南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心2026年病例书写规范试题

南宁市青秀区东葛社区卫生服务中心2026年病例书写规范试题一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是确保医疗信息及时记录的关键时限。2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗活动何时完成？A.就诊时B.就诊结束前C.就诊结束后即时D.下班前答案：C解析：门诊病历记录强调即时性，应当在诊疗活动结束后即时完成，以保证信息的准确性和连续性，防止遗漏。3.主诉的书写原则，下列哪项是正确的？A.一般不超过20个字B.应注明发病时间C.必须使用诊断名称D.可以使用英文缩写答案：B解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则应简明扼要，一般不超过20个字（但不是绝对），必须注明发病时间。通常不直接使用诊断名称（除非确无症状体征），除非是特殊约定俗成的缩写，一般避免使用英文缩写，应使用规范的中文医学术语。4.抢救记录的补记时限是抢救结束后多少小时内？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.下列关于“现病史”的描述，错误的是？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于“既往史”中的“家族史”部分，不属于现病史。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗经过等。6.在电子病历系统中，修改已归档的病历记录，必须遵循什么原则？A.直接修改原处B.删除原记录重新录入C.保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人D.经科主任口头同意后修改答案：C解析：电子病历的修改必须保留修改痕迹，这是医疗法律证据保全的核心要求，严禁直接覆盖或删除，必须显示修改时间、修改人信息。7.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。8.下列哪种情况，医务人员可以不书写病程记录？A.患者病情稳定B.患者自动出院C.患者转院D.无需书写的情况，所有医疗行为均需记录答案：D解析：在住院期间，对患者的病情及诊疗过程必须进行连续的病程记录。即使病情稳定，也需按照规定时限记录（如稳定患者通常3天一次），不存在无需书写的情况。9.死亡记录讨论应当在患者死亡后多少时间内完成？A.24小时B.1周C.2周D.1个月答案：B解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。这有助于科室总结经验教训，提高医疗质量。10.输血治疗时，输血记录的内容不包括？A.输血原因B.输血品种C.输血量D.输血产品的生产厂家批号（非必须记录在病程，通常在护理记录或专用单）答案：D解析：输血记录重点在于临床应用过程：原因、品种、血型、血量、起止时间、输血过程反应及处理等。生产厂家批号通常在血袋标签及护理输血安全记录单中核对，病程记录中一般不强制要求记录具体厂家批号，除非有不良反应追溯需求。11.社区卫生服务中心建立居民健康档案时，个人基本信息表中的身份证号编码逻辑错误，属于哪类错误？A.逻辑性错误B.知识性错误C.模糊性错误D.缺项错误答案：A解析：身份证号有固定的校验逻辑和位数要求，不符合规则属于逻辑性错误。12.既往史中，药物过敏史的书写要求是？A.写“未详”B.写“无”C.如有过敏，具体写明药物名称及反应类型；如无，写“未发现”或“不详”D.空着不填答案：C解析：药物过敏史极其重要。如有，必须详细记录；如无，应明确记录“未发现”或“不详”，严禁写“未详”或留空，以免法律纠纷。13.辅助检查结果（化验单、影像报告）在病程记录中如何体现？A.默认已粘贴，无需描述B.只写结果阳性，阴性不写C.对重要的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果进行记录和分析D.全部照抄答案：C解析：病程记录不是检查报告的堆砌，而是对检查结果的分析。重点记录有临床意义的阳性结果和关键的阴性结果，并结合病情进行分析。14.日常病程记录的频率要求是？A.每天一次B.病危患者每天一次，病重患者至少2天一次C.病危患者至少每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定患者至少3天一次D.根据医生时间决定答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。15.知情同意书签署时，若患者本人无法签字，应由谁签字？A.只能由配偶签字B.只能由法定代理人签字C.患者授权的委托代理人或法定代理人D.任何家属均可答案：C解析：根据《民法典》及医疗条例，患者具备完全民事行为能力时，应本人签字；若无法签字（如昏迷、未成年人），应由其授权的委托代理人或法定代理人签字，并注明关系。16.下列关于“诊断”的书写，正确的是？A.怀疑感冒B.发热待查C.高血压病（3级，极高危）D.肺炎？答案：C解析：诊断应规范、明确。怀疑性的诊断通常写在初步诊断或待查诊断中，但格式应为“某某待查”。确诊诊断应包含分型、分级等完整信息。选项A太口语化，选项D格式不规范。17.社区卫生服务机构的“家庭病床”病历，查房记录要求是？