中国心房颤动诊疗指南（2025版）

中国心房颤动诊疗指南（2025版）1定义与流行病学心房颤动（以下简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，病理生理特征为心房有序电活动消失，代之以频率350~600次/分的无序颤动波，伴随心房收缩功能丧失、房室传导异常及心室节律绝对不齐，可引发血栓栓塞、心力衰竭（心衰）等不良结局，显著增加患者致残率与致死率。根据2023年中国居民营养与慢性病状况报告及中国心血管病队列最新研究数据，我国≥45岁人群房颤患病率为1.8%，≥75岁人群患病率升至8.3%，全国房颤患者总规模已超过1200万，年新发病例约80万例。近年呈现明确的年轻化趋势：35~44岁人群房颤患病率达0.23%，较10年前升高21.5%。危险因素归因分析显示，我国房颤发病可归因于高血压（45.1%）、肥胖（17.8%）、糖尿病（11.2%）、饮酒（8.9%）、吸烟（5.2%），可控危险因素占比超过70%，为房颤一级预防提供了核心基础。2临床分类本指南沿用国际统一分类标准，结合临床诊疗需求，按发作特点与持续时间将房颤分为5类：（1）首发房颤：首次诊断的房颤，无论既往有无无症状发作，也无论发作持续时间；（2）阵发性房颤：发作后7天内（多在48小时内）自行或经干预终止的房颤；（3）持续性房颤：发作持续超过7天，需要药物或电复律终止的房颤；（4）长程持续性房颤：发作持续超过12个月，拟接受节律控制治疗的房颤；（5）永久性房颤：经医师与患者共同决策，放弃恢复或维持窦性心律的房颤，该分类为临床决策性分类，不代表房颤的不可逆病理本质。按血栓栓塞风险分层需求，将房颤分为两类：①瓣膜性房颤：指合并中度及以上二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜/生物心脏瓣膜置换术后、瓣膜修复术后的房颤；②非瓣膜性房颤：不满足上述瓣膜病变条件的房颤，为我国房颤患者的主要类型，占比约85%。此外，本指南特别强调无症状房颤（隐匿性房颤）的临床意义，此类房颤无明显心悸、胸闷等症状，仅通过筛查检出，占所有房颤的30%~40%，其血栓栓塞风险较症状性房颤升高1.5倍，需同等规范管理。3诊断与风险评估3.1诊断标准房颤的确诊金标准为12导联心电图，典型表现为：①RR间期绝对不规则；②P波消失，代之以形态、振幅、间距均不规则的f波；③房室传导正常时心室率多为100~160次/分。对于发作不频繁的疑似房颤，首选24~72小时动态心电图（Holter）检查，检出无症状房颤的灵敏度较单次心电图升高2~3倍；贴片式心电监测、符合医疗器械认证的智能穿戴设备对长程筛查房颤的灵敏度为92%、特异度为95%，适合高危人群机会性筛查。3.2筛查推荐推荐对以下人群常规筛查房颤：①年龄≥65岁所有人群；②年龄≥75岁或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分人群；③既往有卒中/TIA病史人群；④植入起搏器/ICD的心脏病患者，利用设备腔内电图常规监测无症状房颤。3.3基础评估所有确诊房颤的患者需完成以下评估：①实验室检查：包括甲状腺功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂，明确房颤诱因与合并症；②影像学检查：所有患者常规行经胸超声心动图检查，评估左心房大小、左心室射血分数、瓣膜结构与功能，排查基础心脏病；拟行转复或导管消融的患者，若超声提示左心房增大或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，推荐行经食管超声心动图（TEE）或心脏CT排查左心耳血栓，TEE对左心耳血栓的检出敏感度达92%、特异度达98%，为排查血栓的金标准。3.4血栓栓塞风险评估本指南仍推荐CHA₂DS₂-VASc评分作为我国房颤患者卒中风险评估的标准工具，评分标准为：充血性心力衰竭/左心室功能障碍1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，卒中/短暂性脑缺血发作/系统性血栓栓塞病史2分，血管疾病（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1分，年龄65~74岁1分，女性性别1分，总分0~9分。基于中国人群大样本队列研究数据，本指南更新风险分层与抗凝指征：①男性CHA₂DS₂-VASc=0分、女性CHA₂DS₂-VASc=1分：低危，年卒中风险<1.0%，不推荐抗凝治疗；②男性CHA₂DS₂-VASc=1分、女性CHA₂DS₂-VASc=2分：中危，年卒中风险1.0%~2.0%，推荐进行抗凝治疗；③男性CHA₂DS₂-VASc≥2分、女性CHA₂DS₂-VASc≥3分：高危，年卒中风险>2.0%，无抗凝禁忌证者必须启动抗凝治疗。