妊娠期高血压疾病重度子痫前期护理查房

妊娠期高血压疾病重度子痫前期护理查房一、前言在产科临床护理中，妊娠期高血压疾病重度子痫前期是令我们既警惕又揪心的“危险信号”——它像一颗隐藏在妊娠期的“定时炸弹”，既能让孕妇出现头痛、抽搐甚至心脑血管意外，也会导致胎儿宫内缺氧、生长受限，严重时可危及母婴生命。作为一线护理人员，我们每天都在与这类疾病“打交道”：见过刚入院时因头痛而捂着头哭的孕妇，见过家属得知“胎儿可能早产”时的慌乱，也见过经过精心护理后母婴平安出院的笑容。护理查房，对我们而言不仅是一项工作流程，更是一次“经验的传递”——通过还原真实病例的护理全过程，梳理护理中的重点、难点，让每一位参与查房的护士都能更精准地识别病情变化、更细腻地照顾患者需求、更熟练地应对突发并发症。今天，我们就以张某的病例为载体，展开一场关于重度子痫前期的护理深度探讨，希望能为临床护理提供可复制的经验，也为母婴安全多添一道“防护墙”。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，28岁，初产妇，孕32周+5天，因“头痛、头晕3天，下肢水肿加重1天”于某日入院。（二）主诉与现病史患者既往月经规律，末次月经无特殊。孕12周建卡时血压110/70mmHg，尿蛋白阴性。孕28周首次出现双下肢轻度水肿，未重视；孕30周产检血压140/90mmHg，尿蛋白（+），医生建议“注意休息、低盐饮食”，患者未规律监测血压。3天前患者无明显诱因出现头痛（前额部胀痛，程度中等，休息后无缓解）、头晕（体位改变时加重），伴视物模糊（偶尔出现“眼前有黑点”）；1天前水肿从“脚踝”蔓延至“大腿内侧”，按压后3秒不回弹，遂来院就诊。（三）既往史与家族史既往体健，无高血压、糖尿病病史；无药物过敏史；母亲有“妊娠期高血压”病史（孕34周因重度子痫前期剖宫产）。（四）入院检查生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/110mmHg（右侧上肢，坐位）；体重68kg（孕晚期每周增长1.2kg，超出正常范围）。

体格检查：双下肢凹陷性水肿（+++），延及大腿内侧；心肺听诊无异常；宫高28cm，腹围92cm，胎心140次/分，无宫缩。

实验室检查：血常规示血小板90×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），血红蛋白110g/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿比重1.025；24小时尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g）；肝肾功能示谷丙转氨酶45U/L（正常7-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L）；凝血功能无异常。

辅助检查：胎儿B超示双顶径8.1cm（符合32周），股骨长5.9cm，羊水指数10cm，胎盘Ⅱ级，脐动脉S/D比值3.1（正常＜3.0，提示胎盘灌注不足）；胎心监护（NST）示基线140次/分，变异减弱，无加速。（五）入院诊断与治疗方案诊断：妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）；孕32周+5天，G1P0；胎儿生长受限（可疑）。

治疗原则：解痉、降压、镇静、密切监测母婴情况，延长孕周至34周后终止妊娠（若病情进展则随时终止）。

具体治疗：解痉：25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖20ml缓慢静推（15分钟以上），随后以1-2g/h的速度持续静滴（每日总量不超过25g）；

降压：拉贝洛尔100mg口服，每日3次（目标血压130-150/80-100mmHg）；

镇静：地西泮2.5mg口服，每晚1次（缓解焦虑，改善睡眠）；

支持治疗：补充白蛋白（10g静滴，每日1次）、复方氨基酸（250ml静滴，每日1次）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的“基础”，我们从生理、心理、社会、辅助检查四个维度展开，力求全面、精准。（一）生理评估症状与体征：头部：头痛（前额部，VAS评分4分）、头晕（体位改变时加重，如从卧位坐起时眼前发黑）、视物模糊（每日发作2-3次，每次持续1-2分钟）；

