中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2024版）

中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种常见的、可预防可治疗的慢性气道疾病，以持续存在的气流受限和呼吸道症状为核心特征，病变主要累及肺脏，也可引起全身不良效应，疾病异质性强。2024版指南结合我国人群疾病特征更新定义：对于存在危险因素暴露、慢性呼吸道症状，虽吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7，但胸部影像学证实存在肺气肿、支气管壁增厚或小气道结构破坏，排除其他疾病所致气道病变后，可诊断为早期慢阻肺，纳入疾病管理流程。根据2023年《柳叶刀·呼吸医学》发表的中国慢阻肺人群流行病学研究数据，我国≥40岁人群慢阻肺患病率为13.6%，总患病人数约9800万，仍是我国发病率最高的慢性呼吸系统疾病，疾病负担居全球首位。2021年中国死因监测数据显示，我国慢阻肺年死亡人数约92万，占全因死亡的8.6%，单病种死因排名位列第三，是呼吸系统疾病死亡的首要原因。慢阻肺的主要危险因素包括：①吸烟：是我国慢阻肺最主要的致病因素，男性慢阻肺患者中约70%归因于吸烟，吸烟量≥20包年人群慢阻肺患病风险是不吸烟者的2.8倍；②生物燃料暴露：是我国非吸烟女性慢阻肺的首要危险因素，约62%的非吸烟女性慢阻肺与厨房生物燃料燃烧暴露相关，长期暴露者患病风险升高1.5~2.0倍；③其他：职业粉尘与有害化学物质暴露（占病因的15%左右）、室内外空气污染（PM2.5年均浓度＞35μg/m³时，慢阻肺患病风险升高20%）、儿童期反复下呼吸道感染（成年后患病风险升高2.3倍）、气道高反应性、慢阻肺家族史、低体重指数等。二、诊断与评估（一）诊断标准与筛查本指南仍将吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7作为慢阻肺持续性气流受限的诊断金标准，结合前述早期慢阻肺诊断标准，扩大早诊范围。所有符合以下任一条件的高危人群需定期筛查：①年龄≥40岁；②吸烟（含二手烟长期暴露）；③生物燃料、职业粉尘或有害气体长期暴露；④儿童期反复呼吸道感染史；⑤慢阻肺家族史；⑥存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状；⑦合并气道高反应性。筛查流程：高危人群优先采用中国慢阻肺筛查问卷（CSQ）初筛，CSQ得分≥16分者进一步行肺功能检查；基层无肺功能设备者可采用呼气峰流速（PEF）检测，PEF预计值占比＜80%者需转诊上级医院明确诊断；低剂量螺旋CT筛查肺癌时可同步评估肺气肿及气道病变，可提高早期慢阻肺检出率约30%。（二）疾病评估本指南采用更新的ABE分组替代传统ABCD分组，简化分层逻辑，更贴合临床实践，评估维度包括症状、肺功能、急性加重风险、合并症四个方面：1.症状评估：采用CAT评分或mMRC呼吸困难评分，CAT＜10分或mMRC＜2分为少症状，CAT≥10分或mMRC≥2分为多症状；2.肺功能分级：基于吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）分为4级：GOLD1级（FEV1%pred≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV1%pred＜80%）、GOLD3级（30%≤FEV1%pred＜50%）、GOLD4级（FEV1%pred＜30%）；3.风险分层：过去1年发生≥2次中度急性加重或≥1次需要住院的重度急性加重，即为高风险，反之为低风险；4.最终分组：A组（少症状、低风险）、B组（多症状、低风险）、E组（高风险，无论症状水平），该分组更突出急性加重风险对治疗决策的指导价值。合并症评估：慢阻肺患者合并1种及以上全身疾病的比例达70%，最常见合并症包括肺癌（慢阻肺患者肺癌发病风险是健康人群的2.7~4.0倍）、心血管疾病（患病率40%）、骨质疏松（患病率53%）、焦虑抑郁（患病率26%）、睡眠呼吸暂停（患病率20%）、糖尿病（患病率18%），合并症显著增加急性加重风险和死亡率，因此确诊后需常规开展合并症筛查，纳入整体管理。三、稳定期管理（一）管理目标近期目标：缓解呼吸道症状、改善运动耐量和生活质量；远期目标：降低急性加重发生风险、延缓肺功能下降速率、降低全因死亡率，减少疾病负担。（二）非药物治疗1.