需特别指出，即使是低危患者，若存在亚临床心房重构、房颤负荷>10%/天，也可考虑个体化抗凝。3.5出血风险评估本指南推荐HAS-BLED评分用于出血风险评估，评分标准为：高血压（收缩压>160mmHg）1分，肝功能异常1分，肾功能异常1分，既往卒中史1分，既往出血史或出血倾向1分，INR不稳定1分，年龄≥65岁1分，同时应用抗血小板/非甾体类抗炎药1分，酗酒1分，总分0~9分。HAS-BLED≥3分提示高出血风险，年出血风险≥3.0%。需强调：高出血风险不是抗凝治疗的禁忌证，仅提示需纠正可逆转的出血危险因素（如控制血压<130/80mmHg、停用不必要的抗血小板药物、戒酒），并加强出血监测，规范抗凝的获益仍显著高于出血风险。4治疗4.1卒中预防卒中预防是房颤治疗的核心目标，可显著降低房颤患者的致死致残风险。4.1.1抗凝治疗适应证所有CHA₂DS₂-VASc评分男性≥1分、女性≥2分的房颤患者，无抗凝禁忌证者均应启动长期抗凝治疗，与心律控制策略无关，即使转复为窦性心律，只要满足评分要求仍需长期抗凝。4.1.2抗凝药物选择（1）非瓣膜性房颤：优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群酯（150mgbid，肌酐清除率30~50ml/min时110mgbid）、利伐沙班（20mgqd，肌酐清除率15~49ml/min时15mgqd）、阿哌沙班（5mgbid，满足年龄≥80岁、体重≤60kg、肌酐≥133μmol/L任意两项时2.5mgbid）、艾多沙班（60mgqd，肌酐清除率30~50ml/min或体重≤60kg时30mgqd）。基于中国人群研究数据，NOAC相比华法林可降低卒中/血栓栓塞风险19%，降低颅内出血风险52%，降低全因死亡风险10%，且无需常规监测凝血，安全性与便利性显著优于华法林，为一线用药。仅在NOAC禁忌（如机械心脏瓣膜植入、活动性出血高风险）时应用华法林，华法林治疗目标INR为2.0~3.0，要求治疗窗内时间（TTR）≥60%，TTR<60%者建议换用NOAC。（2）瓣膜性房颤：合并中度及以上二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜的患者，推荐华法林抗凝，不推荐NOAC；生物心脏瓣膜置换术后、瓣膜修复术后的房颤，术后3~6个月内可应用华法林或NOAC，术后6个月之后NOAC不劣于华法林，可优先选择NOAC。4.1.3特殊人群抗栓方案（房颤合并急性冠脉综合征/PCI）对于CHA₂DS₂-VASc≥2分的房颤患者，接受PCI术后抗栓方案：①低出血风险（HAS-BLED<3分）：术后1个月采用三联抗栓（口服抗凝药+阿司匹林+氯吡格雷），之后改为口服抗凝药+氯吡格雷双联抗栓至术后12个月，12个月之后停用抗血小板药物，单用口服抗凝药长期维持；②高出血风险（HAS-BLED≥3分）：三联抗栓缩短至1~2周，之后改为口服抗凝药+氯吡格雷双联抗栓至术后12个月，后续单用口服抗凝药。不推荐替格瑞洛常规与口服抗凝药联用，仅在高危缺血情况下使用，以降低出血风险。稳定型冠心病合并房颤，满足抗凝指征者单用NOAC即可，无需长期联用抗血小板药物。4.1.4左心耳干预左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，90%以上非瓣膜性房颤血栓起源于左心耳。本指南推荐：①CHA₂DS₂-VASc≥2分的非瓣膜性房颤，存在长期抗凝禁忌证、规范抗凝仍发生血栓栓塞事件、高出血风险无法耐受长期抗凝者，推荐行经皮左心耳封堵术（LAAC）；②对于不愿意接受长期抗凝治疗的患者，可考虑LAAC作为抗凝的替代方案。目前循证证据显示，LAAC术后5年卒中/血栓栓塞发生率与NOAC相当，大出血发生率降低30%，远期预后良好。对于接受心脏外科手术的房颤患者，推荐同期行外科左心耳切除术/封堵术。4.1.5注意事项不推荐阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物作为房颤卒中预防的常规用药，其预防卒中的效果远劣于抗凝，且出血风险不低于抗凝，仅在存在绝对抗凝禁忌时才考虑使用。4.2节律控制节律控制指通过药物或介入/手术方法转复并维持窦性心律，可改善症状、改善心房重构、降低不良心血管事件风险。本指南基于最新EAST-AFNET4研究延长随访结果及中国多中心研究证据，更新推荐早期节律控制策略：所有新发房颤（病程<1年）无论症状轻重，均推荐早期启动节律控制，可降低卒中、心衰住院、心血管死亡复合终点风险26%，改善长期预后。