老年人特应性皮炎的诊治进展总结2026

老年人特应性皮炎的诊治进展总结2026特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是临床常见的易反复发作的慢性炎症性皮肤疾病，终身患病率约为20%，世界卫生组织调查显示，全球大约存在2.3亿AD患者。按伤残调整生命年（disability-adjustedlifeyears，DALYs）计算，AD的疾病负担在所有非致死性皮肤病中居首位。作为一种特殊的AD类型，老年人AD叠加了高龄特有的病理生理特征，皮肤屏障功能损伤更为显著，除2型炎症外，辅助性T细胞（Thelpercell，Th）17/Th22介导的免疫应答亦参与全身炎症，使得老年人AD的临床症状不典型，易漏诊或误诊。瘙痒、多形性皮损和慢性复发性病程使老年AD患者易合并焦虑、抑郁及睡眠障碍，显著影响生活质量。此外，老年患者常合并多种慢性疾病，如糖尿病、心脑血管疾病等，肝、肾等重要脏器功能下降，其系统治疗方案面临更大挑战：传统免疫抑制剂在老年患者中适应证有限、不良反应较多，Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制剂风险较高，生物制剂经济负荷重。上述因素导致老年人AD疾病负担更重。因此，老年AD患者应该做到早发现、早治疗、个体化治疗及规范的长病程管理，以控制症状、提高生活质量并降低疾病社会负担。一、老年人AD的流行病学：被低估的疾病负担在全球范围内，老年人AD的患病率存在地域差异［1］。Bozek等［2］报道波兰老年人AD患病率为1.86%；Muto等［3］调查发现日本老年人AD患病率为2.6%；德国50岁以上人群AD患病率为4.3%［4］；Chan等［5］的研究结果显示，英国74岁以上人群AD患病率高达11.6%，且中重度AD患病率高于年轻人群。中国人群的AD流行病学数据仍较缺乏，已有小样本研究显示其患病率与欧美接近。按照首次发病年龄，老年人AD可分为3种类型：婴幼儿或儿童期发病且病情持续或间歇性复发至>60岁者（约16.8%）、青少年或成人期发病并迁延至老年者（约35.9%），以及>60岁新发者（约47.3%）［6］。老年人AD呈现明显的性别差异，男女患病比约为2.251～31，而在儿童、青少年及成年AD人群中，女性患者更为常见。在城乡分布上，老年人AD分布相对均衡，城乡比约为11.3。老年人AD病情更易受季节和环境因素影响，冬季气候干燥、夏季汗液刺激均可导致病情加重。瘙痒、皮肤干燥、睡眠障碍、外露部位及生殖器部位受累等多种因素导致患者皮肤病生活质量指数（dermatologylifequalityindex，DLQI）评分显著升高，生活质量严重受损，且焦虑、抑郁等精神障碍发生率增加［7］。治疗上，由于老年患者认知能力下降、行动不便，常导致润肤剂和外用药物使用不规范，传统的系统治疗因老年人群不良反应发生率高而使用受限，新型靶向疗法（如生物制剂和JAK抑制剂）虽有较好的临床疗效，但推高了治疗费用。2022年欧洲AD指南揭示，与非AD患者相比，老年AD患者的年均医疗支出增加30%～50%［8］。老年人AD的病因与发病机制：皮肤屏障功能障碍与免疫衰老的交互作用与婴幼儿、儿童、青少年和成人AD相比，老年人AD的发病机制存在明显差异：在保留经典AD皮肤屏障损伤和2型炎症的基础上，还涵盖了衰老特有的病理生理改变。1.老年人AD与经典AD发病机制的异同：AD的发病机制复杂。经典理论包括皮肤屏障功能障碍、微生物定殖等外在刺激因素以及自身免疫异常。丝聚蛋白基因突变导致蛋白功能缺失、角质层脂质改变、蛋白水解酶/蛋白酶抑制剂活性失衡，共同导致皮肤屏障功能受损。