水肿：双下肢凹陷性水肿（+++），皮肤张力高，皮温略低，无破损；

其他：无胸闷、心悸，无恶心呕吐，无阴道流血或流液。

胎儿情况：胎动每日约8-10次（较前减少，患者自述“以前宝宝动得更频繁”）；胎心140次/分，无宫缩。（二）心理评估患者入院时情绪极度焦虑：眼含泪光，反复询问“宝宝会不会缺氧？我会不会抽风？能不能保住孩子？”；夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时），常因“担心宝宝”而惊醒；对“需要长期用药”“可能早产”的消息表现出恐惧，拒绝讨论“剖宫产”相关话题。（三）社会评估患者与丈夫同住，丈夫为公司职员，能每日陪护；家庭经济状况良好，能承担治疗费用；患者母亲因“既往妊娠期高血压”，对病情较了解，每日电话关心，但因照顾孙子无法来院。（四）辅助检查评估实验室结果异常提示：尿蛋白（+++）提示肾小球受损；血小板减少（90×10⁹/L）提示可能存在“HELLP综合征”早期表现（溶血、肝酶升高、血小板减少）；脐动脉S/D比值3.1提示胎盘灌注不足，胎儿有宫内缺氧风险。

胎儿监测异常：胎动减少、NST变异减弱，提示胎儿宫内储备能力下降。三、护理评估（注：原章节序号有误，此处应为“三、护理评估”，已修正）（注：上一章节“二、病例介绍”已完整，此处继续按原结构推进）四、护理诊断基于以上评估，我们提出以下优先护理诊断（按重要性排序）：（一）体液过多与低蛋白血症、水钠潴留及妊娠期血容量增加有关依据：双下肢凹陷性水肿（+++），每周体重增长1.2kg，尿蛋白（+++）。（二）急性疼痛（头痛）与血压升高导致脑血管痉挛有关依据：头痛（VAS评分4分）、头晕、视物模糊，血压165/110mmHg。（三）有胎儿受伤的危险与胎盘灌注不足、胎儿宫内缺氧有关依据：胎动减少（每日8-10次）、NST变异减弱、脐动脉S/D比值3.1。（四）焦虑与担心母婴预后、对疾病认知不足有关依据：患者反复询问病情、夜间睡眠差、拒绝讨论“剖宫产”话题。（五）知识缺乏缺乏重度子痫前期的护理及自我监测知识依据：患者孕晚期未规律监测血压，未重视“水肿加重”的信号，对“硫酸镁的作用”“胎动计数方法”不了解。（六）潜在并发症子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、心脑血管意外依据：患者存在头痛、视物模糊（子痫前驱症状）；血压过高（165/110mmHg）；血小板减少（90×10⁹/L）。五、护理目标与措施我们针对每个护理诊断制定了可衡量的目标及具体的护理措施，确保护理工作“有方向、可落地”。（一）体液过多护理目标：入院72小时内水肿减轻（降至++）；每周体重增长≤0.5kg；24小时尿量≥1500ml。护理措施：

1.休息与体位：指导患者取左侧卧位（每日不少于10小时）——左侧卧位可减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善肾血流量（促进尿液排出），同时降低胎盘血管阻力（改善胎儿供氧）。告知患者“不要长时间保持同一姿势”，每2小时更换一次体位（如左侧卧→右侧卧→半坐卧），避免压迫水肿部位。

2.饮食护理：

-低盐饮食：每日盐摄入量≤5g（相当于1个啤酒盖的量），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、加工食品（如火腿肠、方便面）；

-高蛋白饮食：每日摄入蛋白质1.5-2g/kg体重（患者68kg，需摄入102-136g蛋白质），推荐食物：鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、豆腐200g（补充白蛋白，减轻低蛋白性水肿）；