A.每周至少一次B.每两周至少一次C.每月至少一次D.视情况而定答案：A解析：根据家庭病床管理规范，全科医师应每周至少查房一次，并书写查房记录。18.在电子病历系统中，实习医务人员书写的病历，应当如何处理？A.直接提交归档B.经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并双签名C.只需上级医师口头同意D.独立签名答案：B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并双签名（即电子签名系统中显示审阅者信息）。19.下列哪项不是“阶段小结”的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.目前情况D.死亡原因分析答案：D解析：阶段小结是针对住院时间较长的患者（通常超过30天），对某一阶段病情的总结，包括入院情况、诊疗经过、目前情况及目前诊断。死亡原因分析属于死亡记录内容。20.医嘱不得使用下列哪种方式下达？A.电子录入B.口头（抢救时除外）C.电话D.手写（特殊情况下）答案：C解析：医嘱一般情况下不得下达口头医嘱或电话医嘱。只有在抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。21.门诊病历首页的“过敏史”栏，若患者无药物过敏，应填写？A.“-”B.“NS”C.“无”D.“Neg”答案：C解析：规范书写应为中文“无”或“未发现”，避免使用符号或英文缩写，防止歧义。22.下列关于“表格式病历”的描述，错误的是？A.必须包含病历书写规范要求的全部内容B.可以简化书写C.以填写选项为主D.适用于部分专科或重复性高的记录答案：B解析：表格式病历只是形式上的变化，内容上必须完整包含规范要求的全部项目，不得简化或遗漏实质内容。23.患者入院时间与出院时间跨年，其住院天数计算？A.按公历自然日计算B.按实际天数计算C.扣除节假日D.不足24小时不计入答案：B解析：住院天数自入院当日起计算，至出院日止，按实际天数计算，跨年不影响实际天数的累加。24.下列哪项属于“知情同意”的豁免情况？A.常规操作（如静脉输液）B.手术治疗C.特殊检查（如胃镜）D.试验性治疗答案：A解析：虽然法律要求知情同意，但在医疗实践中，对于风险极低、常规的、标准化的操作（如常规静脉穿刺、皮试），通常通过入院告知书或常规诊疗同意书概括告知，无需每次签署专门同意书，但手术、特殊检查、特殊治疗必须单独签署。25.病历排序中，体温单通常位于？A.最前面B.最后面C.医嘱单之后D.病程记录之后答案：A解析：按照病历排列顺序，体温单通常排在病历资料的最前面，便于快速浏览患者生命体征变化概况。26.社区高血压患者随访记录表中，若患者血压控制满意，则下一次随访时间一般为？A.1周后B.2周后C.1个月后D.3个月后答案：D解析：根据《国家基本公共卫生服务规范》，对于血压控制满意的高血压患者，常规随访周期为3个月。27.医师开具“临时医嘱”（ST），其有效时间为？A.12小时内B.24小时内C.仅在规定时间内执行一次D.长期有效答案：C解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，通常只执行一次，应在短时间内执行完毕。28.下列关于病历封存的说法，正确的是？A.只能封存原件B.可以封存复印件，原件由医院保管C.患者家属可以单独封存D.封装后不能打开答案：B解析：发生医疗纠纷时，病历可以在双方在场的情况下封存。通常封存复印件（或电子病历打印件），原件由医疗机构保管，以保证医疗活动的正常进行。29.手术安全核查（Time-out）由谁主持？A.麻醉医师B.手术医师C.手术护士D.任何在场医护人员答案：B解析：手术安全核查制度规定，由手术医师主持，麻醉医师和手术护士共同参与，在切皮前进行最后一次核对。30.在电子病历质控中，“病程记录拷贝”现象属于？A.高效行为，值得提倡B.违规行为，容易导致医疗错误C.允许，但需修改D.仅限于模板使用答案：B解析：病程记录简单复制粘贴（“克隆病历”）是严重的违规行为，会导致记录与患者实际情况不符（如性别、左右侧错误），引发严重的医疗安全隐患和法律风险。二、多项选择题（共15题，每题2分）31.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。32.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转至其他科室治疗B.患者自动要求转科C.患者转院D.患者出院E.患者死亡答案：AB解析：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转院、出院、死亡均有对应的专门记录。32（注：序号顺延，原题库此处为32，接上文逻辑）。下列哪些内容属于“既往史”的范畴？A.既往健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.输血史E.预防接种史答案：ABCDE解析：既往史包括患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。33.病程记录的内容包括？A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.诊疗措施及理由D.医师签名E.患者饮食习惯（非病情相关）答案：ABCD解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括病情变化、辅助检查分析、诊疗措施、理由、效果、医师签名等。