康复护理学（成教专升本）第六章 神经系统第六节帕金森病

第六节帕金森病

2主要内容概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导3成也“萧何”败也“萧何”早在1934年，希特勒就患有帕金森病，但他隐瞒了病情，通过药物掩盖肢体震颤和运动迟缓，直到1945年，出现思维迟钝、反应迟缓、睡眠障碍等，无力处理一些复杂公务。当盟军开始在诺曼底登陆时，前线急需希特勒下命令把装甲部队调往海滩，但他刚刚服下安眠药，好不容易才睡着觉，助手根本不敢去叫醒他。等到他醒来以后，一切都已经晚了。445教学目标识记 1．陈述帕金森病的病理改变、发病特点。 2．列举帕金森病的主要功能障碍。理解

解释帕金森病的四大临床特点。运用

运用所学知识制订康复护理计划566帕金森病（Parkinson’sldisease,PD），又称震颤麻痹（shakingpalsy，paralysisagitans)，是一种运动障碍性疾病。主要病理改变：黑质多巴胺（dopamine，DA）能神经元变性缺失和路易小体（lewybody）形成。主要临床特征：静止震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。常见于中老年的慢性神经系统变性疾病。一、概述（一）定义知识链接

运动障碍性疾病

运动障碍性疾病，又称锥体外系疾病，是一种主要表现为随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状的神经系统疾病。

根据临床特点，运动障碍性疾病分为两大类：运动减少—肌张力增高和运动增多—肌张力降低。前者代表性疾病为帕金森病，主要病变在黑质；后者代表性疾病为亨廷顿病，又称大舞蹈病或亨廷顿舞蹈症，主要病变在纹状体。88年龄老化—促发因素遗传因素—细胞色素P4502D6基因环境因素—MPTP一、概述机制复杂

（二）病因9帕金森病主要发生在中老年人，我国65岁以上老年人群患病率为1%，并随年龄增加而升高。有研究表明，随年龄增长，纹状体中多巴胺及D1和D2受体含量下降，黑质多巴胺能神经元数量减少，功能降低。但只有当黑质细胞减少至15%～50%才会致病，正常神经系统老化并不会达到这个程度。因此年龄老化是促发因素。（二）病因—年龄老化10目前认为有10%左右的帕金森患者家族史阳性，大多数为散发。20世纪90年代后期，有学者发现帕金森病患者发病与多种基因突变有关，多数为常染色体显性遗传，也有部分常染色体隐性遗传。基因易感性如细胞色素P4502D6基因等可能是PD的易感因素之一。（二）病因—遗传因素11流行病学调查发现，乡村生活环境、农作方式、长期接触农药、杀虫剂、除草剂和某些工业化学品可能是PD发病的危险因素。20世纪80年代初研究者发现一种嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）经转化代谢，导致多巴胺能神经元变性、缺失。因此认为环境中与MPTP分子结构类似的化学物质可能是本病的病因之一。（二）病因—环境因素1212静止性震颤（statictremor）肌强直（rigidity）运动迟缓（bradykinesia）姿势步态障碍非运动症状一、概述（三）临床表现起病隐匿缓慢发展进行性加重13（三）临床表现1．静止性震颤（statictremor）为首发症状，是肢体的协调肌与拮抗肌节律性(4～6Hz)交替收缩引起。震颤于肢体静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止。大多始于一侧上肢远端，患者示指屈曲与拇指相对，不自主震颤，似“搓丸样”动作。随病情进展，逐渐扩展到同侧下肢及对侧上下肢，呈“N”字型，最后可累及头部、下颌、口唇、舌。14（三）临床表现2．肌强直（rigidity）是由于锥体外系肌张力增高所致。多从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延到远端、对侧乃至全身，出现特殊屈曲姿势。“铅管样强直”—被动运动关节时，阻力大小始终保持一致，感觉似在弯曲软铅管。“齿轮样强直”—如患者合并有震颤，可感觉均匀的阻力上出现断续停顿，如齿轮在转动。区别锥体束受损时表现：在关节做被动运动时，开始阻力明显，随后迅速减弱—“折刀样强直”15（三）临床表现3．运动迟缓（bradykinesia）患者动作缓慢，行走时起动和停止均有困难。面部肌肉僵直，表情呆滞，呈“面具脸”。手指精细动作困难，如解纽扣、系鞋带。书写时字歪曲不正，越写越小，呈“写字过小征”。16（三）临床表现4．姿势步态障碍由平衡功能减退、反射性姿势调节障碍所致。起病初期，患者步行中上肢、躯干、髋部协同动作减少、消失，走路拖步，呈现“僵步现象”，或者步行中突然全身僵住，动弹不得，发生“冻结现象”。随病情进展，步距减小，越走越快，不能即时停步或转弯，称“慌张步态”。17（三）临床表现5.非运动症状常见的有顽固性便秘、直立性低血压、多汗、溢脂性皮炎、排尿障碍、抑郁等，少数晚期患者可发生痴呆。案例6-6A

