老年人非黑色素瘤皮肤癌诊疗全程管理策略总结2026

老年人非黑色素瘤皮肤癌诊疗全程管理策略总结2026非黑色素瘤皮肤癌（non-melanomaskincancer，NMSC）包括光线性角化病（actinickeratosis，AK）（一种癌前病变）、鲍恩病（Bowen'sdisease，BD）、皮肤鳞状细胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma，cSCC）、基底细胞癌（basalcellcarcinoma，BCC）和乳房外Paget病（extramammaryPaget'sdisease，EMPD）等［1］。发病率随人口老龄化的加剧逐年上升，近10年全球流行病学数据显示，NMSC的发病率在所有恶性肿瘤中位列第5，增长率居首位，发病群体以60岁及以上老年人群为主［2-3］。中国人口老龄化进程位居全球前列，上海作为我国老年人口占比最高的城市，局部地区流行病学调查显示，NMSC总患病率为3.8%，且患病率随年龄增长而升高［4］。NMSC病因与紫外线照射、基因突变及遗传因素、免疫抑制状态、感染因素、慢性创伤与瘢痕、环境致癌物等因素相关［5-6］。NMSC好发于老年人头面部或生殖器等特殊部位，部分患者可多发、累及范围大，侵及眼、鼻、口唇、尿道口和肛门等功能部位，导致手术困难、创伤大且术后易复发，部分延误治疗或侵袭性NMSC甚至可侵及颅骨或鼻骨等组织。NMSC治疗首选手术切除，Mohs显微手术可一定程度减少复发率，其他治疗方式包括药物治疗、物理治疗（光动力治疗、激光治疗等）、放疗、免疫治疗及靶向治疗等［7］。AK、cSCC、BCC和EMPD的中国专家共识均已发表，全面涵盖相应疾病的诊断、治疗和随访等指导意见，但目前仍缺乏老年人NMSC的诊疗专家共识/指南［8-12］。本文结合临床诊治经验与研究证据，重点阐述老年人NMSC的诊疗及全程管理策略。一、皮肤衰老促进NMSC的发生和发展老年人皮肤组织的生理性退行性改变是NMSC高发及诊疗复杂的关键病理生理基础，其核心机制主要包括皮肤结构与屏障功能衰退、免疫防御失衡及全身共病作用。表皮层厚度随年龄增长以每10年约6.4%的速度减少，角质形成细胞增殖能力下降，皮肤屏障功能受损，对紫外线的抵御能力显著减弱，DNA损伤修复机制失调，基因突变风险增加［13］。这不仅增加了肿瘤侵袭的易感性，也为术后创面愈合不良及感染等并发症埋下隐患。此外，老年人免疫功能呈现生理性衰退，T淋巴细胞增殖能力下降与细胞因子分泌紊乱，对肿瘤细胞的监视与清除能力减弱，癌前病变向恶性肿瘤进展的风险升高，且肿瘤发生后更易出现多发灶或侵袭性生长［14-15］。同时，老年人皮肤结构细胞（角质形成细胞、成纤维细胞、内皮细胞等）产生的衰老相关分泌表型（senescence-associatedsecretoryphenotype，SASP）成分，包括多种促炎细胞因子、趋化因子、生长因子、蛋白酶及细胞外囊泡等，可触发皮肤的持续性慢性炎症，重塑皮肤微环境，直接或间接促进肿瘤的发生、增殖、侵袭和转移［16］。此外，老年人通常共病多且复杂、一般状况差，部分合并症亦可能促进NMSC的发生与发展。因此，上述生理特点决定了老年人NMSC的管理需兼顾皮肤功能保护与肿瘤控制，选择合适的治疗以减少创伤及并发症。二、老年人NMSC的精准诊断和疾病评估（一）临床表现不同NMSC类型及发展阶段的临床表现各不相同。AK通常表现为红褐色、褐色斑片、斑块，表面粗糙，可有角化、增厚。BD通常表现为单一的红色鳞屑性斑片或斑块，伴浸润感；发生于生殖器或肛门黏膜处称为增殖性红斑，常表现为糜烂性红斑。cSCC多表现为暗红色角化性、增生性斑块或结节，可出现溃疡或出血。EMPD初发为鳞屑性红斑或斑块，表现为湿疹样改变，渐出现表浅糜烂、渗出和浸润，缓慢扩大，可形成溃疡。（二）无创诊断技术辅助诊断老年人NMSC的诊断应遵循“无创优先、精准互补”的原则，减少非必要的有创检查带来的创伤与风险，而比临床诊断更精准、且与病理具有一致性的光医学无创诊断技术是理想选择，可辅助临床快速诊断及疗效监测。1.皮肤镜：可透过角质层，显示表皮和真皮乳头层，观察到肉眼看不到的细微结构，如色素分布和血管形态，可辅助区分良恶性病变，对AK、浅表型BCC的诊断准确率超90%，且操作简便、无创伤，适合老年患者反复检查，利于筛查、疗效评估及随访。2．