康复护理学（成教专升本）第八章 心肺系统疾病第一节冠心病

第八章

心肺系统疾病的康复护理第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病

目录概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导1234

5学习目标3识记：1.冠心病及冠心病康复的定义。2.冠心病的常见类型及主要功能障碍。理解：不同类型冠心病的典型临床表现。运用：评估冠心病患者主要功能障碍并为其制订康复护理计划4一、概述（一）定义冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。5（二）流行病学冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。在我国，冠心病发病率和病死率近年来呈增长趋势。一、概述6（三）临床表现（1）心绞痛①稳定型心绞痛（stableanginapectoris）：阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨体中段或上段之后，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续3~5分钟后逐渐消失，休息或舌下含服硝酸甘油制剂后消失，劳累、情绪激动、饱食、受寒等为其常见的诱因。一、概述7（1）心绞痛②不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）：这类心绞痛有发展至心肌梗死的高度危险性。其胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，原为稳定型心绞痛，1个月内疼痛发作的频率增加、时限延长、程度加重、硝酸类药物缓解作用减弱，休息时或较轻微活动即可诱发。一、概述—临床表现8

2.心肌梗死（myocardialinfarction,MI）：其疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度更重，持续时间更长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，疼痛剧烈时常伴有不同程度的恶心呕吐、上腹胀痛。全身症状表现为发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快。一、概述—临床表现9

3.无症状性心肌缺血（silentmyocardialischemia）：该病无临床症状，但在体格检查时发现心电图有ST段压低、T波倒置，或放射性核素心肌显像示心肌缺血。它可突然转化为心绞痛或心肌梗死，亦可逐渐演变为缺血性心肌病，发生心律失常或心力衰竭，个别患者亦可猝死。一、概述—临床表现10

临床表现4.缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）:为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，纤维组织增生所致。其临床特点为大多有心绞痛或心肌梗死病史，心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。11

5.猝死（suddendeath）：在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急剧缺血，引起短暂的严重性心律失常所致，及时的心脏复苏抢救措施可挽救患者生命。但一些急性心肌梗死并发心脏破裂的患者，心肌梗死的症状极不明显，常因心脏破裂而迅速死亡。一、概述—临床表现12

1.心血管功能障碍缺乏运动本身可导致心血管功能减退，在冠心病发病后，患者往往因减少或缺少体力活动而导致心血管系统适应性降低，引起循环功能障碍。二、主要功能障碍13

2.呼吸功能障碍长期的心血管功能障碍均会伴随不同程度的肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，进一步诱发或加重缺氧症状。二、主要功能障碍14

3.全身运动耐力减退全身耐力减退与年龄增长有关，而冠心病加重了年龄相关的全身运动耐力减退。冠心病可导致机体吸氧能力减退、肌肉萎缩和氧代谢能力下降，从而限制了全身运动耐力。二、主要功能障碍15

4.代谢功能障碍主要是脂质代谢和糖代谢。脂质代谢障碍主要表现为胆固醇和三酰甘油增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。缺乏运动还可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍以外，还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。二、主要功能障碍16

5.行为障碍影响患者日常生活和治疗的重要因素，往往是不良的生活习惯和心理、情绪等方面的障碍。二、主要功能障碍171.身体评估①患者的一般情况②家族史与既往史③药物的疗效和不良反应④心绞痛、心肌梗死情况评估：三、康复护理评估182.心电运动负荷试验（Electrocardiographyexercisetest,ECG）指通过一定量的运动增加心脏负荷，使心脏储备力进入最大或失代偿状态，诱发生理或病理反应，观察心电图变化，从而评估冠心病患者心功能情况。三、康复护理评估192.心电运动负荷试验按终止标准分类，心电运动负荷试验分为症状限制性运动试验、低水平运动试验；按运动方式分类，心电运动负荷试验包括活动平板试验、踏车运动试验、手摇车运动试验、等长收缩运动试验、6分钟步行试验。三、康复护理评估20

3.超声心动图运动试验超声心动图可以直接反映心肌活动，揭示心肌收缩和舒张功能，同时反映心脏内血液变化情况，有利于提供运动心电图不能显示的重要信息。检查方式一般选用卧位踏车、活动平板方式。三、康复护理评估21

4.代谢当量（metabolicequivalent,MET）是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平。1METs相当于耗氧量3.5ml/(kg.min)。代谢当量主要运用于判断体力活动能力及预后、判断心功能及相应的活动水平、制订运动处方、指导日常生活活动与职业活动。三、康复护理评估22三、康复护理评估5.心功能评定分级①纽约心脏病学会功能分级②6分钟步行试验判断心衰程度③Borg主观劳累程度分级23四、康复护理措施

根据冠心病康复治疗的特征，国际上将康复治疗分为三期:Ⅰ期（院内康复期）：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。

Ⅱ期(院外早期康复)：该期康复为冠心病康复的核心阶段，包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛及隐性冠心病等患者的康复。

Ⅲ期（院外长期康复）：指病情长期较稳定，或Ⅱ期过程结束的冠心病患者，为巩固与维持已形成的健康生活方式和运动习惯。24Ⅰ期康复计划参考标准:①过去8小时内没有新发或再发胸痛；②心肌损伤标志物水平(CK-MB

和肌钙蛋白)没有进一步升高；③无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)④过去8h内没有新发严重心律失常或心电图改变（一）Ⅰ期康复护理25（一）Ⅰ期康复护理