皮肤菌群多样性缺失、金黄色葡萄球菌定殖增加，细菌超抗原诱导或加剧免疫紊乱。Th2细胞介导的2型炎症是急性期AD免疫应答的主要特征，嗜酸性粒细胞、肥大细胞、角质形成细胞相关的细胞因子共同构成了免疫炎症网络。在慢性期AD中，2型炎症占比下降，而Th1/Th17/Th22介导的免疫炎症增强［9］。在上述经典AD的基础上，老年人AD的发病机制呈现出较大变化。老年患者因皮肤衰老、萎缩以及长期外源性损伤，其皮肤屏障功能缺损更为显著。免疫机制方面，2型炎症依然是老年人AD的基础免疫特征，白介素（interleukin，IL）-4、胸腺活化调节趋化因子（thymusandactivation-regulatedchemokine，TARC）、胸腺基质淋巴细胞生成素（thymicstromallymphopoietin，TSLP）水平与特应性皮炎评分指数（scoringatopicdermatitis，SCORAD）评分呈正相关。但Th22、Th17介导的免疫反应显著增强。与儿童、成年AD患者相比，老年AD患者血清IL-17A和IL-22水平明显升高，且与年龄呈正相关。尽管老年AD患者血清总IgE水平和外周血嗜酸性粒细胞计数升高，但其升高程度较儿童或成人AD明显降低，血清IgE水平与AD患者年龄呈负相关，提示老年人AD具有较强的“内源性”特征［10］，与之相对的是，“外源性AD”更倾向于表现为2型炎症占主导且IgE显著升高。2.老年相关的独特病理生理改变：老年群体固有的病理生理改变包括皮肤衰老和免疫衰老。皮肤衰老表现为皮肤全层萎缩、真皮胶原纤维和皮下组织容积减少，导致皮肤屏障和修复能力下降。免疫衰老则涉及固有免疫与获得性免疫系统的多种免疫细胞数量和功能异常，如幼稚T细胞减少、组织驻留记忆T细胞增加，中性粒细胞、巨噬细胞、树突状细胞功能下降，抗菌肽分泌减少。Th17、Th22细胞分化增多且功能增强，IL-6、IL-17、IL-22等因子表达升高，皮肤纤维化及苔藓化趋势加剧［10］。皮肤菌群失调是促进老年人AD病情恶化的重要因素之一。老年AD患者由于皮肤屏障功能下降、抗菌肽分泌减少，更利于金黄色葡萄球菌定殖，后者释放的超抗原（如金黄色葡萄球菌肠菌素B、毒性休克综合征毒素-1）可直接激活T淋巴细胞，诱发免疫炎症反应；同时金黄色葡萄球菌产生的外毒素作用于神经受体诱发瘙痒，加重瘙痒-搔抓恶性循环。老年患者还存在中枢敏化等神经免疫调控障碍，加重慢性瘙痒［11］。3.老年人AD的病因：AD的病因复杂，现已明确外源性因素与内源性因素共同作用导致免疫失调而引发AD。常见的外源性因素包括食物、气传过敏原、感染因素如金黄色葡萄球菌和马拉色菌等、物理因素如季节和温度湿度变化等。老年AD患者皮肤屏障防御能力下降，对外源性因素更为敏感。内源性因素包括遗传易感性和基础疾病，丝聚蛋白、表皮及黏膜丝氨酸蛋白酶抑制剂、角层糜蛋白酶等基因变异与AD疾病的严重程度相关，受体区基因多态性与内源性AD发病相关。老年AD患者常合并多种代谢、免疫相关性基础疾病，部分治疗药物可能诱发或加重皮肤过敏及皮肤萎缩。三、老年人AD的临床表现与诊断与儿童、青少年和成人AD相比，老年人AD的临床表现具有显著的非典型性，叠加年龄相关的生理变化、共患病及其治疗药物影响，老年人AD的诊断更加困难。1．临床特征：老年人AD非典型表现突出。老年人AD的皮损形态和分布均有其特征性。其皮损多样性更为突出，最常见的是面颈部干燥性皮损、躯干、四肢慢性苔藓样变、丘疹、结节和渗出，且红皮病发生率显著高于经典AD。部分患者可伴有Hertoghe征、Dennie-Morgan眶下皱襞等特征［12］。相较于经典AD皮损好发于躯干及四肢屈侧，老年人AD的皮损多分布于面颈部、背部及四肢伸侧，表现出“反向分布”的特点。