中国肺血栓栓塞症诊疗指南（2025版）

中国肺血栓栓塞症诊疗指南（2025版）1范围本指南针对中国成人（年龄≥18岁）急性肺血栓栓塞症（PTE）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断、治疗与预防给出规范化推荐，适用于各级医疗机构的内科、外科、妇产科、急诊科、重症医学科等相关临床医师，供临床实践参考。本指南不覆盖未成年人PTE、非血栓性肺动脉栓塞的诊疗。2术语与定义2.1肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，属于静脉血栓栓塞症（VTE），PTE与深静脉血栓形成（DVT）为VTE的两种不同临床表现阶段。2.2急性PTE：发病时间≤14d的PTE；亚急性PTE：发病时间15~30d的PTE；慢性PTE：发病时间>30d的PTE；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：急性PTE后血栓未完全溶解，发生肺动脉机化重塑、管腔狭窄闭塞，最终导致肺动脉压力升高，静息状态下肺动脉平均压≥25mmHg、肺毛细血管楔压≤15mmHg，排除其他原因导致的肺动脉高压。2.3高危急性PTE：急性PTE合并持续性低血压或休克（收缩压<90mmHg，或较基线水平下降≥40mmHg，持续时间≥15min，需排除新发心律失常、低血容量性休克、脓毒症休克等其他原因导致的低血压）。2.4中危急性PTE：急性PTE血压正常（收缩压≥90mmHg，较基线下降<40mmHg），合并右心功能不全和/或心肌损伤。2.5低危急性PTE：急性PTE血压正常，无右心功能不全和心肌损伤。3流行病学与危险因素3.1流行病学根据2020-2023年全国VTE监测网覆盖1827家三级、二级医院的数据分析，我国住院患者PTE发生率为0.15%，较2010-2014年升高30.2%，该变化与人口老龄化、检查技术普及、肿瘤发病率升高密切相关。我国全人群PTE年发病率为1.75/10000人，年龄≥65岁人群年发病率升至12.1/10000人。近年来我国PTE诊疗水平提升，院内PTE全因病死率从2010年的8.7%降至2023年的3.9%，其中高危PTE院内病死率仍高达11.8%，中危为2.1%，低危为0.2%。约70%的PTE患者合并下肢近端DVT，10%~25%的PTE首发临床表现为猝死，无症状PTE占住院确诊PTE的29.6%，多为手术、创伤后筛查发现。3.2危险因素PTE的危险因素分为遗传性危险因素与获得性危险因素，两种因素共同作用增加发病风险。3.2.1遗传性危险因素为先天基因突变导致的凝血抗凝系统功能异常，即易栓症。中国人群最常见的遗传性危险因素为抗凝血酶缺乏（占23.7%）、蛋白C缺乏（21.1%）、蛋白S缺乏（17.2%），因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变在西方人群占比约50%，在中国人群占比仅为3%~5%。对于年龄<40岁、无明确获得性危险因素、反复发生VTE、有VTE家族史的患者，推荐常规筛查遗传性易栓症。3.2.2获得性危险因素排在前五位的获得性危险因素依次为：近期手术/创伤（30.5%）、活动性恶性肿瘤（25.3%）、长期制动（15.2%）、中心静脉置管（10.1%）、妊娠/产褥期（4.8%）。其他明确危险因素包括：抗磷脂综合征、肥胖（BMI≥30kg/m²，风险升高1.8倍）、吸烟、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、炎症性肠病、长期使用雌激素/孕激素类药物（口服避孕药、激素替代治疗，风险升高1.5~2.2倍）、新型冠状病毒感染（感染后3个月内PTE风险升高2.3倍，重症感染者风险升高6.7倍）。存在≥2项获得性危险因素时，PTE发病风险升高5.8倍。4诊断4.1临床疑诊与危险分层预评估PTE临床表现缺乏特异性，轻度患者可无任何症状，重症患者可发生猝死。常见临床表现包括：不明原因的呼吸困难（77%）、胸痛（40%）、咯血（13%）、晕厥（17%）。临床推荐使用修正版Wells评分、修订版Geneva评分对PTE患病概率进行分层：低概率（<2分）、中等概率（2~6分）、高概率（>6分）。D-二聚体检查为首选排除性检查，指南推荐：①低度疑诊PTE，采用高敏D-二聚体检测，若结果<500ng/ml，可排除PTE，无需进一步影像学检查；②中度及以上疑诊PTE，年龄>50岁患者采用年龄校正D-二聚体临界值（临界值=年龄×10ng/ml），若结果低于临界值，可排除PTE；③妊娠、恶性肿瘤患者D-二聚体生理性升高，仍以<500ng/ml作为排除阈值，阴性预测值可达97%。