中国慢性肾脏病诊疗指南（2024版）

中国慢性肾脏病诊疗指南（2024版）一、定义与分期慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）是各种病因导致的慢性肾脏结构或功能异常，病程≥3个月，且对健康产生损害的临床综合征，符合以下任意一项即可诊断：①肾脏损伤（包括白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能异常、组织病理学异常、影像学结构异常、肾移植病史），无论GFR是否异常，病程≥3个月；②肾小球滤过率（GFR）＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续≥3个月。本指南沿用2012年KDIGOCKD分期框架，结合中国人群预后研究数据更新GFR-白蛋白尿联合风险分层，具体如下：1.GFR分期：G1期：GFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G2期：60≤GFR＜89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3a期：45≤GFR＜59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G3b期：30≤GFR＜44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G4期：15≤GFR＜29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；G5期：GFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。2.白蛋白尿分期：以随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）为标准，A1期：UACR＜30mg/g；A2期：30mg/g≤UACR≤300mg/g；A3期：UACR＞300mg/g。3.预后风险分层：低危：G1/G2+A1；中危：G1/G2+A2、G3a+A1；高危：G1/G2+A3、G3a+A2、G3b+A1；极高危：G3a+A3、G3b+A2/A3、G4/G5任何白蛋白尿分期。该分层与我国人群CKD进展至终末期肾病（ESRD）、全因死亡风险显著相关，极高危人群ESRD发生风险较中危升高12.7倍，全因死亡风险升高4.2倍。二、流行病学与病因最新全国大样本横断面流调数据显示，我国18岁以上成人CKD患病率为10.5%，据此估算现有CKD患者约1.2亿，65岁以上老年人群患病率达31.3%，糖尿病患者合并CKD比例达34.8%，高血压患者合并CKD比例达17.4%。我国CKD人群总体知晓率仅12.5%，规范治疗率28.7%，血压、血糖、蛋白尿三项核心指标综合达标率不足15%，ESRD年发病率达11.8/100万，疾病负担占全国医疗总费用的3.2%，是我国重大公共卫生问题。我国CKD病因谱已发生显著变化，2023年全国住院CKD患者病因登记数据显示：糖尿病肾病占比27.0%，原发性肾小球肾炎占比20.1%，高血压肾损害占比17.3%，梗阻性肾病占比10.2%，遗传性肾病占比4.5%，继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害等）占比6.8%，其他不明原因占比14.1%。糖尿病肾病已成为我国CKD首位病因，原发性肾小球肾炎占比逐年下降，与糖尿病、高血压患病率升高的流行病学趋势一致。CKD危险因素分为不可改变与可改变两类：不可改变因素包括年龄≥65岁、男性、CKD家族史、遗传易感基因、低出生体重；可改变危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、高尿酸血症、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、长期接触肾毒性物质（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸成分中草药、碘化造影剂）、代谢综合征、心血管疾病、急性肾损伤病史。控制可改变危险因素可降低CKD发病风险约40%，延缓进展风险约50%。三、筛查与诊断（一）筛查人群优先对CKD高危人群开展筛查，高危人群包括：①糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、肥胖人群；②心血管疾病患者；③有CKD家族史人群；④年龄≥65岁人群；⑤长期使用肾毒性药物人群；⑥慢性尿路梗阻、肾结石病史人群；⑦自身免疫病患者；⑧既往有急性肾损伤病史人群。（二）筛查方案与频率1.核心筛查项目：①推荐采用中国人群校正的CKD-EPI2021公式估算肾小球滤过率（eGFR），准确度优于传统MDRD公式，偏差率降低18%，适合我国不同年龄、体重人群应用；②推荐随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为白蛋白尿首选筛查方法，较尿常规蛋白定性敏感度提高40%以上，可早期发现肾损伤；③基础项目包括尿常规、血清肌酐、尿素氮、电解质、肾脏超声检查，用于排除结构异常、分期评估。2.补充检查：病因不明或需评估病情进展者，进一步完善抗核抗体、ANCA、抗磷脂酶A2受体抗体、免疫球蛋白、补体、24小时尿蛋白定量、泌尿系CT等检查，存在不明原因肾功能快速下降、大量蛋白尿、肾病综合征的患者，无禁忌症者推荐行肾穿刺活检明确诊断。3.