中国儿童支气管哮喘诊疗指南（2025版）

中国儿童支气管哮喘诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，伴可逆性气流受限，症状多在夜间或凌晨发作或加剧，儿童哮喘的临床表现随年龄、气道发育、诱因暴露存在显著异质性。根据2024年中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组联合中国疾病预防控制中心完成的第三次全国0~14岁儿童哮喘流行病学调查，我国儿童哮喘总患病率为4.90%，其中城区儿童患病率为5.63%，郊区/农村儿童患病率为3.89%，较2010年第二次调查（3.02%）上升62.3%；患病率随年龄增长逐步升高，3~5岁儿童患病率达峰值（6.12%），男性患病率高于女性（5.72%vs4.01%）。调查显示，我国儿童哮喘漏诊率达21.6%，31.2%的患儿未接受规范控制治疗，过去1年急性发作住院率仍达8.3%，12.7%的学龄期儿童存在持续肺功能损伤，疾病负担沉重，规范诊疗和长期管理仍待提升。二、诊断与分型（一）诊断标准1.典型哮喘满足以下所有条件即可诊断：①反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染、运动相关，症状多在夜间或凌晨加重；②发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长；③上述症状经抗哮喘治疗后可缓解，或可自行缓解；④排除其他疾病（如气道异物、支气管肺发育不良、先天性气道畸形、肺结核、心源性喘息等）导致的喘息、咳嗽、气促、胸闷。对于临床表现不典型者，需结合肺功能、气道炎症指标辅助诊断。2.不典型哮喘（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：是儿童慢性咳嗽最常见病因之一，占儿童慢性咳嗽病因的32%~41%，诊断标准为：①持续咳嗽>4周，多表现为夜间/凌晨发作性咳嗽，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无发热等感染征象；②经规范抗菌药物治疗无效；③支气管舒张剂诊断性治疗可明显缓解咳嗽；④排除其他原因导致的慢性咳嗽。（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷或频繁叹气为唯一临床表现，无明显喘息、哮鸣音，儿童漏诊率高达60%以上，需通过支气管激发试验或FeNO检测辅助诊断。（二）临床表型分型基于发病年龄、炎症特征、自然病程，将儿童哮喘分为以下表型，指导个体化治疗：1.过敏性哮喘（IgE介导型）：占儿童哮喘的60%~70%，多在5岁前起病，存在个人过敏性疾病史（特应性皮炎、变应性鼻炎、食物过敏）或家族哮喘/过敏史，变应原皮试或血清特异性IgE阳性，血嗜酸性粒细胞、FeNO升高，多呈慢性持续病程。2.非过敏性哮喘：占儿童哮喘的30%~40%，多由呼吸道病毒感染诱发，血清总IgE及特异性IgE正常，血嗜酸性粒细胞多正常，婴幼儿期起病多见，部分患儿随气道发育成熟可缓解。3.早发一过性喘息：出生后3岁内起病，多与早产、母亲孕期吸烟、新生儿呼吸道合胞病毒（RSV）感染相关，无特应质背景，大多数患儿学龄期后喘息发作完全停止，肺功能恢复正常。4.早发持续过敏性哮喘：3岁内起病，存在明确特应质，过敏原暴露后反复喘息，约60%患儿症状持续至成人期，易出现不可逆肺功能损伤。5.晚发型哮喘：10岁后起病，女性比例偏高，特应质背景相对不突出，气道炎症持续存在，更易发展为成人持续哮喘。（三）辅助检查1.肺功能检查：是诊断哮喘、评估病情严重程度的核心检查，按年龄选择：①≥5岁能配合的患儿：行常规肺通气功能检测，FEV₁/FVC<92%提示存在气流受限；支气管舒张试验阳性（吸入SABA后FEV₁增加≥12%，且绝对值增加≥200ml）可确诊可逆性气流受限；支气管激发试验阳性提示气道高反应性，适用于无症状、肺功能正常的不典型哮喘诊断。②<5岁不能配合的患儿：选择潮气呼吸肺功能或脉冲振荡肺功能检测，潮气呼吸肺功能提示达峰时间比（TPTEF/TE）<30%、呼气流速峰值下降提示气道阻塞；脉冲振荡肺功能提示总气道阻力、中心气道阻力升高支持诊断。2.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：无创辅助评估嗜酸性粒细胞性气道炎症，FeNO>20ppb（儿童）提示过敏性气道炎症，>30ppb对嗜酸性粒细胞哮喘诊断的特异度达85%，可用于预测ICS治疗反应、评估控制水平。3.变应原检测：所有哮喘患儿均推荐行变应原检测，包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测，明确变应原类型，指导规避及特异性免疫治疗。