-限水：每日饮水量控制在1000-1500ml（避免加重水钠潴留），避免饮用含糖饮料或浓茶。

3.水肿护理：

-抬高双下肢：休息时将下肢抬高15-30cm（用枕头垫在小腿下），促进静脉回流；

-皮肤护理：每日用温水擦拭水肿部位（避免用力揉搓），保持皮肤清洁干燥；穿宽松棉质衣物（避免压迫水肿部位），防止皮肤破损；

-避免长时间站立或坐立：每日站立时间累计不超过2小时，坐立时避免“交叉双腿”（防止静脉回流受阻）。

4.监测与记录：

-每日晨起排空膀胱后测体重（固定时间、固定秤），记录体重变化；

-准确记录24小时出入量（包括饮水量、输液量、尿量、粪便量），若尿量＜25ml/h或＜600ml/24h，立即通知医生（提示肾功能受损或硫酸镁中毒）；

-每周复查24小时尿蛋白定量、肝肾功能，评估水肿改善情况。（二）急性疼痛（头痛）护理目标：入院48小时内头痛缓解（VAS评分≤2分）；视物模糊消失；血压控制在130-150/80-100mmHg。护理措施：

1.血压监测：

-每2小时测量一次血压（右侧上肢，坐位，固定血压计），记录血压变化；若血压≥160/110mmHg，立即通知医生（需调整降压药剂量）；

-告知患者“不要突然改变体位”（如从卧位快速站起），防止体位性低血压（拉贝洛尔的常见副作用）。

2.药物护理：

-遵医嘱给予拉贝洛尔（100mg口服，每日3次）：指导患者“餐后30分钟服用”（减少对胃黏膜的刺激），不要漏服或随意增减剂量；若出现头晕、乏力等副作用，立即坐下或躺下休息，避免摔倒；

-硫酸镁静滴护理：严格控制滴速（1-2g/h），告知患者“不要自行调快输液速度”（过快易导致硫酸镁中毒）；每4小时评估一次“膝腱反射”（若反射消失，提示镁离子过量）；观察尿量（若＜25ml/h，立即停药）。

3.环境护理：

-保持病房安静（噪音≤40分贝），避免强光刺激（拉上窗帘，使用柔和的灯光）；减少探视（每日探视时间不超过30分钟），避免患者情绪波动；

-指导患者“用冷毛巾敷前额”（每次15分钟，每日3次），缓解头痛；避免用力擤鼻涕、弯腰低头（加重颅内压）。（三）有胎儿受伤的危险护理目标：住院期间胎动≥10次/12小时；NST转为反应型；脐动脉S/D比值≤3.0；无胎儿宫内窘迫。护理措施：

1.胎动监测：

-指导患者“每日早、中、晚各数1小时胎动”（固定时间，如8:00、14:00、20:00），将3次胎动数相加乘以4，得到12小时胎动数；若12小时胎动＜10次或胎动较前减少50%，立即通知医生（提示胎儿缺氧）；

-发放“胎动记录卡”，让患者记录每次胎动的时间和次数，护士每日检查记录情况。

2.胎儿监护：

-每日行胎心监护（NST）1次，若NST无反应型，延长监护至40分钟或行“缩宫素激惹试验（OCT）”；

-每周行胎儿B超1次，监测胎儿生长发育（双顶径、股骨长）、羊水指数、脐动脉S/D比值；若S/D比值持续＞3.0，遵医嘱给予“低分子肝素”（改善胎盘循环）。

3.氧气吸入：

-遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），每日2次，每次30分钟（增加母体血氧含量，改善胎儿供氧）；告知患者“不要自行调节氧流量”（高流量吸氧会导致胎儿视网膜病变）。（四）焦虑护理目标：入院3天内患者情绪稳定；能主动沟通病情；夜间睡眠≥6小时。护理措施：

1.心理疏导：

-每日抽出10-15分钟与患者沟通（选择患者情绪较好的时段，如上午10点），用“共情”的语言回应她的担忧：“我理解你担心宝宝的心情，换成我是你，也会害怕”；“我们会每小时监测一次胎心，有任何变化都会第一时间告诉你”；