4.2.1直流电转复同步直流电转复适合：①药物转复失败的房颤；②血流动力学不稳定（低血压、急性心衰、心源性休克）的房颤；③预激综合征合并房颤伴快速心室率。直流电转复的成功率达90%以上，术前需常规抗凝或经TEE排除左心耳血栓，术中心电监护下麻醉，安全性良好。4.2.2药物转复发作48小时内的新发房颤可选择药物转复，常用药物推荐：①伊布利特：转复成功率60%~70%，起效快（中位起效时间15分钟），适合无严重器质性心脏病、QT间期正常的新发房颤，体重<60kg剂量减半，用药后监测QT间期4小时；②普罗帕酮：转复成功率50%~60%，适合无器质性心脏病、无心衰的患者；③胺碘酮：转复成功率40%~50%，适合合并器质性心脏病、心衰的患者，安全性好。无论何种转复方式，转复后均需抗凝至少4周，因转复后存在心房顿抑，血栓风险升高，4周后根据CHA₂DS₂-VASc评分决定是否长期抗凝。4.2.3导管消融导管消融通过隔离肺静脉电位消除房颤触发灶，改善心房重构，为节律控制的核心方法。本指南更新推荐：①阵发性房颤：症状明显者，导管消融作为一线治疗，优于药物治疗，单次消融术后1年窦性心律维持率为80%~90%，多次消融后可达90%以上；②持续性房颤：症状明显、药物治疗无效者，推荐导管消融，单次消融术后1年维持率为60%~70%，多次消融后可达70%~80%；③房颤合并射血分数降低心衰（HFrEF）：导管消融可改善心功能、降低全因死亡率，推荐作为一线治疗；④病程<1年的早期房颤，无论症状轻重，有条件者可优先选择导管消融，改善长期预后。冷冻球囊消融与射频消融的成功率相当，围术期并发症发生率更低，适合肺静脉隔离，推荐常规应用。4.2.4药物维持窦性心律药物维持适合不愿意接受导管消融、消融后复发的患者，推荐根据合并症选择：①胺碘酮：适合合并器质性心脏病、心衰的患者，1年窦性维持率约60%，用药期间需每3~6个月复查甲状腺功能、胸部CT，监测肺毒性与甲状腺毒性；②决奈达隆：适合无严重心衰的阵发性/持续性房颤，1年维持率约50%，可降低心血管住院风险，不推荐用于NYHAIII~IV级心衰；③普罗帕酮、氟卡尼：适合无器质性心脏病的患者；④索他洛尔：适合合并冠心病的患者，用药期间监测QT间期。4.3室率控制室率控制指控制房颤心室率改善症状，适用于：①无症状的老年房颤患者；②节律控制失败或复发的患者；③合并严重基础疾病无法耐受节律控制的患者。4.3.1室率控制目标推荐个体化的室率控制目标：①无明显症状、无心动过速心肌病证据的患者，首选宽松室率控制，目标为静息心室率<110次/分，其远期预后与严格室率控制相当，药物不良反应更少；②有明显症状、合并心衰、存在心动过速心肌病的患者，推荐严格室率控制，目标为静息心室率<80次/分，中等活动后心室率<110次/分。4.3.2药物选择①β受体阻滞剂：为首选药物，尤其适合合并冠心病、心衰的患者，可改善症状与预后，常用美托洛尔、比索洛尔；②非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）：适合无器质性心脏病、无心衰的患者，禁用于HFrEF；③地高辛：适合合并心衰、静息心室率快的老年患者，推荐与β受体阻滞剂联用，不推荐单用，无法控制活动后心室率；④伊伐布雷定：适合β受体阻滞剂不耐受的患者，可有效控制心室率，不影响血压。4.3.3房室结消融+起搏治疗对于药物室率控制不佳、症状明显、无法耐受导管消融的房颤患者，尤其是合并心动过速心肌病的心衰患者，推荐行房室结消融+起搏治疗，优先推荐希浦系统起搏（左束支起搏），可减少右室起搏导致的心功能损害，改善远期预后。5合并症与特殊人群管理5.1合并常见慢性病管理（1）高血压：合并高血压的房颤患者，目标血压<130/80mmHg，优先推荐ACEI/ARB类降压药物，可改善心房重构，减少房颤复发风险；（2）肥胖：BMI每升高5kg/m²，房颤风险升高20%，推荐减重，体重下降≥10%可降低房颤复发风险50%，目标BMI控制在18.5~23.9kg/m²；（3）糖尿病：目标糖化血红蛋白<7.0%，优先推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂降糖，可改善心血管预后；（4）心衰：30%的房颤合并心衰，推荐早期节律控制，优先导管消融，满足抗凝指征者优先选择NOAC。5.2特殊人群（1）老年房颤（≥75岁）：只要满足抗凝指征，推荐启动抗凝治疗，优先选择NOAC，根据肌酐清除率调整剂量，高龄不是抗凝禁忌，中国≥80岁房颤患者抗凝的获益仍显著高于风险；（2）无症状房颤：筛查检出的无症状房颤，卒中风险评估与抗凝