肾性高血压患者降压药物护理查房

肾性高血压患者降压药物护理查房一、前言肾性高血压是临床最常见的继发性高血压类型，约占成人高血压的5%~10%，其核心发病机制与肾脏疾病导致的水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活密切相关。与原发性高血压不同，肾性高血压的治疗不仅要“降血压”，更要“护肾脏”——若血压控制不佳，会形成“高血压→肾损害加重→血压进一步升高”的恶性循环，最终进展为慢性肾衰竭甚至尿毒症。在临床护理中，降压药物的管理是肾性高血压护理的核心：一方面要确保药物有效控制血压，另一方面要警惕药物对肾功能、电解质的影响（如ACEI/ARB类药物可能引起高血钾，利尿剂可能导致低血钾）。护理查房作为临床护理质量控制的重要环节，能帮助护士梳理护理重点、解决实际问题、提升专业能力。本次查房以一例慢性肾小球肾炎合并肾性高血压患者为对象，聚焦降压药物的护理要点、并发症防控及患者自我管理，旨在为临床护理提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男，48岁，工人，初中文化，因“反复头晕、头痛2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压145/90mmHg，诊断为“慢性肾小球肾炎合并肾性高血压”，遵医嘱服用“硝苯地平片”，但因“担心药物伤肾”间断服药，未规律监测血压及肾功能。1周前患者劳累后头晕加重，伴双下肢轻度水肿，自测血压155/98mmHg，为进一步治疗收入我科。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾小球肾炎病史5年，无糖尿病、冠心病史；对“青霉素”过敏（表现为皮疹）。

个人史：吸烟20年（10支/日），偶尔饮酒（白酒50ml/周）；饮食偏咸（每日盐约5g），喜欢吃腌制品；长期熬夜（凌晨1点左右睡觉）。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg（右上肢，坐位）；身高172cm，体重70kg，体质指数（BMI）23.6kg/m²；双下肢轻度凹陷性水肿（踝部明显），皮肤无破损；心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾未触及；神经系统检查：神志清楚，定向力正常，无肢体麻木或无力。（五）实验室及辅助检查肾功能：血肌酐130μmol/L（参考值44133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（参考值2.97.5mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min/1.73m²；

电解质：血钾5.1mmol/L（参考值3.55.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135145mmol/L）；

尿常规：尿蛋白（+），红细胞1~2/HP，尿比重1.015；

其他：心电图正常，肾脏B超提示“双肾大小正常，皮质回声稍增强”。（六）目前治疗方案降压药物：贝那普利片10mg（ACEI类，早餐前30分钟口服）、氢氯噻嗪片25mg（利尿剂，晨起口服）、硝苯地平缓释片10mg（钙通道阻滞剂，早、晚饭后口服）；

护肾药物：金水宝胶囊3粒（每日3次，口服）；

对症治疗：间断口服呋塞米片20mg（水肿加重时）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，本次评估采用“生理-心理-社会”三维模式，重点聚焦降压药物相关问题及肾功能变化。（一）健康史评估疾病史：患者慢性肾小球肾炎病史5年，未规律治疗，近1年尿蛋白持续（+）；

用药史：既往间断服用硝苯地平片，未用过ACEI/ARB类药物，对“青霉素”过敏；

家族史：父亲有高血压病史（60岁确诊），母亲健康。（二）身体评估血压波动：入院3天内血压波动在145155/9098mmHg之间，晨起血压偏高（150/95mmHg）；

水肿情况：双下肢轻度凹陷性水肿，按压后恢复时间约3秒；

肾功能相关体征：无恶心、呕吐（尿毒症早期表现），无呼吸困难（心力衰竭表现），尿量每日约1200ml（淡黄色，透明）。（三）心理社会评估认知状态：患者知道“高血压要吃药”，但不清楚“肾性高血压和普通高血压的区别”，认为“降压药吃多了会伤肾”，曾自行停用过硝苯地平；

情绪状态：因“担心变成尿毒症”出现焦虑，入睡困难（每晚睡眠约5小时），常问护士“我会不会透析？”；

家庭支持：妻子为超市收银员，每天陪床，能协助照顾，但对“降压药物的副作用”不了解；

经济状况：家庭月收入4000元，能承担药物费用（贝那普利约15元/盒，氢氯噻嗪约2元/瓶）。（四）药物依从性评估采用“Morisky服药依从性量表”评估：患者得分5分（总分8分），提示“中低依从性”，主要问题包括：

-偶尔忘记吃药（如早上赶上班忘吃贝那普利）；

-认为“血压正常了就不用吃”（曾停过3天药）；

-不清楚“药物的副作用”（如不知道贝那普利会引起干咳）。四、护理诊断根据护理评估结果，结合“NANDA-I护理诊断手册”，确定以下护理诊断（按优先级排序）：（一）体液过多相关因素：慢性肾小球肾炎导致肾功能减退，水钠潴留；降压药物（如硝苯地平）引起的外周水肿。