-邀请“康复患者”（同病区曾患重度子痫前期、母婴平安的孕妇）与患者交流，分享经验：“我当时也很怕，但坚持用药、听护士的话，宝宝34周剖出来很健康”，增强患者信心。

2.家属支持：

-与患者丈夫沟通，告知他“多陪患者聊一些轻松的话题（如宝宝的名字、未来的生活），不要频繁问‘你有没有哪里不舒服’”（避免加重患者焦虑）；

-鼓励丈夫“参与护理”（如帮患者数胎动、按摩水肿的下肢），让患者感受到“不是一个人在战斗”。

3.睡眠护理：

-指导患者“睡前用温水泡脚”（15-20分钟，水温38-40℃），喝一杯温牛奶（助眠）；

-遵医嘱给予地西泮（2.5mg口服，每晚1次）：告知患者“此药不会影响胎儿”（地西泮在妊娠期使用相对安全），不要因“担心药物副作用”而拒绝服用。（五）知识缺乏护理目标：入院5天内患者及家属掌握“重度子痫前期的护理知识”（包括血压监测、胎动计数、药物注意事项）；能正确回答“出现哪些症状需要立即就医”。护理措施：

1.个性化宣教：

-用通俗易懂的语言讲解病情：“你的血压太高了，会让宝宝得不到足够的氧气和营养，所以要坚持用药、休息”；“蛋白尿是因为肾脏里的‘过滤网’坏了，补充白蛋白能帮你修复它”；

-发放图文手册（用漫画展示“左侧卧位的姿势”“胎动计数的方法”），避免“专业术语”（如不说“胎盘灌注不足”，说“宝宝的‘营养管’有点堵，需要我们帮它通一通”）。

2.操作示范：

-示范“血压测量方法”：让患者用模拟血压计练习“绑袖带”“听柯氏音”，直到她能独立完成；

-示范“胎动计数”：让患者把手放在腹部，感受胎儿的活动，护士在旁指导“每次动一下就算一次，连续动算一次”。

3.反馈评估：

-每日用“提问”的方式评估宣教效果：“如果你的胎动突然减少，应该怎么做？”“硫酸镁滴速太快会有什么危险？”；若患者回答错误，重新讲解，直到掌握。六、并发症的观察及护理重度子痫前期的并发症起病急、进展快，是导致母婴死亡的主要原因。我们需重点观察以下并发症，并做好应急准备：（一）子痫（最常见的严重并发症）观察要点：

-前驱症状：头痛加剧（VAS评分≥5分）、视物模糊频繁（每日发作5次以上）、恶心呕吐、烦躁不安（患者突然说“我心里特别慌”）；

-发作表现：意识丧失、四肢抽搐（强直-阵挛性发作）、口吐白沫、呼吸暂停（持续1-2分钟后缓解）。护理措施：

1.立即处理：

-患者抽搐时，立即将其侧卧（防止呕吐物误吸），解开衣领和腰带（保持呼吸道通畅）；

-用压舌板裹纱布放在上下臼齿之间（防止舌咬伤），不要强行按压肢体（避免骨折）；

-给予高流量吸氧（4-6L/min），改善缺氧；

-立即通知医生，遵医嘱给予25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静推（15分钟以上），随后以2g/h的速度持续静滴（控制抽搐）。