反射式共聚焦显微镜（reflectanceconfocalmicroscopy，RCM）：具有细胞级分辨率，可实时观察皮肤微观结构，对BCC的典型表现（如巢状结构、栅栏状排列）及SCC、乳房外Paget病的细胞异型性，以及血管分布、血流情况具有较高识别度，尤其适用于头面部等特殊部位的早期筛查。3．高频超声（20~100MHz）：可辅助评估NMSC的皮损深度、显示局部血流分布情况、了解周围组织器官侵袭情况，为治疗方案选择等提供重要参考依据，建议在临床推广应用。4．其他检查：如光学相干断层扫描成像、双光子成像技术以及光声成像技术已在临床上进行了初步探索，但需结合临床症状综合判断。部分NMSC患者需要进一步的影像学检查（CT、MRI或者PET-CT扫描），以判断是否存在局部骨骼或肌肉等侵犯或远处转移。（三）病理诊断组织病理检查是诊断NMSC的金标准。AK是cSCC的癌前病变，病理表现为表皮尤其是基底层细胞不典型增生，轻度异型性，真皮内可见日光性弹力纤维变性，这与老年人长期紫外线暴露导致的皮肤老化相关。BD表现为全层表皮结构紊乱、细胞异型的原位SCC改变，cSCC则表现为上皮样细胞侵袭性生长，主要分为极高风险亚型（促结缔组织增生型）、高风险亚型（棘层松解型、腺鳞癌、梭形细胞型、肉瘤样分化型）和低风险亚型（原位癌、疣状癌、角化棘皮瘤）。BCC主要表现为嗜碱性基底样肿瘤细胞增生构成的肿瘤团块，分为高危型（微小结节型、硬斑病样/浸润型、基底鳞癌型、伴有肉瘤样分化型）和低危型（结节型、浅表型、纤维上皮瘤型、伴有附属器分化型）。EMPD表现为表皮内可见单个或成巢的Paget细胞呈Paget样播散。免疫组化检测中，Paget细胞多表达CK7、癌胚抗原，CK20通常为阴性，当免疫组化提示CK20阳性时，应警惕继发性EMPD，需进一步完善增强MRI、增强CT、胃肠镜等检查排除胃肠道（如结直肠癌）、泌尿生殖道（如膀胱癌、前列腺癌）等部位的原发肿瘤。治疗后反复复发且复发频率高的患者需尤为警惕，皮肤EMPD的发现可能早于胃肠道肿瘤。临床疑诊为NMSC的患者均需经组织病理检查确诊，再进一步评估病情并拟订治疗方案，对于特殊分型的NMSC，建议进一步会诊。（四）综合评估NMSC明确诊断后需结合影像学检查评估病情。分期评估应重点关注病理分型、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移及远处转移。采用TNM分期系统并结合影像学检查评估转移风险，对于侵袭性NMSC，需评估骨侵犯风险，尤其对于SCC和EMPD患者，需警惕淋巴结转移。三、老年患者NMSC的分层治疗策略老年患者NMSC的治疗应兼顾肿瘤根治性、老年人生理耐受度、结构功能保护及生活质量等多重需求。手术治疗是首选，但需注意手术、联合治疗及替代治疗方案的合理选择，最大程度保留正常组织，减少对器官功能的损伤，从而更适合老年人对生活质量的需求。（一）癌前病变的治疗AK作为cSCC的癌前病变，对于单发皮损，可选择手术切除，但需注意其瘢痕风险。对于OlsenI级病变，可选择外用药物，其操作快捷，适合老年患者，如氟尿嘧啶乳膏、咪喹莫特乳膏，但需较长时间用药，并需监测局部皮肤不良反应。多发性AK皮损间的皮肤常伴有肉眼不可见的亚临床损害，这类成片受累的区域称为区域性癌化（fieldcancerization）［17］。对整个光老化区域进行区域化治疗至关重要，有助于减少AK的新发与再发［18］。对于大多数AK病灶，尤其累及功能器官的特殊部位、全面部多发或范围较大的病变，或对药物治疗反应不佳者，可首选安全性高且不影响外观的氨基酮戊酸光动力治疗（aminolevulinicacidphotodynamictherapy，ALA-PDT）。对于老年AK患者，可首选改良无痛光动力治疗（modifiedpainlessphotodynamictherapy，M-PDT），提高治疗舒适度，推荐功率密度40～60mW/cm2，能量密度200～300J/cm2［8］。经3次M-PDT治疗后，AK皮损的总清除率达91.6%，兼具治疗区域性癌化的作用，降低复发率，全面部治疗后3年总复发率为2.72%［19-20］。（二）浅表浸润性肿瘤的治疗对于浅表型、结节型、局限型NMSC，治疗以微创为主，兼顾根治性与美容效果。手术是首选治疗方式，Mohs显微手术通过术中冰冻切片监测切缘，完整切除肿瘤的同时，最大限度地保留正常组织，减少复发［21］。对于不耐受手术的老年患者，部分BCC和低分化cSCC可采用放疗，但需警惕放射性皮炎、组织纤维化等长期并发症。