这种分布特点可能与老年患者皮肤屏障功能受损、皮脂腺及汗腺分泌功能降低相关。症状方面，剧烈瘙痒仍是老年人AD的核心症状，患者常伴发睡眠障碍、神经精神障碍，严重影响生活质量。与其他年龄组AD相比，老年AD患者的特应性共患病（如变应性哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏和嗜酸性食管炎等）发病率较低，而非特应性共患病（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等代谢性疾病及心脑血管疾病）的发生率较高，使其临床综合管理更为复杂。诊断标准及评估工具的应用与挑战：老年人AD尚缺乏特异性的诊断标准，目前仍主要参考成人AD诊断标准［12］，但由于老年患者易合并多种皮肤疾病及其他系统基础疾病，临床表现不同于经典AD，成人AD的诊断标准在老年人群中具有一定局限性，对老年人进行AD诊断时需尤为谨慎。《老年特应性皮炎诊疗专家共识（2023版）》提出了老年人AD的建议诊断标准：（1）瘙痒；（2）泛发或局限的多形性湿疹样皮疹；（3）>6个月的慢性或慢性复发病程；（4）特应性疾病（史）和/或家族史；（5）排除其他老年瘙痒性皮肤病。前4项中符合3项，并同时满足第（5）项，即可对老年人诊断AD［12］。近年来，管徐佳等［13］学者进一步提出基于中国人群的改良性老年人AD诊断标准，着重强调了6个主要特征：瘙痒、典型皮损形态及其分布、慢性或复发性病程、个人或家族特应性疾病史、血清IgE水平升高和嗜酸性粒细胞增多。但尚需进一步的临床实践验证并完善诊断共识。AD病情严重程度评估是制定治疗策略的基础。常用的评估工具包括SCORAD、湿疹面积和严重程度指数（eczemaareaandseverityindex，EASI）、研究者整体评分（investigatorglobalassessment，IGA）、特应性皮炎控制工具（atopicdermatitiscontroltool，ADCT）、DLQI、瘙痒视觉模拟评分（visualanalogscale，VAS）或数字评定量表（numericratingscale，NRS）等。老年人AD病情严重程度评估目前亦采用上述工具，但需考虑老年人皮肤萎缩、皮肤色素改变、认知功能下降、疾病感知差异及症状描述不准确等对评估结果的影响。3.重要的鉴别诊断：由于老年人AD的临床表现不典型且易合并多种易混淆的皮肤病，其诊断面临挑战。重要的鉴别诊断包括：（1）皮肤T细胞淋巴瘤：蕈样肉芽肿在病程早期可表现为湿疹样皮损［14］，尤其当皮损进行性加重、瘙痒程度与皮损严重程度不一致、生物制剂或JAK抑制剂等新型靶向治疗无效时，应积极行皮肤活检，必要时行T细胞受体基因重排检测。（2）疥疮：老年人群是疥疮的高危人群，尽管指间疥螨隧道和夜间的剧烈瘙痒症状有助于鉴别，但部分患者皮疹表现酷似AD，需详尽询问可疑传染源接触史，必要时多次行皮损活检寻找疥螨。（3）大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid，BP）：对于皮损有渗出倾向且伴有剧烈瘙痒的老年患者，应检测抗BP180、抗BP230抗体，必要时行直接免疫荧光检查。（4）银屑病：特别是表现为肥厚性皮损伴鳞屑时，皮肤镜和皮肤活检有助于鉴别。（5）药疹：老年人群因罹患多种基础疾病，常合并使用多种药物，药疹发生率高，部分药疹表现类似于AD。此外，还需与脂溢性皮炎、系统性接触性皮炎、色素性荨麻疹、弥漫性神经性皮炎等疾病相鉴别。