2.后续护理：

-抽搐停止后，保持患者安静（避免刺激），每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸；

-禁食禁水（防止误吸），直到意识完全恢复；

-做好“终止妊娠”的准备（子痫患者抽搐控制2小时后需终止妊娠，否则易再次发作）。（二）胎盘早剥（最危险的胎儿并发症）观察要点：

-腹痛：突然出现“剧烈的持续性腹痛”（如“刀割样”），伴腰背痛；

-阴道流血：出血量与腹痛程度不成正比（可能为“隐性出血”，血液积聚在胎盘后）；

-胎儿情况：胎心突然减慢（＜120次/分）或消失，胎动停止。护理措施：

1.立即干预：

-让患者绝对卧床（左侧卧位），禁止阴道检查或肛查（防止胎盘进一步剥离）；

-立即行B超检查（明确胎盘剥离面积），监测胎心（每10分钟一次）；

-建立两条静脉通路（一条输平衡液，补充血容量；一条备血，准备剖宫产）。

2.手术准备：

-若胎盘剥离面积＞1/3或胎儿已死亡，立即送手术室行剖宫产；

-术前告知患者及家属“手术是为了救你和宝宝的命”，安抚情绪；

-术后监测阴道流血量（每小时＞50ml提示产后出血），观察子宫收缩情况。（三）HELLP综合征（危及母亲生命的并发症）观察要点：

-溶血：皮肤黄染、尿色加深（如“浓茶色”）；

-肝酶升高：右上腹疼痛（肝包膜受牵拉）、恶心呕吐；

-血小板减少：牙龈出血、皮肤瘀斑（如注射部位出现大片紫斑）。护理措施：

1.监测指标：每6小时复查血常规、肝肾功能（观察血小板计数、谷丙转氨酶变化）；

2.出血护理：避免碰撞（防止皮下出血），用软毛牙刷刷牙（防止牙龈出血），避免肌肉注射（尽量用静脉给药）；

3.终止妊娠：HELLP综合征患者一旦确诊，需立即终止妊娠（无论孕周大小），护理人员需做好“紧急剖宫产”的准备（如备血、备皮、导尿）。（四）心脑血管意外（最致命的并发症）观察要点：

-脑出血：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍（如“呼之不应”）、一侧肢体无力；

-脑梗死：言语不清、面部歪斜、肢体麻木（如“一侧手抬不起来”）。护理措施：

1.立即平卧：避免搬动患者（防止出血加重），头偏向一侧（防止呕吐物误吸）；

2.降颅压：遵医嘱给予20%甘露醇（125ml快速静滴，30分钟内滴完），观察尿量（甘露醇为高渗性药物，需监测肾功能）；

3.急救准备：备好“气管插管包”“吸引器”“降压药”（如硝普钠），联系神经外科会诊（必要时行开颅手术）。七、健康教育健康教育是“预防复发、促进康复”的关键，我们需分住院期间和出院指导两部分，确保患者及家属“听得懂、做得到”。（一）住院期间健康教育休息与活动：每日左侧卧位不少于10小时；避免弯腰、提重物（如不要自己去开水房打水）；

可在病房内缓慢行走（每日10-15分钟），但不要走出病房（防止摔倒）。

饮食注意：避免食用“高钠食物”（如咸菜、酱油、薯片）；避免食用“高脂肪食物”（如油炸食品、肥肉）；

多吃“富含维生素的食物”（如芹菜、西兰花、苹果）——芹菜中的“芹菜素”能辅助降压，西兰花中的“维生素C”能保护血管。

用药提醒：硫酸镁输液期间，不要随意调整滴速；若出现“腿软、不能抬腿”（膝腱反射消失），立即按床头铃；

拉贝洛尔需“按时服用”，不要因为“头痛缓解了”就停药（血压反弹会更危险）。（二）出院指导患者出院时孕34周+2天，血压控制在135/90mmHg，尿蛋白（+），水肿（+），胎儿B超提示“脐动脉S/D比值2.8”，NST反应型。我们给出以下指导：居家监测：血压监测：每日早8点、晚8点测量一次血压（右侧上肢，坐位），记录在“血压日记”上（包括测量时间、血压值、有无头痛头晕）；若血压≥150/100mmHg，立即来院；

胎动计数：每日早、中、晚各数1小时，12小时胎动≥10次为正常；若胎动减少或消失，立即就医；

水肿观察：每日用“卷尺”测量小腿围（同一位置），若每周增加＞1cm，提示水肿加重；用药与随访：继续服用拉贝洛尔（100mg口服，每日3次），产后6周复查血压（若血压恢复正常，可停药）；

每周来院复查24小时尿蛋白定量“肝肾功能”“胎儿B超”，评估病情变化；

若出现“头痛加剧、视物模糊、腹痛、阴道流血”，