康复护理学（成教专升本）第五章：康复护理技术 第五节

第五章

康复护理技术第五节膀胱护理

目录神经源性膀胱概述膀胱护理技术1234学习目标3识记：陈述间歇导尿的适应证、禁忌证，时机、频率及饮水计划理解：1.解释间歇清洁导尿的方法。2.列举神经源性膀胱的分型。运用：运用膀胱功能训练方法对不同类型神经源性膀胱进行康复训练及指导4一、神经源性膀胱概述5

神经源性膀胱由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿障碍，常见于脊髓损伤、脑血管病、颅脑损伤、周围神经病变及老龄造成的张力性尿失禁。临床上将神经源性膀胱分为上运动神经源性膀胱（高张力）和下运动神经源性膀胱（低张力），上运动神经元性膀胱常发生于颈胸腰髓损伤，下运动神经元性膀胱发生于骶髓和马尾神经损伤。1、定义61.逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃该类型逼尿肌收缩多不充分，逼尿肌和括约肌失协调，导致无规律排尿。处理首选间歇导尿，其他方法可选择保守治疗和手术治疗。2.逼尿肌迟缓+括约肌迟缓该类型为下运动神经元损伤，多见于脊髓圆锥和马尾神经功能损伤。可导致神经源性压力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁。处理首选间歇导尿，其他方法可选择保守治疗和手术治疗。2、分型73.逼尿肌迟缓+括约肌过度活跃该类型不会出现自发性排尿。如果不能规律适时地排空膀胱很快出现上尿路损伤。处理首选间歇导尿，其他方法可采用耻骨上造瘘和膀胱内电刺激。4.逼尿肌过度活跃+括约肌迟缓该类型几乎不存在上尿路损伤的风险，反射性尿失禁与压力性尿失禁共存。处理方法是应用膀胱松弛剂、神经电刺激、膀胱扩大术。2、分型8保持有规律的排空和充盈膀胱控制膀胱内压力，避免产生反流降低肾功能受损，减少残余尿减少膀胱结石和泌尿系反复感染的概率尽可能重建膀胱功能。3、目的9二、膀胱护理技术膀胱管理方法膀胱功能训练电刺激耻骨上膀胱造瘘间歇导尿留置导尿护士家属患者