筛查频率：普通低危人群每2~3年筛查1次；高危人群每年筛查1次；2型糖尿病患者确诊后立即筛查，此后每年1次；1型糖尿病患者病程5年后每年筛查1次；确诊CKD患者按风险分层规律随访。（三）诊断流程1.确诊CKD：符合CKD定义，病程≥3个月，排除急性肾损伤（AKI）；注意AKI后肾功能未完全恢复者，3个月后仍符合CKD诊断标准，应确诊为CKD，约30%的中重度AKI患者会进展为CKD。2.明确病因：区分原发性与继发性肾脏病，结合病史、实验室检查、影像学检查明确病因，避免漏诊继发性可干预病因。3.分期与风险分层：按照GFR、白蛋白尿完成分期，明确预后风险分层，指导治疗强度选择。4.评估并发症与合并症：评估是否存在肾性贫血、CKD-MBD、高钾血症、心血管疾病等并发症，指导后续个体化治疗。四、分级诊疗管理结合我国分级诊疗体系要求，本指南明确不同风险CKD的管理分工，提高诊疗可及性与规范性：1.低中危CKD：由基层医疗卫生机构负责长期管理，开展健康教育、生活方式干预、危险因素控制、规律随访，每年至少1次风险重新评估。2.高危CKD：由二级综合医院肾脏科负责管理，制定个体化治疗方案，每3个月随访评估，病情稳定连续6个月以上可转回基层长期管理。3.极高危CKD：由三级医院肾脏专科负责诊疗，制定治疗方案、开展并发症处理、准备肾脏替代治疗，并发症控制稳定后可转回二级或基层维持管理。4.双向转诊指征：符合以下情况需转上级医院：①新发CKD病因未明；②eGFR半年内下降＞15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；③UACR半年内升高超过1倍；④出现严重并发症（重度高钾血症、心力衰竭、重度贫血等）；⑤需要肾穿刺活检明确诊断；⑥CKD4~5期需准备肾脏替代治疗；⑦规范治疗3个月后核心指标未达标。符合以下情况可转回基层：①病因明确、病情稳定连续3个月以上的CKD；②维持性透析治疗病情稳定；③并发症控制良好，治疗方案固定无需调整。五、一体化治疗（一）基础生活方式与营养干预生活方式干预是CKD治疗的基础，贯穿疾病全程：1.营养治疗：核心为优质低蛋白饮食，具体方案：CKD1~2期非透析患者：蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg·d；CKD3~5期非透析患者：蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg·d，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比不低于50%，可联合复方α-酮酸预防营养不良，降低尿毒症毒素蓄积风险；透析患者：蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg·d，糖尿病透析患者可提高至1.2~1.3g/kg·d，满足能量消耗需求。钠盐摄入控制在每日＜5g（折合钠＜2000mg），合并高血压者进一步控制在每日＜3g；eGFR＜30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹或血钾升高者限制高钾食物摄入，血磷升高者每日磷摄入控制在800~1000mg。2.体重与运动管理：目标BMI控制在18.5~24kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），避免久坐，肾功能稳定者可进行肌肉力量训练，预防肌少症，避免劳累与感染。3.其他：严格戒烟，限酒（男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g），避免自行使用肾毒性药物，使用碘化造影剂前需评估eGFR，eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者术后做好水化预防。（二）核心危险因素控制1.血压控制：目标值：一般CKD患者收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg；65~79岁老年人收缩压＜140mmHg，能耐受者可降至＜130mmHg；80岁及以上老年人收缩压＜150mmHg，舒张压＜90mmHg。药物选择：无禁忌症、合并UACR≥30mg/g者，首选RAS阻断剂（ACEI/ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；ARNI在降低蛋白尿、改善心血管预后、延缓CKD进展方面优于传统ACEI/ARB，可降低ESRD进展风险15%，推荐合并高血压、心力衰竭、糖尿病肾病的CKD患者优先选用。使用ACEI/ARB/ARNI治疗后2周需复查血清肌酐与血钾，肌酐升高幅度＜30%可继续用药，升高幅度＞30%需停药查找病因。联合降压可选用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂（eGFR＜30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹换用袢利尿剂），尽量不联用ACEI+ARB+盐皮质激素受体拮抗剂三类升高血钾的降压药物，减少严重高钾血症风险。2.血糖控制：目标值：年轻无并发症、低血糖风险低的患者HbA1c＜7.0%；老年、合并心血管疾病、低血糖风险高的患者HbA1c放宽至7.5%~8.0%。药物选择：无论是否合并2型糖尿病，eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、UACR≥30mg/g的CKD患者，推荐首选SGLT2抑制剂治疗，多项大样本循证研究证实，SGLT2抑制剂可降低ESRD发生风险34%，降低心血管死亡风险26%，获益独立于血糖下降，即使eGFR低于30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹仍可获得肾脏获益。