均安全有效，初始剂量根据皮肤类型制定，每周2~3次，10~20次为1个疗程，可减少炎症反应，缓解瘙痒，减少外用药物用量。308nm准分子激光适用于局限性肥厚性AD皮损，靶向治疗，不良反应少。物理治疗常见不良反应为一过性皮肤干燥、瘙痒、红斑，长期治疗需关注皮肤光老化、潜在致癌风险，不推荐长期频繁使用。6.5特殊人群治疗1.婴幼儿AD（<2岁）：轻中度以基础治疗联合外用弱效TCS为主，6月龄及以上中重度AD推荐使用度普利尤单抗，安全性良好，长期使用不影响生长发育，避免系统使用糖皮质激素和免