特殊部位、累及面积大、多发病灶或一般情况差而不能耐受标准扩大切除手术或放疗者，可采用光动力治疗，窄缘或旷置切除手术联合光动力治疗，刮除术或切削术联合光动力治疗、全程新辅助光动力治疗（即在手术/激光治疗前后进行的ALA-PDT，或联合分子靶向治疗、免疫治疗）等方式，在全面清除病灶的同时，保护重要器官的结构和功能［22-24］。对于BD、浅表型BCC及厚度<2mm的结节型BCC、微灶浸润型cSCC、浅表浸润型EMPD，可行M-PDT治疗兼顾疗效及美容效果。对于面积小的结节型皮损可选择刮匙刮除术联合M-PDT。对于大面积受累，如直径>2cm的高危、极高危型cSCC以及直径>1cm的高危BCC，可选择原位手术切除联合M-PDT、或全程新辅助光动力治疗联合手术/激光治疗［12］。（三）深部及广泛浸润性肿瘤的治疗对于肿瘤厚度≥2mm、侵犯真皮深层或广泛浸润的侵袭性BCC、cSCC及EMPD，需采用综合治疗策略。其中手术治疗以扩大切除为主，切缘宽度需结合肿瘤类型、部位及风险分层精准设定，Mohs手术可减少复发［25］。若肿瘤侵犯眼、鼻、唇或外生殖器等特殊器官，或患者因心肺疾病等共病无法耐受大范围手术，术后需补充辅助治疗。创面难以直接缝合时，可考虑行皮瓣移植或植皮术；切缘阳性或不耐受长时间手术者，可采用全程新辅助光动力治疗，术前缩小皮损、增强局部抗肿瘤免疫，术后清除切口边缘残留病灶［26-29］。或联合应用咪喹莫特乳膏等局部药物，通过综合治疗方式清除肿瘤或减轻肿瘤负荷，同时减少并发症风险［30-31］。（四）局部晚期/转移性肿瘤的综合治疗不可切除的局部晚期NMSC或远处转移者的治疗以局部治疗联合全身治疗为主，兼顾姑息治疗与生活质量维护，可考虑局部激光治疗、放疗、光动力治疗联合免疫或靶向治疗［29］。程序性死亡受体-1/程序性死亡配体-1单抗如柯希利单抗、帕博利珠单抗均已由美国食品药品监督管理局批准用于部分晚期cSCC患者，通过阻断程序性死亡受体-1/程序性死亡配体-1通路激活自身免疫，对晚期cSCC的客观缓解率约为50%，作为新辅助治疗客观缓解率达68%［32-33］。特瑞普利单抗作为首个国内获批的程序性死亡受体-1单抗，其在cSCC中的应用正在相关临床研究阶段。国内的恩沃利单抗作为首个皮下注射的程序性死亡配体-1单抗（适用于部分成年晚期实体瘤患者）可尝试用于cSCC的临床治疗。靶向治疗针对特定基因突变患者，如针对BCC患者的Hedgehog通路抑制剂（索立德吉）已于临床应用，但需监测皮肤反应、肌肉骨骼疼痛、味觉障碍等不良反应［34-35］。（五）姑息治疗对于终末期老年患者，姑息治疗的核心目标是缓解症状、减轻痛苦、维护局部功能及尊严，以物理治疗（如光动力治疗、钬激光/双波长激光治疗）、药物治疗及对症支持治疗为主，目标为减轻肿瘤负荷，延缓肿瘤进展及转移，缓解疼痛，控制局部感染［36］。针对肿瘤破溃出血、疼痛等症状，采用局部止血、阶梯镇痛治疗（如外用利多卡因凝胶、口服阿片类药物）；对于创面感染，及时清创并使用抗生素；同时加强营养支持与心理疏导，改善患者终末期生活质量。四、老年NMSC患者的用药安全提高老年NMSC患者用药安全性的基础在于全面评估病情、合理选择治疗方案、同时重视合并症管理，降低治疗风险。老年患者的基础疾病是影响治疗安全性的关键因素之一，基础疾病评估与管理是实施肿瘤治疗的前提。糖尿病患者需先控制血糖，避免手术切口愈合不良、感染；心血管疾病患者需评估心功能，避免手术应激诱发心肌梗死、脑梗死、消化道溃疡或穿孔等；肝肾功能不全患者需调整药物剂量（如化疗药物、靶向药物），避免药物蓄积所致毒性。综合评估病情，选择总体不良反应更小、预后更佳的个体化综合治疗方案。五、老年NMSC患者的康复与长期随访（一）康复管理术后康复需重点关注创面愈合与功能恢复。对于头面部、外生殖器等特殊部位手术患者，术后需保持创面清洁干燥；合并糖尿病、营养不良的老年患者，需加强血糖控制与营养支持，促进创面愈合。功能康复训练需个体化，如尿道口手术后需进行排尿功能训练，避免组织粘连导致功能障碍。同时，需关注患者心理状态，通过健康宣教、家属支持等方式缓解焦虑、抑郁情绪，帮助患者回归正常生活。（二）长期随访老年NMSC患者强调终身随访。老年人NMSC治疗后可能复发，且存在第二原发肿瘤的风险，因此随访亦属重要环节，需根据肿瘤类型、分期、治疗方式制定随访计划。低危患者（如浅表型BCC、AK）术