运动量宜控制在静息心率增加20次左右,同时患者感觉不大费力(Borg评分<12)。如果运动或日常活动后心率增加大于20次,患者感觉费力,宜减少运动量或日常活动。26（1）活动：

病情稳定后，可进行床上的肢体活动。先活动远端肢体的小关节强调活动时呼吸自然、平稳，没有任何憋气和用力的现象。然后逐步做抗阻活动，例如捏气球、皮球或拉皮筋等。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种竞技性活动。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法27

（2）呼吸训练：

主要指腹式呼吸，在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，将肺部的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但不可憋气，呼气与吸气之比为2:1。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法28

（3）坐位训练：

从第一日就开始。开始坐时可以有依托，如床头抬高，将枕头或被子放在背后在适应有依托坐位之后，患者应逐步过渡到无依托独立坐位。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法29

（4）步行训练：

完成无依托独立坐位训练后，开始床边站立训练。在站立无问题后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时能够及时上床休息，逐步过渡到病室内步行。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法30（5）上下楼训练：

完成病室内步行训练后，可适当进行上、下楼活动。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度，保持非常缓慢的上楼速度。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法31（6）排便训练：

卧位排便由于臀部位置抬高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时须克服体位所造成的重力，需要额外的用力。因此，提倡在床边放置简易坐便器，让患者坐位排便。但禁忌蹲位排便或在排便时过分用力。（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法32（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法

（7）娱乐：

在病情许可的范围内，可以进行有轻微体力活动的娱乐，但要避免气喘和疲劳，如室内外散步、园艺活动等。33（一）Ⅰ期康复护理.运动疗法（8）康复方案调整与监护：

运动或活动时心率增加<10次/分，次日训练可进行下一阶段。运动中心率增加在20次/分左右，则需继续进行同一级别的活动。心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则应返回到前一阶段的运动级别，甚至暂时停止运动训练。34（一）Ⅰ期康复护理.健康教育

告知患者冠心病相关知识,避免不必要的紧张、焦虑情绪,控制冠心病危险因素,特别强调低盐低脂的饮食、健康的生活方式、个性修养等。35（一）Ⅰ期康复护理.出院计划

患者在心电监护下步行，若持续步行200m无症状且心电图无异常，可遵医嘱安排患者出院。患者出现并发症或运动试验异常需进一步检查，并适当延长住院时间。客观评估患者出院前运动能力，给予出院后的日常生活及运动康复的指导，但出院后发生任何不适均应暂停活动，并按时复诊。36（二）II期康复护理

此期除进行日常活动指导、心理支持外,增加了每周3~5次心电血压监护下的中等强度运动,包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等。此期在家庭活动中完成。37（二）II期康复护理.运动疗法

（1）准备活动：多采用低水平有氧运动,持续5~10分钟。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动性损伤。38（二）II期康复护理.运动疗法

2.训练阶段：包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等,总时间30~90分钟。39（二）II期康复护理.训练阶段

l)

有氧运动:

常见的有氧训练方式包括行走、慢跑、上下楼梯等。建议训练时间从20分钟开始。运动频率3~5次/周。运动强度为最大运动强度的50%~80%.体能差的患者,运动强度水平设定为50%；体能好的患者,运动强度设为80%。40（二）II期康复护理.训练阶段有氧活动确定运动强度的方法：①心率储备法:目标心率=(最大心率一静止心率)x运动强度%+静止心率。②靶心率法:在静息心率的基础上增加20~30次/分,体能差的增加20次/分,体能好的增加30次/分③自我感知劳累程度分级法：通常建议患者在12~16分范围内运动。41（二）II期康复护理.训练阶段

2)阻抗运动:

阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群的阻抗力量训练,常用的方法有利用自身体重(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。42（二）II期康复护理.训练阶段

2)阻抗运动:

初始推荐强度为:上肢为l-RM的30%~40%，下肢为50%~60%，Borg评分11~13分。切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气。43（二）II期康复护理.训练阶段3)柔韧性训练:

每一个部位拉伸时间6~15秒,逐渐增加到30秒,若耐受可增加到90秒,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛,每个动作重复3~5次,总时间10分钟左右,每周2~3次。44（二）II期康复护理.运动疗法（3）放松运动：

放松方式是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练,根据患者的病情轻重可持续5~10分钟,病情越重放松运动的持续时间宜越长。45（二）II期康复护理.日常生活指导（1）指导患者在锻炼中掌握自我监测方法：

观察项目包括心率、心律、血压、呼吸、主观用力程度以及有无用力失耐受的症状和体征，以保证在安全范围内达到和保持运动处方所规定的运动水平，适时终止运动。46（二）II期康复护理.日常生活指导（2）指导患者性功能康复：

在一般情况下,建议患者出院2~4周后可以重新开始性生活,CABG术后6~8周。①上二层楼试验②观察患者能否完成5~6METs的活动47（二）II期康复护理.日常生活指导（3）注意事项①选择适当的运动，避免竞技性运动；②感冒或发热，在症状和体征消失2日以上再恢复运动③避免在阳光下和高气温时剧烈运动，寒冷和炎热天气时相对降低运动量④患者定期在康复医师的指导下检查和修正运动处方，避免过度训练；⑤训练必须持之有恒，如间隔4~7日以上，再开始运动前需进行相应评估。48（三）Ⅲ期康复护理

低危患者的运动康复无需医学监护,仍为中危甚至高危患者的运动康复中仍需要医学监护。低危患者及部分中