与病情无关的琐碎生活记录一般不写入病程。34.下列哪些医疗文书需要患者或其近亲属签名？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.输血治疗同意书E.病危通知书答案：ABCDE解析：所有涉及手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血以及告知病危等高风险或重大事项的文书，必须履行知情同意并取得患方签名。35.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.操作痕迹记录C.病历修改痕迹保留D.数据备份与恢复E.自动生成伪造数据功能答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备安全认证、痕迹管理、数据备份等功能。严禁具备生成伪造数据的功能。36.下列关于“现病史”起病情况的描述，正确的有？A.记录发病时间B.记录发病急缓C.记录可能的原因或诱因D.记录主要症状及其演变E.记录患者的一般情况（饮食、睡眠）答案：ABCD解析：现病史的起病情况主要涵盖时间、缓急、诱因。主要症状演变属于现病史主体。患者的一般情况（饮食、睡眠）通常在现病史末尾或既往史/个人史中描述，视具体结构而定，但严格来说起病情况指A、B、C。37.社区卫生服务中心门诊健康档案中，慢病随访记录应包括？A.症状B.体征C.用药情况D.生活方式指导E.转诊情况答案：ABCDE解析：慢病随访（如高血压、糖尿病）是核心公卫服务，必须全面记录症状、体征（如血压、血糖）、用药调整、生活方式干预及转诊结果。38.出院记录包含的内容有？A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.死亡时间答案：ABCD解析：出院记录是总结患者住院期间的诊疗情况，包括入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况及医嘱。死亡时间属于死亡记录。39.下列哪些属于“危急值”报告处理流程的必要环节？A.接听电话记录B.立即复核C.立即报告临床医师D.医师在病程记录中记录E.医师决定处理措施答案：ABCDE解析：危急值管理涉及检测、复核、报告、接收、记录（在病程记录和危急值登记本上）、临床处理及后续观察的全流程闭环管理。40.下列关于病历保管权的说法，正确的是？A.门诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构保管C.患者可以要求复印病历D.医疗机构不得修改已归档的病历E.医疗机构应当妥善保管病历，不得涂改答案：ABCDE解析：根据规定，门（急）诊病历原则上由医疗机构负责保管（部分地区允许患者保管自管部分，但医疗机构有存档责任），住院病历由医疗机构保管。患者有权复印。严禁涂改、伪造。41.体格检查应当按照下列哪些顺序进行？A.一般检查B.皮肤、淋巴结C.头颈部D.胸部、腹部、肛门生殖器E.脊柱四肢、神经系统答案：ABCDE解析：这是全身系统体格检查的标准规范顺序，确保不遗漏任何部位。42.下列哪些情况需要重新书写病历？A.病历遗失B.病历严重涂改导致无法辨认C.上级医师审阅认为不合格，要求重写D.患者投诉后E.转科时答案：ABC解析：重写通常发生在原始记录损坏、遗失或严重不合格时。转科是写转科记录，不是重写原病历。患者投诉不是重写的法定理由。43.抗菌药物使用病程记录中应体现？A.使用指征B.选用品种C.给药途径D.用法用量及疗程E.联合用药依据答案：ABCDE解析：抗菌药物分级管理及规范使用要求，必须在病程记录中详细分析使用指征、选药理由、用法及联合用药的逻辑。44.社区卫生服务中心的“双向转诊”记录应包括？A.转诊指征B.转往机构C.接诊医师反馈D.患者意愿E.转诊时的处理措施答案：ABCDE解析：双向转诊（上转或下转）需要完整记录转诊原因、指征、患者处理情况、转往机构及后续的接诊反馈，实现闭环管理。45.下列哪些属于病历书写中的“逻辑错误”？A.男患者病历中出现“月经史”B.现病史描述与主诉时间不符C.用药剂量超出极量且无说明D.诊断与用药不符E.字迹潦草答案：ABCD解析：逻辑错误指内容上的矛盾或不合理，如性别与内容冲突、时间冲突、诊断治疗冲突。字迹潦草属于规范性问题（或电子病历中不存在）。三、判断题（共20题，每题1分）46.实习医生可以在执业医师指导下独立签署入院记录。答案：错误解析：实习医生书写的病历，必须经过执业医师审阅、修改并签名（双签名），不能独立签署具有法律效力的医疗文书。47.抢救记录不需要注明抢救的具体时间到分钟。答案：错误解析：抢救记录必须精确到分钟，因为抢救过程争分夺秒，时间节点对于判断医疗行为是否及时至关重要。48.电子病历系统应当设置修改权限，越级修改应当经过授权。答案：正确解析：这是电子病历分级管理和权限控制的基本要求。49.患者入院后确诊为“急性阑尾炎”，但在手术中发现是“Meckel憩室炎”，手术记录中只需写“阑尾切除术”。答案：错误解析：手术记录必须如实记录术中所见，如果发现与术前诊断不符的病变，必须如实描述，并记录实际施行的手术方式。50.主诉必须使用医学术语，不能用诊断名称。答案：错误解析：主诉应简明扼要，一般使用症状或体征。但在某些特殊情况下（如确诊癌症进行化疗入院），主诉可以直接使用诊断名称（如“确诊肺癌1月，要求第2次化疗入院”）。51.门诊病历如由患者保管，医疗机构不负有责任。