采用无菌技术将大小合适的导尿管经尿道插入膀胱引流尿液并长时间留置，在临床通常使用双腔气囊导尿管进行留置导尿。

指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱引流尿液，排空后立即拔出的技术。

指由下腹部耻骨联合上缘穿刺进入膀胱，放置导尿管将尿液引流出体外的一种方法1、膀胱管理方法引流尿液避免膀胱过渡膨胀，改善膀胱壁的血液循环定时开放及夹闭尿管，促进膀胱功能的恢复有尿失禁或会阴部有伤口的患者，保持会阴部清洁干燥，可起到保护皮肤作用1）目的（1）留置导尿神志不清丧失排尿能力的患者术后需大量输液的患者拒绝行间歇导尿的患者顽固性尿失禁患者2）适应证（1）留置导尿严格遵守无菌原则，每日行尿道口消毒2次保持尿管引流通畅，定时更换引流袋，引流袋应低于膀胱水平以下每日饮水量在2500ml以上，达到自然冲洗尿道的目的定时夹闭和开放尿管，使膀胱生理性充盈或排空注意观察尿液颜色、性状及量，发现异常及时处理3）注意事项（1）留置导尿无菌性间歇导尿清洁间歇导尿1）分类（2）间歇导尿规律性充盈与排空膀胱，防止膀胱过度扩张规律性排出残余尿，减少泌尿系及生殖系统感染使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能提高患者的生活质量2）目的（2）间歇导尿无菌性间歇导尿按无菌技术操作标准实施，导尿完毕拔出尿管将尿量记录在排尿日记上，便于观察及调整方案清洁间歇导尿操作步骤：准备用物；清洗及擦干会阴部；洗手；润滑导尿管；导尿；撤用物，记录尿量（2）间歇导尿3）方法适应证：适合于各种原因引起的神经源性膀胱尿道功能障碍引起的尿潴留。禁忌证：严重的尿道损伤及感染；患者神志不清或不配合；每天接受大量输液，输液量>500ml以上者；有显著出血倾向；前列腺显著肥大或肿瘤；全身感染或免疫力极度低下者。4）适应证和禁忌证（2）间歇导尿间歇导尿宜在患者病情基本稳定、无大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下即可开始进行，一般于受伤后10~35天开始间歇导尿时间取决于患者的残余尿量，一般为4~6小时5）时机和频率（2）间歇导尿可根据简易膀胱容量及压力测试评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次，随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间残余尿量大于300ml每日导尿6次，残余尿量大于200ml每日导尿4次，小于200ml每日导尿2~3次，100ml每日导尿1次，当每次残余尿量小于80ml时可停止间歇导尿（2）间歇导尿5）时机和频率饮水计划是患者进行间歇导尿期间要严格遵守的重要原则，以避免膀胱过渡膨胀损害其功能由于患者的饮水量或进食量会直接影响膀胱的容量及导尿的次数，甚至影响膀胱及肾脏功能，所以饮水计划至关重要6）饮水计划（2）间歇导尿饮水计划内容：每日限制饮水量在2000ml以内，包括汤、水果等，并于6:00~20:00均衡摄入，每次不超过400ml，睡前3小时禁忌再饮水；行间歇导尿期间不要进食利尿饮品，如浓茶、咖啡、汽水、糖水、西瓜、含酒精饮品等；患者口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干不适反应，指导患者不要因此而大量进水，只需间断少量饮水湿润口腔即可。每天准确记录进食水量及导尿量，必要时做适当调整。（2）间歇导尿6）饮水计划饮水计划制定参考早餐：400ml（包括进食稀饭、水果、水）早餐后午餐前：200ml中餐：400ml（包括进食汤、水果、水）中餐后晚餐前：200ml晚餐：400ml（包括进食汤、水果、水）晚8时前：200ml（如进食流质、汤类、水果则减少相应饮水量）6）饮水计划（2）间歇导尿行间歇导尿期间指导患者严格按照饮水计划执行插管时如遇阻力，应拔出尿管,休息5~10分钟后重新插入尿管，可能是尿道痉挛所致插管时动作宜轻柔，特别是男性患者，切忌用力过猛导致尿道粘膜损伤在拔管过程中若遇阻力，应等待几分钟后再拔管，可能是尿道痉挛所致7）注意事项（2）间歇导尿理想的膀胱容量应控制在400~500ml，避免膀胱过度扩张或膀胱容量过小，影响膀胱功能恢复准确记录每次的导尿量，便于观察和调整指导患者在间歇导尿期间若遇下列情况及时处理：出现尿痛、血尿；尿管插入时出现疼痛加重；下腹或背部疼痛；泌尿系严重感染；尿液混浊、有沉淀物、异味等（2）间歇导尿7）注意事项分暂时性和永久性两种在临床不愿接受间歇导尿和需长期留置导尿者可考虑行膀胱造瘘（3）耻骨上膀胱造瘘2、膀胱功能训练方法延时排尿训练代偿性排尿训练反射性排尿训练盆底肌训练排尿意识训练尿意习惯训练通过患者的主观意识活动和功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能

基于排尿规律安排患者入厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，减少尿失禁的发生，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。排尿时间应在规定时间内进行，如晨起、睡前、餐前、功能训练前。白天3h排尿一次，夜间排尿2次。适用于尿失禁患者。尿意习惯训练

每次在开放尿管前5分钟，指导患者平卧，全身放松，并听流水声，想象自己在卫生间内排尿，然后缓慢放尿。这种训练方法开始由护士指导，患者掌握正确方法后自己每天坚持训练，护士给予指导和监督。适用于留尿管的患者排尿意识训练

当患者在产生尿急症状时，采取分散患者注意力的方法，让患者排尿时间延时，治疗目标为形成3~4h的排尿间期，无尿失禁发生。适用于急迫性尿失禁患者延时排尿训练

Crede按压法：用拳头在脐下3cm处深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时指导患者增加腹压帮助排尿；Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排尿。代偿性排尿训练

在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿反射性排尿训练指导患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5~10秒，重复10~20次/组每日3组在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5~10秒，呼气时放松盆底肌训练患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（5~10秒），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿。患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。盆底肌训练

患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼盆底肌训练

电刺激已经成为治疗神经源性膀胱的重要手段，护士可在医生、治疗师协助下行电刺激。目前常用的有骶神经根电刺激、盆底肌电刺激等小结36定义、病因、临床表现及分类留置导尿膀胱管理方法间歇导尿膀胱管理方法耻骨上膀胱造瘘膀胱功能训练方法小结患者，赵某，男，28岁，因“高处坠落伤后双下肢感觉运动障碍5月余”入院，诊