表现：双下肢轻度凹陷性水肿，尿量1200ml/日，体重70kg（较1周前增加1kg）。（二）有受伤的危险相关因素：血压过高导致头晕；降压药物（如硝苯地平）引起的体位性低血压。

表现：患者诉“晨起头晕，站起时眼前发黑”，曾在卫生间差点摔倒。（三）知识缺乏相关因素：缺乏肾性高血压降压药物的使用知识、副作用观察及自我管理技能。

表现：不知道“贝那普利要空腹吃”，认为“干咳是感冒引起的”，不会自己测量血压。（四）焦虑相关因素：担心疾病进展为尿毒症；对治疗效果不确定。

表现：入睡困难，SAS焦虑评分65分（≥50分为焦虑），常反复询问“我能活多久？”。（五）潜在并发症：高血钾相关因素：使用ACEI类药物（贝那普利）抑制醛固酮分泌，导致钾离子排出减少；肾功能减退致钾排泄能力下降。

表现：目前血钾5.1mmol/L（接近临界值），无四肢无力、心律不齐等症状。（六）潜在并发症：急性肾损伤相关因素：血压过高导致肾小动脉痉挛；降压药物过量导致肾灌注不足。

表现：血肌酐130μmol/L（接近正常上限），尿量1200ml/日（正常）。五、护理目标与措施护理目标需“可测量、可实现”，护理措施需“具体、有针对性”，以下为各诊断对应的目标及措施：（一）体液过多护理目标：患者入院3天内双下肢水肿减轻（按压后恢复时间≤2秒），体重下降0.5~1kg，出入量平衡（每日出入量差≤200ml）。护理措施：

1.饮食管理：

-限盐：每日盐摄入量≤3g（相当于1啤酒盖），避免食用腌制品（如咸菜、腊肉）、罐头食品（如午餐肉）及含钠高的调味品（如酱油、味精）；

-限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1000~1500ml），避免喝浓茶、咖啡（会增加尿量，加重肾脏负担）；

-优质低蛋白：每日蛋白摄入0.6~0.8g/kg（如1个鸡蛋+200ml牛奶+50g瘦肉），减少植物蛋白（如豆类）摄入，避免加重肾功能损害。

2.体位与活动：

-休息时抬高双下肢15~30度（用枕头垫在小腿下），促进静脉回流，减轻水肿；

-避免长时间站立或久坐（如连续坐2小时需站起来活动5分钟），防止水肿加重。

3.病情监测：

-每日晨起空腹测体重（穿相同衣服、用同一台秤），记录在护理记录单上；

-每小时记录出入量（包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量），若尿量<30ml/h，立即告知医生；

-每8小时测量血压，观察水肿部位、程度及皮肤完整性（如有无发红、破损）。

4.用药护理：

-氢氯噻嗪需早上8点服用，避免晚上服用导致夜尿增多影响睡眠；

-呋塞米片仅在水肿加重时服用（如体重增加≥1kg/日），服用后需监测血钾（防止低血钾）；

-告知患者“水肿减轻不代表病好了”，不能擅自停利尿剂。（二）有受伤的危险护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。护理措施：

1.环境安全：

-病房地面保持干燥，避免放置障碍物（如拖鞋、暖瓶）；

-床旁安装扶手，呼叫器放在患者伸手可及的地方；

-卫生间铺防滑垫，蹲便器改为坐便器，张贴“慢慢站起”的提示贴。

2.活动指导：

-告知患者“头晕时立即坐下或躺下”，避免突然改变体位（如从床上坐起时，先坐30秒，再站30秒，再行走）；

-下床活动时需有人陪同（如妻子或护士），穿防滑鞋，避免穿拖鞋；

-避免剧烈运动（如跑步、打球），可选择散步（每天30分钟）、太极拳等温和运动。

3.药物观察：

-服用硝苯地平后30分钟内避免站立，防止体位性低血压；

-若出现“头晕、出冷汗、心悸”，立即测量血压，若低于90/60mmHg，立即平卧并告知医生。（三）知识缺乏护理目标：患者出院前能正确说出肾性高血压降压药物的使用方法、副作用及自我管理要点，掌握血压测量技能。护理措施：

1.药物知识讲解（一对一指导）：

-贝那普利（ACEI类）：“这个药是保护肾脏的，要空腹吃（早餐前30分钟），因为食物会影响吸收；如果出现干咳（像被羽毛挠喉咙），不用怕，不是感冒，要是咳得厉害，就找医生换别的药（如缬沙坦）；不能擅自停药，停了血压会反弹，伤肾脏。”