患者，男，68岁，左侧肢体抖动、僵硬5年，累及右侧3年。查体：神清，面具脸，流涎较多、颜面躯干皮脂分泌增多；嗅觉、视觉、听觉正常，构音正常，语言较连贯；平卧和立位血压均为120/80mmHg；四肢肌力V级，呈齿轮样强直，左侧重于右侧；指鼻准；双侧手指搓丸样静止性震颤；屈曲体态，行走慢，步幅小，小写征明显；发病以来便秘明显，无吞咽困难、饮水呛咳、平衡障碍。问题与问题：1.该患者发生了哪些功能障碍？2.应怎样进行评估？19二、主要功能障碍19运动功能障碍认知功能障碍言语障碍吞咽障碍感觉障碍膀胱功能障碍自主神经功能障碍精神心理障碍20（一）运动功能障碍

震颤精细动作困难解：写字、系鞋带和纽扣、穿脱衣服、剃须、洗脸、刷牙肌强直特殊的屈曲姿势.全身肌肉僵硬，呈现木僵、甚至植物状态。异动症不自主的舞蹈样、手足徐动样或简单重复的动作运动迟缓始动困难“面具脸”“写字过小征”姿势步态障碍“僵步现象”“冻结现象”“慌张步态”21（二）认知功能障碍由于病情迁延，患者脑内黑质细胞进行性变性，脑内DA减少，引起智力及认知功能损害，主要表现为记忆力减退、智力下降、视空间能力障碍、甚至痴呆等。（三）言语障碍由于口、咽、腭肌运动障碍，患者音量降低、语调衰减、音调单一、音质变化、语速快、难以控制的重复和语音模糊，不能正常交流。二、主要功能障碍22（四）吞咽障碍由于咽喉部肌肉运动功能障碍，引起患者流涎，严重时出现吞咽困难，甚至引起呛咳和误吸。（五）感觉障碍主要表现为麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍等，患者感觉躯体产生各种不舒适，甚至难以忍受。（六）膀胱功能障碍研究显示：膀胱功能障碍主要由于逼尿肌的过度反射性收缩（75%的患者）和外括约肌功能丧失（17%的患者）引起。患者常表现为尿频、尿急、尿流不畅等。二、主要功能障碍23（七）自主神经功能障碍皮脂腺分泌亢进可引起脂颜，汗腺分泌亢进可引起多汗，消化道蠕动障碍引起顽固性便秘以及交感神经功能障碍所致的直立性低血压等。（八）精神心理障碍随着临床症状加重，患者在社会活动中难免产生窘迫心理，害怕旁人异样目光，担心完全失去生活自理能力，从而产生一些精神心理症状。主要表现为.抑郁、焦虑、睡眠障碍以及幻觉。二、主要功能障碍案例6-6B