4.胸部影像学检查：不推荐作为常规检查，仅用于怀疑合并肺部感染、气道畸形、异物、结核的患儿。三、病情严重程度评估（一）急性发作期严重程度评估根据发作时症状、体征、生命体征将急性发作分为四级：1.轻度：仅在活动后出现气促，可平卧，能连贯说完整句子，呼吸增快<30次/分（<2岁<50次/分，2~5岁<40次/分，>5岁<30次/分），脉搏<100次/分（<2岁<160次/分，2~5岁<140次/分，>5岁<100次/分），无三凹征，双肺闻及清晰哮鸣音，血氧饱和度（静息空气）≥95%。2.中度：静息时稍活动即气促，喜前倾坐位，说话只能说短语，呼吸增快30~40次/分（对应年龄段：<2岁50~60次/分，2~5岁40~50次/分，>5岁30~40次/分），脉搏100~140次/分（对应年龄段：<2岁160~180次/分，2~5岁140~160次/分，>5岁100~140次/分），存在三凹征，双肺闻及响亮弥漫哮鸣音，血氧饱和度92%~94%。3.重度：静息时即有明显气促，端坐呼吸，只能发单字，烦躁不安、口唇紫绀，呼吸增快>40次/分（对应年龄段：<2岁>60次/分，2~5岁>50次/分，>5岁>40次/分），脉搏>140次/分（对应年龄段：<2岁>180次/分，2~5岁>160次/分，>5岁>140次/分），三凹征明显，可出现胸壁凹陷，双肺弥漫响亮哮鸣音，血氧饱和度<92%。4.危重度：不能说话，出现嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失（沉默肺），脉搏不规则或减弱，血氧饱和度持续<90%，随时可发生呼吸衰竭。（二）慢性持续期控制水平评估基于年龄选择标准化评估工具：①≥6岁儿童采用中国儿童哮喘控制测试（C-ACT）：总分27分，>19分为控制良好，16~18分为部分控制，≤15分为未控制；②≤5岁儿童采用儿童哮喘控制问卷（TRACK）：总分100分，≥80分为控制良好，<80分为未控制。除症状评分外，需结合肺功能、FeNO水平综合评估，过去1年≥2次急性发作、FEV₁<80%预计值、FeNO>25ppb提示未来急性发作风险升高。四、治疗（一）治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则：急性发作期以快速缓解症状、改善通气、纠正缺氧为核心；慢性持续期和临床缓解期以控制气道炎症、预防急性发作、保护肺功能、减少药物不良反应为目标，最终实现哮喘控制。（二）常用药物分类1.快速缓解药物：用于急性发作快速缓解症状，包括：①短效β₂受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，是急性发作首选药物，起效快（5~15分钟起效），维持4~6小时，可通过雾化、压力定量气雾剂给药；②短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵，与SABA联合用于中重度急性发作，可进一步改善气流受限；③全身性糖皮质激素：用于重度急性发作，抑制炎症反应，避免病情进展。2.长期控制药物：用于慢性持续期长期维持治疗，抑制气道炎症，包括：①吸入性糖皮质激素（ICS）：哮喘长期控制的首选药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松；②ICS联合长效β₂受体激动剂（ICS/LABA）：适用于ICS控制不佳的中重度持续哮喘，协同抗炎平喘，优于双倍剂量ICS，常用药物包括布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗；③白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特，口服给药，适用于合并变应性鼻炎、运动诱发性哮喘、CVA，以及不能耐受ICS的患儿；④生物制剂：用于常规治疗控制不佳的中重度哮喘，目前国内获批用于儿童的包括：奥马珠单抗（抗IgE，≥6岁中重度过敏性哮喘）、美泊利单抗（抗IL-5，≥6岁重度嗜酸性粒细胞性哮喘）、度普利尤单抗（抗IL-4Rα，≥6岁中重度过敏性哮喘合并特应性皮炎），均具有良好的安全性和有效性。（三）分期治疗方案1.急性发作期治疗（1）家庭急救处理：所有哮喘患儿需常备SABA，急性发作初始立即吸入沙丁胺醇2~4喷（或雾化吸入沙丁胺醇2.5mg），1小时内症状不缓解需立即前往医院。（2）轻度急性发作（医院处理）：间断吸入SABA，每3~4小时1次，原长期控制药物剂量加倍，口服泼尼松1~2mg/kg/d，疗程3~5天，症状缓解后恢复原控制剂量。