4.2确诊检查4.2.1CT肺动脉造影（CTPA）：是目前PTE确诊的首选一线检查，对段及以上PTE的诊断敏感度为96%、特异度为95%，可直接显示血栓部位、形态、管腔阻塞程度，同时可评估右心室大小，辅助危险分层。随着人工智能辅助诊断技术的推广，对亚段PTE的诊断敏感度提升至89%，漏诊率降至4%以下。禁忌证：碘对比剂过敏、估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m²的严重肾功能不全。4.2.2核素肺通气/灌注（V/Q）扫描：是碘过敏、严重肾功能不全患者的首选二线确诊检查，对亚段及外周PTE的诊断价值优于CTPA，敏感度92%、特异度85%。典型的肺段分布灌注缺损伴通气正常可确诊PTE。4.2.3磁共振肺动脉造影（MRPA）：无需碘对比剂，无电离辐射，对中心型PTE的诊断敏感度95%、特异度97%，适用于碘过敏、妊娠、肾功能不全患者，不推荐作为常规筛查手段。4.2.4选择性肺动脉造影：曾经是PTE诊断的金标准，为有创检查，目前仅用于介入治疗或外科手术前评估，不单独用于诊断。4.3下肢深静脉检查由于70%以上PTE血栓来源于下肢DVT，所有疑诊PTE患者均推荐行下肢深静脉超声检查，若发现近端DVT，结合典型临床表现可直接启动治疗，无需进一步肺动脉影像学检查。5急性PTE危险分层准确的危险分层是指导治疗方案选择的核心，指南推荐基于血流动力学状态、右心功能、心肌损伤标志物三项指标进行分层：①高危急性PTE：血流动力学不稳定（存在低血压/休克），30d病死率>15%，需紧急干预；②中危急性PTE：血流动力学稳定，进一步分为：中高危：合并右心功能不全+心肌损伤标志物升高，30d病死率3%~15%；中低危：仅合并右心功能不全或仅合并心肌损伤标志物升高，30d病死率1%~3%；③低危急性PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全、无心肌损伤标志物升高，30d病死率<1%。右心功能不全诊断标准（满足其中1项即可）：①超声心动图：右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>0.9，或三尖瓣反流峰值速度>3.0m/s；②CTPA：四腔心层面右心室横径/左心室横径>1；③BNP>500pg/ml或NT-proBNP>1000pg/ml。心肌损伤诊断标准（满足其中1项即可）：①肌钙蛋白I/cTnI>第99百分位参考值上限；②肌钙蛋白T/cTnT>第99百分位参考值上限。指南推荐对中高危PTE患者每6~12h重复评估血流动力学、右心功能、心肌损伤标志物，早期发现病情恶化。6急性PTE的治疗6.1一般处理与监测所有急性PTE患者均需收入院，高危、中危患者收入重症监护单元，监测生命体征、血氧饱和度、心电图、血气分析，卧床休息，保持大便通畅，避免用力排便导致血栓脱落，胸痛严重者给予镇痛治疗，纠正低氧血症，维持血流动力学稳定。对于高危PTE合并右心功能不全、低血压，可在容量负荷试验（500ml晶体液15min输注完成）后，适当使用去甲肾上腺素等血管活性药物改善心功能，避免过度补液加重右心扩张。6.2抗凝治疗抗凝是PTE的基础治疗，可抑制血栓扩展，促进血栓自溶，降低病死率。指南推荐：高度疑诊PTE患者，若出血风险低中危，等待检查结果期间即可启动抗凝治疗，无需等待确诊。6.2.1初始抗凝①低危、中低危急性PTE：新型口服抗凝药（NOAC，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）为首选，无需常规监测凝血，疗效与低分子肝素相当，大出血风险降低30%，推荐用法：利伐沙班15mg每日2次，连用3周，后改为20mg每日1次；阿哌沙班10mg每日2次，连用7d，后改为5mg每日2次；eGFR<30ml/min/1.73m²患者不推荐使用NOAC，eGFR30~49ml/min/1.73m²患者需减量使用。②中高危、高危PTE：初始予低分子肝素（LMWH）抗凝，LMWH用法：100IU/kg每12h皮下注射，或1.5mg/kg每日1次皮下注射，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）使用普通肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在基础值的1.5~2.5倍。③活动性恶性肿瘤合并PTE：LMWH为首选，不推荐NOAC用于胃肠道肿瘤合并黏膜病变、存在明显药物相互作用的肿瘤患者，对于无胃肠转移、出血风险低的实体瘤患者，可考虑使用NOAC。