危险因素干预：戒烟是目前唯一被证实可延缓慢阻肺患者肺功能下降的干预措施，吸烟者戒烟后FEV1年下降率可从戒烟前的平均58ml/年降至约32ml/年，接近健康非吸烟者水平；所有吸烟者均需强烈建议戒烟，可结合尼古丁替代疗法或戒烟药物提高戒烟成功率，同时严格避免二手烟暴露。对于生物燃料暴露人群，推广清洁燃料替代、厨房通风改造，可降低慢阻肺发病风险约30%，对于已患病者可显著延缓症状进展。空气污染严重时减少户外活动，佩戴防护口罩。2.肺康复：所有稳定期慢阻肺患者均推荐常规开展肺康复，尤其适用于B组和E组患者。规范肺康复方案包括：每周3次以上、每次30分钟的有氧运动（步行、慢跑、太极拳等）联合上下肢肌肉力量训练，指导缩唇呼吸、腹式呼吸改善呼吸模式；对于营养不良患者（体重指数＜21kg/m²占慢阻肺患者的25%），给予高蛋白高热量营养支持；合并焦虑抑郁者给予心理干预。循证数据显示，坚持12周规范肺康复可改善患者最大摄氧量15%~30%，降低CAT评分3~4分，减少急性加重住院率约16%，显著提高生活质量。3.长期氧疗：指征为静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg，或PaO256~59mmHg合并继发性红细胞增多症（红细胞压积＞55%）、右心衰竭。推荐每日氧疗时间≥15小时，长期氧疗可延长慢性呼吸衰竭患者5年生存率约17%。4.无创正压通气（NIPPV）：对于合并慢性高碳酸血症（PaCO2≥45mmHg）、近期因急性加重住院的患者，推荐长期家庭无创通气，可降低死亡率和再住院率约12%。5.外科/介入干预：对于容积超过一侧肺1/3的巨大肺大疱、合并明显呼吸困难者，可行肺大疱切除术；对于上叶肺气肿伴严重呼吸困难的患者，经严格评估后可行支气管镜肺减容术，改善症状和运动耐量；终末期慢阻肺患者经严格评估后可行肺移植，延长生存期。（三）药物治疗吸入药物是慢阻肺稳定期治疗的核心，根据ABE分组给予个体化初始治疗方案：1.A组（少症状低风险）：初始推荐按需使用短效支气管舒张剂（SABA或SAMA），常用沙丁胺醇气雾剂，按需使用可快速缓解症状，仅对于按需治疗效果不佳者，改为维持治疗选用LAMA或LABA。2.B组（多症状低风险）：初始治疗首选长效抗胆碱能药物（LAMA），循证研究证实LAMA改善呼吸困难的效果优于LABA，可降低中度急性加重风险约12%；若LAMA单药治疗仍症状控制不佳，升级为LAMA+LABA双支气管舒张剂（双支扩）联合治疗。3.E组（高风险）：根据外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数选择初始方案：外周血EOS≥300个/μl者，初始直接推荐ICS+LABA+LAMA三联吸入治疗，循证数据显示三联治疗较双支扩可降低急性加重风险约20%，显著改善肺功能和症状；外周血EOS＜300个/μl者，初始推荐LAMA+LABA双支扩治疗，若规范使用双支扩仍发生频繁急性加重，且EOS≥100个/μl，升级为三联吸入治疗。对于规范三联吸入治疗后仍频繁急性加重的患者，可加用以下药物：①外周血EOS≥300个/μl者，推荐加用抗IL-5单抗美泊利珠单抗，每4周1次皮下注射，可降低急性加重风险约21%，改善肺功能；②合并慢性支气管炎、频繁急性加重者，推荐加用口服罗氟司特400μg每日1次，可降低急性加重风险约15%；③痰液粘稠不易咳出者，推荐长期使用粘液溶解剂（羧甲司坦500mg每日3次，或氨溴索30mg每日3次），可降低急性加重风险约14%，改善咳痰症状。茶碱类药物因不良反应发生率较高，仅作为二线备选药物，用于无法负担吸入药物的患者。（四）治疗调整与随访初始治疗后每2~3个月随访评估，根据控制情况调整治疗：若症状加重、急性加重风险升高，及时升阶梯治疗；若症状持续控制稳定1年以上，无频繁急性加重，可考虑降阶梯治疗，比如三联治疗后病情稳定、EOS＜100个/μl，可撤除ICS改为双支扩维持治疗，减少长期ICS带来的肺炎、骨质疏松、口腔真菌感染等不良反应。所有患者每次随访都需要评估吸入装置使用方法，超过40%的患者存在吸入操作错误，需反复指导纠正，保证药物疗效。四、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）管理AECOPD定义为慢阻肺患者呼吸道症状急性加重，超出日常基线变异，需要改变原有治疗方案，最常见诱因是呼吸道病毒或细菌感染，占诱因的70%以上，其次为空气污染、吸烟、停用药物等。（一）严重程度分级与诊治原则轻度：仅需调整短效支气管舒张剂治疗；中度：需要加用口服激素和抗生素治疗；重度：需要住院或入住ICU治疗。