-氢氯噻嗪（利尿剂）：“这个药是排盐排水的，早上吃，别晚上吃，不然老起夜；吃了这个药要多吃香蕉、橙子（补钾），不然会浑身无力。”

-硝苯地平缓释片（钙通道阻滞剂）：“这个药要整片吞，不能嚼碎，不然会突然降压；吃了可能会脸红、头痛，一般过几天就好了，要是疼得厉害就找医生。”

2.技能培训：

-用“一步一教”的方法教患者测量血压：①休息5分钟，手臂放在心脏水平；②袖带绑在肘窝上2~3cm，松紧能放1根手指；③按下启动键，等数值出来后记录（如“140/85mmHg，早上8点”）；

-让患者回示测量方法，直到完全掌握（患者第一次测时袖带绑得太紧，护士调整后，第二次就对了）。

3.书面资料：

-给患者发放“肾性高血压药物手册”（图文并茂），内容包括：药物名称、剂量、服用时间、副作用及处理方法；

-在手册上用红笔标注“重点”（如“贝那普利空腹吃”“干咳要找医生”），方便患者查看。（四）焦虑护理目标：患者出院前SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受，睡眠改善（每日睡眠≥7小时）。护理措施：

1.心理支持：

-每天下午3点（患者情绪相对稳定时）花15分钟与患者聊天，用“共情式提问”：“张大哥，您今天有没有什么担心的事想跟我说说？”“我能理解您怕变成尿毒症的心情，很多患者刚来时都这样。”

-用“成功案例”鼓励患者：“我们科有个李大叔，和您一样是慢性肾炎合并高血压，坚持吃贝那普利3年了，现在肾功能还很稳定，能帮家里买菜做饭呢！”

2.放松训练：

-教患者“深呼吸法”：慢慢吸气4秒（数“1-2-3-4”），屏息2秒，呼气6秒（数“1-2-3-4-5-6”），每天3次，每次10分钟；

-播放轻音乐（如班得瑞的《安妮的仙境》），让患者睡前听15分钟，缓解焦虑。

3.家庭参与：

-鼓励妻子“多陪患者聊点开心的事”（如儿子的学习、家里的趣事），避免提“尿毒症”“透析”等话题；

-让妻子参与护理（如帮忙记录血压、测量体重），让患者感受到“不是一个人在战斗”。（五）潜在并发症：高血钾护理目标：患者住院期间血钾维持在3.5~5.5mmol/L之间，无高血钾症状。护理措施：

1.病情观察：

-每天询问患者“有没有四肢麻木、无力？有没有心慌？”，若出现这些症状，立即测血钾；

-每2天查一次血钾，若血钾≥5.5mmol/L，立即停用贝那普利（ACEI类药物）。

2.饮食控制：

-避免食用高钾食物：香蕉、橙子、土豆、蘑菇、紫菜、菠菜（如1根香蕉含钾约422mg，相当于1天的钾需要量的10%）；

-若血钾≥5.0mmol/L，严格限制高钾食物，改用低钾食物（如苹果、梨、西瓜）。

3.急救准备：

-病房内备齐高血钾抢救物品：葡萄糖酸钙注射液（对抗钾离子对心肌的毒性）、胰岛素注射液（促进钾离子进入细胞内）、聚苯乙烯磺酸钙散剂（吸附肠道内的钾）；

-若患者出现心律不齐（如心电图提示“T波高尖”），立即给予葡萄糖酸钙10ml静推，同时通知医生。（六）潜在并发症：急性肾损伤护理目标：患者住院期间血肌酐维持稳定（波动≤基础值的20%），尿量≥1000ml/日。护理措施：

1.血压监测：

-每4小时测量一次血压，维持血压在130/80mmHg以下（肾性高血压的目标血压）；

-若血压≥160/100mmHg，立即告知医生（防止肾小动脉痉挛）；若血压≤90/60mmHg，立即减少降压药物剂量（防止肾灌注不足）。

2.尿量监测：

-每小时记录尿量，若尿量<30ml/h（或<400ml/日），立即告知医生（提示肾灌注不足）；

-避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、磺胺类药物），若需使用抗生素，需选择“肾友好”药物（如青霉素类、头孢类）。

3.肾功能监测：

-每天查一次血肌酐、尿素氮，若血肌酐较基础值升高≥20%，立即告知医生（提示急性肾损伤）；

-告知患者“血肌酐升高不代表一定会透析”，及时调整治疗方案（如减少降压药物剂量、扩容）可逆转。六、并发症的观察及护理肾性高血压患者的并发症多与降压药物使用不当或肾功能恶化有关，需重点观察以下3种常见并发症：（一）高血钾观察要点：