合并肥胖、心血管高危的CKD患者，推荐加用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），可进一步降低蛋白尿、降低ESRD进展风险18%，获得心肾双重获益。其他降糖药物根据eGFR调整剂量，避免低血糖发生。3.血脂控制：目标值：极高危CKD患者LDL-C＜1.4mmol/L，高危患者＜1.8mmol/L，低中危患者＜2.6mmol/L；透析患者可适当放宽目标。药物选择：首选中等强度他汀类药物，他汀治疗不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，混合型高血脂可联合高纯度非处方贝特类药物，注意监测肝功能与肌酶。4.高尿酸血症控制：合并CKD的无症状高尿酸血症，男性血尿酸＞420μmol/L、非妊娠女性＞360μmol/L，启动降尿酸治疗；有痛风史者血尿酸＞300μmol/L即启动治疗；目标值：无症状高尿酸血症血尿酸＜360μmol/L，痛风患者＜300μmol/L。药物选择：推荐别嘌醇（用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重过敏反应）或非布司他，肾功能不全患者无需调整非布司他剂量，别嘌醇需根据eGFR减量，促进尿酸排泄药物苯溴马隆仅用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、无肾结石的患者。（三）分期针对性治疗CKD1~3期：以病因治疗、延缓肾脏病进展为核心，原发性肾小球肾炎尿蛋白＞1g/24h者，根据病理类型选用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗；继发性肾脏病（如狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎）需积极诱导缓解后维持治疗，控制原发病活动，维持尿蛋白达标。CKD3~4期：在延缓进展基础上，重点防治并发症，定期监测贫血、电解质、骨代谢指标，早期干预并发症，保护残余肾功能，避免不必要的肾损伤。CKD5期：择期启动肾脏替代治疗，提前3~6个月建立血管通路（血液透析优先建立自体动静脉内瘘，腹膜透析优先植入腹膜透析导管），满足以下指征启动替代治疗：出现尿毒症症状（恶心呕吐、皮肤瘙痒、营养不良等）、药物难以控制的高钾血症、心力衰竭、代谢性酸中毒、eGFR＜6ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，糖尿病肾病可适当提前启动治疗。肾脏替代方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植，肾移植是ESRD患者最优治疗方式，可显著提高生存率与生活质量，10年生存率可达60%以上，远高于维持性透析。六、常见并发症管理（一）肾性贫血诊断标准：成年男性Hb＜130g/L，非妊娠女性＜120g/L，妊娠女性＜110g/L；CKD3期每3个月检测1次Hb，CKD4~5期每1~2个月检测1次。治疗目标：Hb维持在110~130g/L，避免Hb超过130g/L，降低血栓事件风险。治疗方案：①补铁治疗：非透析患者转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%、铁蛋白＜100ng/ml，透析患者TSAT＜20%、铁蛋白＜200ng/ml，启动补铁，口服铁剂为首选，不耐受或口服无效者给予静脉铁剂；②促红细胞生成治疗：Hb＜100g/L启动治疗，首选低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）口服治疗，其纠正贫血疗效优于传统促红细胞生成刺激剂（ESA），不受炎症状态影响，高血压、血栓不良反应发生率更低，适合透析与非透析患者，ESA用于HIF-PHI不可获得的患者。（二）慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）CKD3期开始每3个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），CKD5期每1~2个月监测1次；控制目标：血钙维持在2.1~2.5mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常上限的2~9倍（约150~600pg/ml）。治疗：高磷血症首先限制磷摄入，联合磷结合剂，含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）用于血钙正常的患者，高钙血症或血管钙化患者优先选用不含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）；继发性甲状旁腺功能亢进药物治疗无效，iPTH持续＞800pg/ml者，可行甲状旁腺切除术。（三）高钾血症CKD3期以上每3个月监测血钾，目标血钾维持在4.0~5.0mmol/L；预防措施：避免高钾食物，避免联用多种升高血钾的药物，慢性反复发作高钾血症可长期口服环硅酸锆钠维持血钾正常；急性治疗：血钾＞5.5mmol/L立即启动治疗：①10%葡萄糖酸钙静脉推注对抗心肌毒性；②胰岛素+葡萄糖静脉滴注促进钾离子向细胞内转移；③循环容量足够者给予袢利尿剂促进钾排出；④难治性高钾血症或血钾＞6.5mmol/L，给予血液