根据患者病史和典型症状（呼吸困难加重、咳嗽频率增加、痰量增多、咳脓痰）即可诊断，入院后立即完善动脉血气分析、胸部影像学、心电图、血常规、C反应蛋白检查，排除气胸、胸腔积液、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等需要鉴别诊断的疾病。（二）规范化治疗1.支气管舒张剂：首选雾化吸入短效β2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物，常用沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，每4~6小时1次，快速改善气流受限，效果优于静脉给药，症状缓解后尽早过渡到原有稳定期吸入治疗。2.糖皮质激素：推荐短疗程治疗，泼尼松40mg每日1次口服，疗程5天，疗效与10~14天疗程相当，不良反应减少50%；不能口服者给予甲泼尼龙40mg每日1次静脉给药，疗程同样为5天；对于不能耐受全身激素的患者，可选择高剂量雾化布地奈德替代，疗效接近全身激素，不良反应更少。3.抗菌药物：严格掌握用药指征，符合以下任一条件者需使用抗菌药物：①同时存在呼吸困难加重、痰量增多、咳脓痰三个核心症状；②两个核心症状其中之一为咳脓痰；③需要接受有创或无创机械通气治疗。疗程推荐5~7天，不推荐延长疗程。抗菌药物选择：无铜绿假单胞菌感染危险因素（无近期住院史、近3个月未用抗菌药物、FEV1%pred≥30%、既往无铜绿分离史），可选用阿莫西林克拉维酸、第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类；有铜绿危险因素者，选用抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶等），必要时联合喹诺酮类或氨基糖苷类。4.氧疗：氧疗目标为血氧饱和度88%~92%，避免高氧导致二氧化碳潴留加重，严格控制吸氧浓度。5.呼吸支持：无创通气是中度呼吸衰竭（pH7.25~7.35，PaCO2＞45mmHg，呼吸频率＞25次/分）患者的首选呼吸支持方式，可降低插管率约50%，降低住院死亡率约15%；存在无创通气禁忌证（意识障碍、心跳呼吸骤停、严重面部创伤、上消化道出血、气道分泌物引流不畅）者，及时行有创机械通气治疗。6.辅助治疗：痰液粘稠者给予化痰药物，维持水电解质平衡，卧床患者常规给予低分子肝素抗凝预防深静脉血栓，积极治疗合并症（如心力衰竭、心律失常等）。（三）出院后管理AECOPD出院后1~4周随访，评估症状恢复情况，6~8周复查肺功能，出院后尽早恢复稳定期规范治疗，对于未接种疫苗者尽早接种流感疫苗和肺炎疫苗。AECOPD后1年内全因死亡率可达15%~20%，再住院率可达40%，因此出院后需强化管理，及时调整稳定期治疗方案，降低后续急性加重风险。五、特殊人群管理1.哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：ACO在慢阻肺人群中占比约15%~30%，兼具哮喘和慢阻肺的临床特征，急性加重风险和死亡率显著高于单纯慢阻肺，EOS水平通常升高，初始治疗推荐三联吸入治疗，控制稳定后可降级为ICS+LABA维持治疗，按需使用短效支气管舒张剂。2.老年慢阻肺（≥80岁）：我国70%以上慢阻肺患者年龄超过60岁，老年患者常合并多种合并症、认知功能下降，吸入装置操作错误率高达60%，因此优先选择操作简单的吸入装置，指导家属协助培训，个体化调整药物剂量，关注药物不良反应，LAMA相关尿潴留、ICS相关肺炎风险在老年人群中更高，需密切监测，对于衰弱患者，以改善症状、提高生活质量为主要目标，避免过度治疗。3.女性慢阻肺：我国约40%的慢阻肺患者为女性，其中超过60%为非吸烟者，主要病因为生物燃料暴露，肺功能损害以小气道病变为主，症状负担更重，对ICS治疗反应更好，因此需加强女性高危人群筛查，重视危险因素干预，治疗中优先考虑含ICS的方案。4.慢阻肺合并骨质疏松：长期使用ICS的慢阻肺患者骨质疏松发生率高达60%，骨质疏松显著增加骨折风险，降低生存率，因此所有长期使用ICS的慢阻肺患者均需定期筛查骨密度，常规补充钙和维生素D，T值＜-2.5者给予抗骨吸收药物治疗。六、疾病预防与长期管理一级预防针对健康人群，主要措施包括控烟戒烟、推广清洁能源、减少职业暴露、空气污染防护、预防儿童期呼吸道感染，从病因层面降低发病风险。二级预防针对高危人群，定期开展筛查，实现早诊断早治疗，延缓疾病进展。三级