-症状：四肢无力、麻木、心慌、胸闷、呼吸困难；

-体征：心率减慢（<60次/分）、心律不齐（如早搏、心室颤动）；

-实验室检查：血钾≥5.5mmol/L，心电图提示“T波高尖、QRS波增宽”。护理措施：

1.立即停用ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦）、保钾利尿剂（如螺内酯）；

2.给予葡萄糖酸钙10ml静推（5分钟内推完）：对抗钾离子对心肌的毒性，缓解心律不齐；

3.给予胰岛素6U+50%葡萄糖20ml静推：促进钾离子从细胞外转移到细胞内（胰岛素促进葡萄糖进入细胞，带动钾离子一起进入）；

4.给予聚苯乙烯磺酸钙散剂15g口服：吸附肠道内的钾离子，促进排泄；

5.严重高血钾（血钾≥6.5mmol/L）需立即行血液透析（清除钾离子）。（二）急性肾损伤观察要点：

-尿量减少（<400ml/日）或无尿（<100ml/日）；

-血肌酐较基础值升高≥20%（如患者基础值130μmol/L，升高至156μmol/L）；

-症状：恶心、呕吐、呼吸困难、水肿加重。护理措施：

1.立即停用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬）；

2.给予生理盐水500ml静滴（快速扩容）：增加肾灌注量，改善肾功能；

3.调整降压药物：若血压过高，减少硝苯地平剂量；若血压过低，停用利尿剂；

4.若尿量持续减少（<30ml/h），需行“连续性肾脏替代治疗（CRRT）”（即床旁血滤）。（三）体位性低血压观察要点：

-症状：头晕、乏力、心悸、出冷汗；

-体征：站立时血压较卧位下降≥20/10mmHg（如卧位血压140/85mmHg，站立时110/70mmHg）。护理措施：

1.立即让患者平卧，抬高下肢15~30度（增加回心血量）；

2.测量血压、心率，若血压≤90/60mmHg，给予生理盐水250ml静滴；

3.调整降压药物：减少硝苯地平剂量（如从10mgbid改为5mgbid），避免同时使用多种降压药物（如ACEI+钙通道阻滞剂+利尿剂）；

4.告知患者“改变体位要慢”，起床时先坐30秒，再站30秒，再行走。七、健康教育健康教育是提高患者依从性、预防复发的关键，需“个性化、可操作”，以下为针对该患者的健康教育内容：（一）疾病知识教育用“通俗语言”讲解肾性高血压：“您的高血压是因为肾脏不好，排不出多余的水和盐，导致血管里的血容量变多，血压就高了；同时肾脏还会分泌一种‘肾素’的物质，让血管收缩，血压更高。”

强调“控制血压的重要性”：“血压控制好了，肾脏就不会再受伤，就能避免变成尿毒症；如果血压一直高，10年后可能就要透析了。”（二）药物知识教育服用时间：贝那普利：早餐前30分钟（空腹）；

氢氯噻嗪：早上8点（避免夜尿）；

硝苯地平缓释片：中午12点、晚上18点（饭后）。

副作用观察：贝那普利：干咳（不严重可以继续吃，严重需换缬沙坦）；

氢氯噻嗪：乏力（可能是低血钾，需查血钾）；

硝苯地平：面部潮红（一般会自行缓解）。

自我管理：不能擅自停药或增减剂量（如“血压正常了就停药”会导致血压反弹，加重肾损害）；

忘记吃药时，若距离下次吃药时间≥4小时，可以补吃；若<4小时，跳过本次，下次正常吃（不能补吃双倍剂量）；

药物要放在“显眼的地方”（如餐桌旁），避免忘记。（三）生活方式教育饮食：低盐：每日盐≤3g（用“盐勺”测量，1勺=2g），避免腌制品、罐头、酱油（10ml酱油含1.5g盐）；

低脂：每日脂肪≤50g（如1两猪肉、1个鸡蛋），避免动物内脏、油炸食品；

优质蛋白：每日1个鸡蛋+200ml牛奶+50g瘦肉（如鸡肉、鱼肉），避免豆类、坚果（植物蛋白难吸收，加重肾负担）。

运动：适量运动：每天散步30分钟，每周5次（如晚饭后和妻子一起去公园散步）；

避免剧烈运动：如跑步、打球、提重物（会升高血压，加重肾损害）。

休息：保证睡眠：每天晚上10点前睡觉，避免熬夜（熬夜会升高血压，加重肾负担）；

避免劳累：如长时间站立、加班（每周工作≤40小时）。

戒烟限酒：戒烟：吸烟会收缩肾血管，加重肾损害，可选择“尼古丁贴”辅助戒烟；

限酒：白酒≤50ml/周，啤酒≤300ml/周（饮酒会升高血压）。（四）定期随访教育血压监测：每周测2~3次血压（早上空腹、晚上睡前），记录在“血压日记”上（包括日期、时间、血压值、症状）；

若血压≥140/90mmHg（或<90/60mmHg），立即找医生调整药物。

实验室检查：