答案：错误解析：即使门诊病历手册由患者保管，医疗机构也有责任建立电子档案或按规定保存相关信息，且在诊疗过程中有规范书写的责任。52.病程记录中可以写“请示上级医师后同意目前方案”而不具体写上级医师的姓名。答案：错误解析：涉及查房、会诊、疑难病例讨论等，应记录上级医师的姓名、职称及具体指导意见，体现医疗行为的责任主体。53.社区健康档案中的“既往史”可以只记录“高血压”，不记录具体年限和并发症。答案：错误解析：慢病管理要求详细记录疾病确诊时间、并发症、用药情况等，只写“高血压”不符合规范。54.死亡记录中的死亡时间是指医师宣布死亡的时间。答案：错误解析：死亡记录中的死亡时间是指患者心脏停止跳动、呼吸停止的临床死亡时间，而非宣布时间，两者可能有细微差别。55.医嘱单中，停止医嘱应当由停止医师签名。答案：正确解析：医嘱的执行和停止必须由医师下达并签名，护士执行后签执行时间和姓名。56.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮刀、胶水等手段去除。答案：错误解析：手写病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。严禁刮、粘、涂等方法掩盖原记录。57.电子病历归档后，如发现错误，可以申请修改，但必须保留修改痕迹。答案：正确解析：电子病历归档后原则上封存，确因客观原因需修改的，需经医务部门批准，并在系统中保留修改痕迹（原记录、新记录、修改人、时间）。58.只有手术医师才有权书写手术记录。答案：正确解析：手术记录必须由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。59.社区卫生服务中心对65岁以上老年人健康体检，只需记录体检结果，无需健康评价。答案：错误解析：健康体检后必须进行健康评价，识别危险因素，并给出健康指导，这是公卫服务的核心内容。60.知情同意书签署后，如果治疗方案变更，只需口头告知即可。答案：错误解析：治疗方案发生重大变更（如改变术式、增加高风险操作），必须重新签署知情同意书。61.输血病历中，必须在输血前评估、输血后评价的病程记录。答案：正确解析：输血全过程管理要求在输血前有适应证评估，输血后有效性和不良反应评价，均需记录在病程中。62.会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录。答案：正确解析：会诊流程包含这两个部分，分别由申请医师和会诊医师书写。63.患者拒绝进行某项检查或治疗，医师可以在病历中不记录，直接听从患者安排。答案：错误解析：患者拒绝检查或治疗，医师必须记录患者拒绝的情况，并向患者告知可能的风险后果，履行告知义务，签署拒绝知情同意书或在病程中记录。64.电子病历的打印件可以作为医疗纠纷处理的证据。答案：正确解析：电子病历的打印件经医疗机构盖章（或电子签名认证）后，具有同等的法律效力。65.住院病历首页中的“确诊日期”是指患者第一次被确诊为该疾病的时间。答案：错误解析：住院病历首页中的确诊日期，通常指本次住院期间做出明确诊断的日期。四、填空题（共20题，每题1分）66.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：中文医学术语67.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者诊疗活动________时即时完成。答案：结束（或完成）68.入院记录中的“既往史”应包括________、手术外伤史、输血史、过敏史等。答案：既往疾病史69.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。答案：670.日常病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的________性记录。答案：连续71.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次。答案：172.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、________及处理等情况的特殊记录。答案：术中发现73.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________小时内书写的病程记录。答案：874.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________医嘱和临时医嘱。答案：长期75.电子病历系统应当设置________，确保病历内容的安全。答案：修改权限（或访问权限）76.社区居民健康档案的编码采用________位制编码。答案：1777.在病历书写中，表格式病历可以使用________，但必须包含规范要求的全部内容。答案：阿拉伯数字78.知情同意书应当由患者________签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。答案：本人79.医疗机构应当建立病历管理制度，严禁任何人________、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。答案：涂改80.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。答案：2481.护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的________记录。