四、老年人AD的治疗策略：以疗效与安全性平衡为核心老年人AD的治疗应遵循阶梯治疗与个体化原则，治疗目标是缓解症状、减少复发、控制共病，最终改善患者生活质量。治疗方案应基于疾病严重程度、患者整体健康状况及自身或监护人意愿等综合考虑。1.治疗原则与整体管理：在恰当评估老年人AD病情严重程度的基础上，予以阶梯性治疗。任何严重程度的老年AD患者均应强调基础治疗，包括常规使用润肤剂，避免过度清洁、搔抓及化纤衣物刺激。在此基础上，轻度AD以外用药物治疗为主，中重度AD则应尽早启动系统性抗炎治疗。个体化治疗对老年AD患者的长期管理非常重要。制定治疗策略时需全面评估基础疾病状态、心肺肝肾等脏器功能、免疫缺陷状态、合并用药情况、主观治疗意愿、认知能力及自我护理能力。选择简单易行、方便实施、依从性高的治疗方案，并尽可能规避药物相互作用。应合理管理患者及家属治疗预期，避免过度治疗。外用药物治疗：一线外用药物包括糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂。使用糖皮质激素时，应根据皮损部位和严重程度选择合适效能等级的药物：面部、褶皱部位和外生殖器宜选用弱效糖皮质激素，四肢及躯干可选中强效糖皮质激素，明显肥厚增生、苔藓样变的部位可选择超强效糖皮质激素。同一部位需避免长期连续使用强效糖皮质激素，建议采用“周末疗法”或主动维持疗法［15］。钙调磷酸酶抑制剂具有更好的长期用药安全性，不易诱发毛细血管扩张和皮肤萎缩，更适用于面部、褶皱部位和外生殖器［16］；当糖皮质激素不足以快速控制皮损局部炎症时，序贯更换为钙调磷酸酶抑制剂有助于减少糖皮质激素相关不良反应。钙调磷酸酶抑制剂用药初期可出现短暂烧灼感、刺痛感，少数患者可出现暂时性瘙痒加重，需提前告知以提高治疗依从性。近年来，多种新型外用靶向药物获批用于治疗AD，为老年患者提供了更多的治疗选择。磷酸二酯酶4抑制剂克立硼罗因其分子量小、经皮渗透性强，尤其适用于肥厚性皮损的治疗；我国自主研发的芳香烃受体调节剂本维莫德具有较强的抗炎和抗氧化应激作用，并可促进皮肤屏障功能恢复；外用JAK抑制剂如芦可替尼能有效缓解轻中度AD患者的瘙痒并促进皮疹消退［17］，但需避免长期大面积使用。3．系统性治疗：AD的系统性治疗包括传统免疫抑制、系统性糖皮质激素、生物制剂和JAK抑制剂等。相较于其他年龄组的AD患者，老年AD患者系统性治疗方案的制定需更为审慎。使用传统免疫抑制剂需充分权衡利弊，除环孢素外，其他免疫抑制剂均无AD适应证。环孢素起效时间为1～2周，需监测肾功能和血压，并警惕皮肤癌和淋巴瘤风险。甲氨蝶呤疗效相对差于环孢素，起效时间约8～12周，需警惕骨髓抑制和肝毒性风险，并有强致畸性。硫唑嘌呤疗效与甲氨蝶呤相当，同样具有骨髓毒性和肝毒性，且易引起胃肠道紊乱。系统性糖皮质激素仅用于急性发作期挽救治疗，需避免长时间使用，并警惕快速停药导致病情反跳。生物制剂在老年AD患者中具有良好的疗效和安全性。研究表明，老年患者使用IL-4Rα拮抗剂度普利尤单抗16周后，EASI75达标率可达84.7%，瘙痒NRS（pruritusNRS，P-NRS）0/1达标率为30.3%，且安全性良好。IL-13拮抗剂Tralokinumab和Lebrikizumab亦可快速控制AD皮损、缓解瘙痒、降低TARC等2型炎症标志物水平。因药物相互作用少、对脏器功能影响小，生物制剂尤其适用于老年患者。但目前仍有待完善大样本、长期随访的真实世界数据。JAK抑制剂如阿布昔替尼、乌帕替尼、艾玛昔替尼，可抑制Th2、Th1、Th22、Th17等多种免疫细胞信号通路，具有更强的抗炎效力。但老年患者应特别关注药物安全性，用药前需评估是否合并结核、病毒性肝炎等感染性疾病及其状态、以及凝血指标和肝功能，并避免在合并