该患者长期应用左旋多巴、安坦等药物；四肢肌力V级，静止性震颤和肌肉僵硬稍缓解，步幅小，呈慌张步态；说话音量小，表情呆滞，Yahr分级2级。问题与思考：

该患者除服用药物外还应介入哪些康复护理措施？25单项评定1.运动功能评定2.认知功能评定3.日常生活活动能力评定4.精神心理障碍评定5.其他功能评定如言语障碍评定、吞咽功能评定、膀胱功能障碍三、康复护理评估26三、康复护理评估26综合评定1.修订的Hoehn-Yahr分级评定法2.帕金森病统一评分量表（UPDRS）3.韦氏帕金森病评定法（Webster'sParkinsondiseaseevaluationform)最常用27三、康复护理评估27修订的Hoehn-Yahr分级0级=无疾病体征。1级=单侧肢体症状。1.5级=单侧肢体＋躯干症状。2级=双侧肢体症状，无平衡障碍。2.5级=轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复。3级=轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力。4级=严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立。5级=患者限制在轮椅或床上，需人照料。28四、康复护理措施循序渐进持之以恒相结合原则29四、康复护理措施29饮食护理心理护理运动功能障碍护理认知功能障碍护理吞咽障碍护理言语障碍护理护理30给予高热量、高维生素易消化的食物，保证水分摄入，戒烟酒及刺激性食品；多食含酪氨酸的食物如蚕豆、扁豆、瓜子、杏仁、芝麻、西红柿等，可促进脑内多巴胺的合成；限制蛋白质的摄入；补充钙和维生素D；茶多酚；对咀嚼、吞咽功能障碍者，进食时以坐位或半卧位，选择易咀嚼、易消化的软食或半流食。给患者充足的进食时间，少量多次缓慢吞咽。对于呛咳明显者，必要时给予鼻饲，防止误吸。（一）饮食护理31面部肌肉训练头颈部训练手部训练上肢训练下肢训练躯干训练腹肌训练步态训练平衡训练（二）运动功能障碍护理防止和延缓关节强直和肢体挛缩32面部肌肉训练尽量皱眉、展眉，用力睁、闭眼，鼓腮、吸腮，龇牙和吹口哨，交替进行，反复练习。以及练习微笑、大笑等面部表情。33头颈部训练①上下运动：头后仰，双眼注视上方约5秒钟，然后向下，下颌尽量触及胸部。②左右转动：头向右转，试着用下颌触及肩部，并向右后看大约5秒钟，然后同样的动作向左转。③左右摆动：面向前方，头缓慢地向左右肩部侧靠，尽量用耳朵去触到肩膀。④前后运动：下颌前伸保持5秒钟，然后内收5秒钟。34手部训练伸直一只手掌，用另一只手抓住手指向手背方向搬压，防止掌指关节畸形。将手心平展紧贴桌面，反复练习手指分开和合并的动作，防止手指关节的畸形。反复练习握拳和伸指的动作。35上肢训练两肩尽量向耳朵方向耸起，然后尽量使两肩下垂。伸直手臂，高举过头向后，双手向后在背部扣住，往回拉，将手滑至肩上，肩内收，试用面部接触肘部，然后双肘分开，肩外展，挺胸，每个动作均保持10秒。双手臂置于头上，肘关节弯曲，双手抓住对侧肘关节，身体向两侧弯曲，以上每项练习3～5次。36下肢训练双腿稍分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧。面向墙壁站立，双腿稍分，双膝紧靠，手掌贴墙，身体前倾，感觉小腿肌肉牵拉。坐在地板上，一腿伸直，一腿弯曲，曲腿脚跟紧贴直腿大腿外侧，对侧重复。“印度式盘坐”：双脚掌相对，将膝部靠向地板。双腿呈“V”型坐下，上身先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持5～10秒钟。以上每项练习3～5次。37躯干训练侧弯运动：双脚分开与肩同宽，双膝微曲，伸直一侧上肢，掌心向内，躯干向对侧侧弯，来回数次。转体运动：双脚分开，略宽于肩，双上肢屈肘平端于胸前，分别向左、右后转体两次，动作要富有弹性。38腹肌训练平卧，两膝关节分别曲向胸部，持续数秒钟，然后双侧同时做这个动作；双手抱住双膝，慢慢地将头部伸向两膝关节。俯卧，腹部伸展，腿与骨盆紧贴地板，用手臂上撑维持10秒钟；手臂和双腿同时高举离地维持10秒钟，然后放松。反复多次。39步态训练挺胸抬头，双眼直视前方，起步足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。可在脚的前方每一步的位置摆放一块高10～15cm的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼，亦可借助“L”型拐杖。40平衡训练练习从坐位到立位的重心移动和平衡。双足分开25～30cm，向左右、前后移动重心，并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转，同时上肢进行大的摆动，练习平衡、缓解肌张力。41⑴肌肉协调能力训练：舌头重复伸出缩回，在齿间快速左右移动；围绕口唇环行快速运动舌尖。尽快准确说出“拉－拉－拉”、“卡－卡－卡”、“卡－拉－卡”，重复数次。反复做张嘴闭嘴动作。上下唇用力紧闭数秒钟，再松弛；反复撅嘴，再松弛；尽快说“吗－吗－吗……”，休息后再重复。⑵发音训练：指导患者做深呼吸训练，学着控制呼吸停顿。先深吸气，分别读出词组中每一个字，然后过渡到朗读词组、诗歌、散文，并注意语速、语调。（四）言语功能障碍护理42充分发挥家庭及社会支持作用，多关心患者，鼓励其表达自身意愿和想法，倾听患者感受。给予疾病相关知识指导，帮助其了解帕金森病的表现、康复方法、主动参与的重要性。鼓励患者培养积极向上的兴趣爱好，多与人交流，更好的融入社会，增强患者自我价值感。（六）心理护理4343五、康复护理指导日常生活指导用药指导皮肤护理安全指导就诊指导44（一）日常生活指导衣食住行保持二便通畅45（二）用药指导告知帕金森病需要长期或终身服药治疗。让患者了解药物的用法，要按时按量服用，左旋多巴制剂的患者用药应与进餐隔开，应餐前1小时或餐后1个半小时用药。服药后可能出现的不良反应，如胃肠道症状，失眠、幻觉等精神症状，头晕、口干、乏力等要及时通知医护人员。长期服药后可能出现的“开-关现象”（表现为突然出现某些症状加重或疗效减退）、“剂末现象”以及应对的方法。（三）皮肤护理

患者由于不自主震颤，加之汗腺分泌亢进，出汗多，应勤换洗，保持皮肤清洁干燥；长期卧床患者，要按