6.2.2抗凝疗程①首发PTE继发于一过性可逆危险因素（手术、创伤、停用雌激素等）：推荐抗凝疗程3个月；②首发无诱因PTE：评估出血风险，低出血风险患者推荐延长抗凝（>3个月），甚至终身抗凝，中高出血风险患者抗凝3个月后重新评估获益风险比，决定是否延长；③复发性VTE（≥2次PTE/DVT）：无诱因复发者推荐终身抗凝；④活动性恶性肿瘤合并PTE：只要肿瘤处于活动期，无严重出血，推荐终身抗凝，每3个月重新评估一次出血风险；⑤CTEPH患者推荐终身抗凝。抗凝期间推荐使用IMPROVE出血评分评估出血风险，评分≥3分为高出血风险，需密切监测出血事件，调整抗凝方案。6.3溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺动脉灌注，改善右心功能，降低高危PTE病死率。指南推荐：①适应症：急性高危PTE，无绝对溶栓禁忌症，均推荐尽早溶栓；②相对禁忌症：近期（2周内）手术、颅内出血、活动性出血、近期（3个月内）缺血性卒中、妊娠、高血压控制不佳（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）等；③溶栓时间窗：发病14d以内溶栓获益最大，发病14d以上仍存在明确血流动力学不稳定、血栓新鲜者，也可溶栓；④药物剂量：推荐rt-PA50mg静脉滴注2h，该剂量基于中国人群多中心循证医学证据，与100mg剂量相比，疗效相当，大出血风险降低41%，更符合国人身材特点；对于血压不稳定、体重<50kg患者，可减量至25mg；也可选择尿激酶20000IU/kg静脉滴注2h；⑤不推荐中低危PTE常规溶栓，不推荐中高危PTE常规溶栓，中高危PTE仅在密切监测过程中出现血流动力学不稳定时，再启动溶栓。6.4介入治疗经导管肺动脉血栓清除术（包括碎栓、血栓抽吸、局部溶栓）近年来技术成熟，应用范围不断拓展，指南推荐适应症：①急性高危PTE，存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓治疗失败；②中高危PTE，出血风险高不适合全身溶栓，或存在右心功能进行性恶化；③CTEPH球囊扩张成形术，用于不适合外科手术的CTEPH。目前介入治疗的大出血发生率约3.2%，围术期病死率约4.5%，优于外科手术，适合高危患者紧急救治。6.5外科肺动脉取栓术指南推荐仅用于：①急性高危PTE，介入治疗失败，血栓位于肺动脉主干或主要分支；②合并心脏骤停，可紧急开胸取栓，挽救生命。外科取栓院内病死率约18%，仅作为补救性治疗手段。7慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）诊疗急性PTE随访2年，CTEPH累积发生率为3.2%，高危因素包括：大面积PTE、复发性PTE、特发性PTE、合并易栓症。指南推荐所有急性PTE患者在发病后3~6个月随访超声心动图，评估肺动脉压力，可疑CTEPH者行右心导管检查明确诊断，右心导管是CTEPH诊断的金标准。CTEPH治疗方案：①手术可及的中央型CTEPH：推荐首选肺动脉内膜剥脱术（PEA），术后5年生存率可达83%，多数患者肺动脉压力可恢复正常；②手术不可及的周围型CTEPH，或术后残留肺动脉高压：推荐行经皮球囊肺动脉成形术（BPA），术后6个月肺动脉平均压可下降30%以上，6分钟步行距离增加80m以上，3年生存率可达88%；③对于无法行PEA或BPA，或术后仍残留肺动脉高压的患者，推荐使用肺动脉高压靶向药物（利奥西呱、安立生坦等）治疗，改善运动耐量，降低病死率。8特殊人群管理8.1妊娠合并PTE妊娠女性PTE发病率约1/1000次妊娠，是孕产妇死亡的前三位原因之一。诊断方面：D-二聚体阴性仍可排除PTE，确诊优先选择MRPA，避免电离辐射对胎儿和母体乳腺的影响；治疗方面：全程使用低分子肝素抗凝，禁用华法林、NOAC，临产前12h停用低分子肝素，分娩后12h可重启，产后可改用华法林或NOAC，可正常哺乳，抗凝疗程至少维持至产后6周，总疗程不少于3个月。不推荐妊娠合并PTE常规溶栓，仅当发生高危PTE危及生命时，可考虑溶栓。8.2老年PTE（年龄≥75岁）老年PTE占所有PTE的55%以上，临床表现不典型，常以晕厥、乏力为首发症状，出血风险高于年轻患者。指南推荐：①老年患者使用年龄校正D-二聚体，提高排除效率，避免不必要的影像学检查；②NOAC可用于老年PTE，根据eGFR调整剂量，无需常规监测，大出血风险低于华法林；③反复跌倒不是抗凝治疗的绝对禁忌症，只要血栓风险高于出血风险，仍推荐规范抗凝；④推荐对老年PTE定期评估跌倒风险，调整降压药物，预防跌倒，降低颅内出血风险。8.3