答案：客观82.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项________及病理检查结果的记录。答案：检验、检查83.住院病历首页填写质量是反映医疗机构________质量的重要指标。答案：医疗管理（或病案管理）84.对于确诊的高血压患者，健康档案中必须记录血压值分级，如________级。答案：1、2或3（填任意一个或“高危”等相关词汇视具体题目，此处填分级概念）85.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上。答案：双线五、名词解释（共5题，每题3分）86.主诉答案：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间，通常是患者就诊的最主要原因。87.现病史答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病历中最重要的部分之一，主要包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过及一般情况等。88.知情同意答案：知情同意是指医务人员向患者详细解释病情、诊断、治疗方案、预后及可能的风险等信息，患者在充分理解的基础上，自主做出同意或拒绝医疗决定的法律程序和伦理要求。89.电子病历答案：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。90.危急值答案：危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，需要临床医师及时进行干预，否则可能危及患者安全。六、简答题（共5题，每题5分）91.简述《病历书写基本规范》中对于书写过程中出现错字时的修改要求。答案：（1）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨；（2）在划错字处的上方书写正确的文字；（3）注明修改时间；（4）修改人签名；（5）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。92.简述入院记录的主要内容构成。答案：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉。（3）现病史。（4）既往史。（5）个人史（婚育史、女性月经史）。（6）家族史。（7）体格检查。（8）辅助检查（指入院前所做的检查）。（9）初步诊断。（10）医师签名。93.社区卫生服务中心在建立居民健康档案时，对于“既往史”的采集应注意哪些方面？答案：（1）应详细询问并记录患者既往患过的疾病，特别是心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病情况。（2）记录手术、外伤史，包括名称、时间及转归。（3）记录输血史，包括时间、血量及有无不良反应。（4）重点询问并记录药物过敏史、食物过敏史，如无过敏史也应明确记录“未发现”或“不详”。（5）记录预防接种史。（6）对于老年人，还应关注认知功能状态和跌倒风险等相关病史。94.简述抢救记录的书写要点及补记要求。答案：（1）书写要点：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当精确到分钟。（2）补记要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。95.简述电子病历系统中“痕迹管理”的重要性。答案：（1）法律证据保全：痕迹管理（保留修改记录、删除记录、访问日志）能够还原病历的形成过程，确保病历的真实性和原始性，是处理医疗纠纷的法律证据。（2）医疗质量控制：通过痕迹管理，质控部门可以追溯医师的修改行为，分析是否存在复制粘贴导致的错误，督促医师提高书写质量。（3）责任认定：明确记录了谁在什么时间进行了什么操作，有助于落实医疗责任制，防止篡改病历行为。七、案例分析题（共3题，每题10分）96.案例：患者张三，男，65岁，因“反复胸闷痛3年，加重伴心悸1天”于2026年5月10日10:00由东葛社区卫生服务中心转诊至上级医院。上级医院医师查阅社区转出的病历（电子病历打印件）发现：（1）门诊病历中，主诉写为“冠心病3年，加重1天”；（2）现病史中描述“患者3年前确诊心肌梗死”，但在既往史中未记录心肌梗死病史；（3）心电图检查报告显示“II、III、aVF导联ST段抬高”，但门诊病历未对此结果进行记录和分析；（4）转诊单上医师签名为“实习医生李四”。请指出该病历书写中存在的错误，并依据规范进行纠正。答案：错误分析及纠正：（1）主诉错误：主诉应当是症状+持续时间，不应直接使用诊断名称。纠正：应改为“反复胸闷痛3年，加重伴心悸1天”。（2）既往史缺失或不一致：现病史中提到“确诊心肌梗死”，既往史中必须详细记录这一重大疾病史。纠正：应在既往史中明确补充“3年前患急性下壁心肌梗死”，并记录当时治疗情况（如是否行支架植入）。（3）辅助检查结果未分析：门诊病历应记录重要的阳性检查结果并结合病情分析。纠正：应在门诊病历现病史或辅助检查栏中记录“心电图示II、III、aVF导联ST段抬高，提示急性下壁心肌梗死可能”，并据此做出转诊决定。（4）签名资格错误：实习医生李四无独立执业资格，不能单独签署医疗文书（如转诊单、门诊病历结论）。纠正：该病历应由带教执业医师审阅、修改并双签名（电子签名中体现带教老师审核）