（3）中度急性发作：联合雾化吸入SABA+SAMA，每20分钟1次，连用3次后评估，口服泼尼松1~2mg/kg/d，氧疗维持血氧饱和度92%~95%，症状缓解后可出院随访，无改善收住院。（4）重度/危重度急性发作：持续雾化吸入SABA联合SAMA，静脉输注甲泼尼龙1~2mg/kg/次，每6~12小时1次，氧疗纠正缺氧，补液纠正酸中毒，出现呼吸衰竭（PaCO₂>45mmHg，意识改变）及时予机械通气治疗，症状缓解后逐步减量改口服激素，3~5天停用。2.慢性持续期阶梯治疗根据年龄和控制水平实行阶梯化管理，动态调整：（1）≥6岁儿童阶梯治疗：①第1级（间歇发作）：推荐按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，不推荐单独使用SABA，可显著降低急性发作风险；仅偶发发作者可按需吸入SABA，同时补充吸入低剂量ICS。②第2级（轻度持续）：每日低剂量ICS维持治疗，或按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，不耐受ICS者可口服孟鲁司特。③第3级（中度持续）：低剂量ICS/LABA联合维持治疗，或中等剂量ICS维持治疗，同时联合孟鲁司特。④第4级（重度持续）：中等剂量ICS/LABA联合维持治疗，联合孟鲁司特。⑤第5级（难治性重度哮喘）：加用生物制剂治疗，不推荐长期口服全身性糖皮质激素。（2）≤5岁儿童阶梯治疗：①第1级（间歇发作）：按需吸入SABA，发作严重时加用短程口服激素。②第2级（轻度持续）：每日低剂量ICS维持治疗，病毒诱发反复喘息者可采用间歇性按需ICS治疗，不耐受ICS者口服孟鲁司特。③第3级（中度持续）：中等剂量ICS维持治疗，或低剂量ICS联合孟鲁司特。④第4级（重度持续）：加用生物制剂治疗，转诊至儿童呼吸专科。3.升级与降级治疗原则升级治疗：当哮喘控制不佳，首先排除吸入技术错误、变应原持续暴露、合并症未控制等因素，确认控制不佳后升级一级治疗。降级治疗：哮喘控制良好并维持至少3个月，可考虑逐步降级治疗，先减少控制药物剂量，再减少给药频率，如从每日2次改为每日1次，最终可停药观察；不建议突然停药，避免复发。（四）特殊类型哮喘治疗1.咳嗽变异性哮喘：首选低剂量ICS治疗，疗程至少8周，部分难治性病例需长期维持治疗，也可选择口服孟鲁司特治疗。2.运动诱发性哮喘：运动前15分钟吸入SABA可预防发作，频繁发作者需每日吸入低剂量ICS控制炎症，或运动前口服孟鲁司特。3.变应原特异性免疫治疗（AIT）：是目前唯一可改变过敏性哮喘自然进程的干预方式，适用于变应原明确、药物控制不佳的≥4岁过敏性哮喘，分为皮下注射免疫治疗和舌下含服免疫治疗，推荐疗程3~5年，可显著改善哮喘控制，减少长期用药需求，降低发展为多重过敏的风险。五、合并症管理合并症控制不佳是儿童哮喘难以控制的最常见原因，需常规筛查并规范处理：1.变应性鼻炎：70%以上的儿童哮喘合并变应性鼻炎，鼻炎控制不佳可使哮喘急性发作风险升高2~3倍，需同时治疗，推荐鼻用ICS联合口服抗组胺药、孟鲁司特，控制鼻炎可显著改善哮喘控制水平。2.肥胖哮喘：肥胖儿童哮喘患病率是正常体重儿童的1.8倍，肥胖型哮喘多为非嗜酸性粒细胞炎症，对ICS反应差，减重5%以上即可显著改善哮喘控制，推荐生活方式干预（饮食控制+规律运动）逐步减重。3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：15%~20%的中重度哮喘合并OSAHS，腺样体扁桃体切除术后70%的患儿哮喘控制水平明显改善，符合手术指征者尽早手术，不耐受手术者予持续气道正压通气治疗。4.维生素D缺乏：60%以上的哮喘儿童存在维生素D缺乏，维生素D水平<20ng/ml与哮喘控制不佳、急性发作风险升高显著相关，推荐所有哮喘儿童每年检测血清25-(OH)D，缺乏者补充维生素D，维持水平≥30ng/ml。六、长期管理与疾病教育长期规范管理是实现哮喘控制的核心，推荐建立“医生-患儿-家长”共同参与的管理模式：1.建立哮喘档案：记录发作情况、用药方案、肺功能结果，推广基于移动APP的自我管理，指导家长记录症状、用药，监测峰流速，定期线上随访。2.定期随访：初始治疗或调整治疗后每1~3个月随访1次，急性发作后2周内随访，每年至少进行1次肺功能评估，评估长期气道损伤情况。3.吸入技术培训：每次随访必须检查患儿吸入装置使用方法，超过50%的患儿初始用药存在吸入技术错误，导致疗效下降：压力定量气雾剂（pMDI）必须配合储雾罐使用，尤其适用于婴幼儿和学龄前儿童；干粉吸入剂（DPI）要求患儿深吸气配合，仅适用于能正确掌握方法的≥5岁儿童。4.变应原规避指导：尘螨过敏患儿保持室内湿度<50%，每周用热水（>55℃）清洗床上用品，使用防螨床罩，避免摆放毛绒玩具；花粉过敏患儿在花粉浓度高峰季节减少外出，外出佩戴N95口罩，关闭门窗