(2026年)医院基本医疗保险管理工作制度

(2026年)医院基本医疗保险管理工作制度一、总则为加强医院基本医疗保险管理工作，保障参保人员的基本医疗权益，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，根据国家和地方有关基本医疗保险的政策法规，结合医院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院内所有涉及基本医疗保险服务的科室、部门及工作人员。医院基本医疗保险管理工作以保障参保人员的基本医疗需求为宗旨，遵循“以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，严格执行基本医疗保险的各项政策规定。二、管理机构及职责（一）医疗保险管理委员会医院设立医疗保险管理委员会，由医院领导、各相关职能部门负责人和临床科室主任组成。其主要职责包括：贯彻执行国家和地方有关基本医疗保险的政策法规，制定医院基本医疗保险管理工作的方针、政策和规划；审议医院基本医疗保险管理工作的重大事项，协调解决医疗保险管理工作中出现的问题；监督、检查医院各科室基本医疗保险政策的执行情况，对违规行为进行处理。（二）医疗保险管理办公室医疗保险管理办公室是医院基本医疗保险管理的日常工作机构，负责具体组织实施医院基本医疗保险管理工作。其主要职责包括：宣传、贯彻国家和地方有关基本医疗保险的政策法规，组织医院工作人员进行医疗保险政策培训；负责医院与医疗保险经办机构的沟通与协调，及时了解医疗保险政策的调整和变化，向医院领导和相关科室反馈信息；审核参保人员的就医资格，办理参保人员的住院登记、出院结算等手续；监督、检查临床科室的医疗服务行为，对不合理的医疗费用进行审核和控制；定期对医院基本医疗保险管理工作进行总结和分析，向医疗保险管理委员会汇报工作情况。（三）临床科室临床科室是医院基本医疗保险服务的具体实施部门，其主要职责包括：组织本科室医务人员学习基本医疗保险政策法规，提高医务人员的政策水平和业务能力；严格执行基本医疗保险的各项政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用；协助医疗保险管理办公室做好参保人员的就医管理工作，提供真实、准确的医疗信息；对本科室发生的医疗保险违规行为进行自查自纠，并配合医疗保险管理办公室进行调查处理。三、就医管理（一）参保人员门诊就医管理参保人员持医疗保险卡到医院门诊就医时，医务人员应认真核对参保人员的身份信息，确保人卡相符。医生应根据参保人员的病情合理开具检查、治疗和用药处方，严格掌握检查、治疗和用药的适应症，避免不必要的检查和治疗。门诊收费处应严格按照基本医疗保险的支付标准收取费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，应向参保人员说明情况，并由参保人员自行承担。（二）参保人员住院就医管理参保人员住院时，应持医疗保险卡和有效身份证件到医院住院处办理住院登记手续。住院处工作人员应认真核对参保人员的身份信息和就医资格，为参保人员办理住院手续，并及时将参保人员的住院信息录入医院信息管理系统。临床科室医生应根据参保人员的病情制定合理的治疗方案，严格掌握住院指征，避免挂床住院、分解住院等违规行为。医院应按照基本医疗保险的有关规定，为参保人员提供必要的医疗服务，不得拒绝参保人员的合理医疗需求。（三）转诊转院管理参保人员因病情需要转诊转院的，应按照医疗保险经办机构的有关规定办理转诊转院手续。临床科室医生应根据参保人员的病情，填写《转诊转院申请表》，经科室主任签字同意后，报医院医疗保险管理办公室审核。医院医疗保险管理办公室应根据参保人员的病情和医疗保险政策的规定，对转诊转院申请进行审核，符合条件的，出具转诊转院证明，并及时将转诊转院信息报送医疗保险经办机构。参保人员转诊转院后，应按照医疗保险经办机构的有关规定报销医疗费用。四、费用管理（一）费用结算医院应按照医疗保险经办机构的要求，及时、准确地报送参保人员的医疗费用信息。医院与医疗保险经办机构的费用结算方式按照双方签订的服务协议执行。医院应建立健全费用结算管理制度，加强对费用结算工作的管理，确保费用结算的准确性和及时性。（二）费用控制医院应加强对医疗费用的控制，采取有效措施降低医疗成本。临床科室应合理控制药品费用、检查费用和治疗费用，严格执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医院应建立医疗费用预警机制，对医疗费用过高的科室和人员进行重点监控，及时采取措施进行整改。（三）费用审核医院医疗保险管理办公室应加强对参保人员医疗费用的审核，严格按照基本医疗保险的政策规定进行审核。对不符合基本医疗保险支付范围的费用，应不予报销，并向参保人员说明情况。医院应建立费用审核档案，对审核情况进行记录和保存。五、医疗服务质量管理（一）医疗服务规范医院应严格执行国家和地方有关医疗服务的规范和标准，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。临床科室应加强对医务人员的业务培训，提高医务人员的业务水平和服务质量。医院应建立健全医疗服务质量管理制度，加强对医疗服务质量的监督和检查，及时发现和解决医疗服务中存在的问题。（二）医疗安全管理医院应加强医疗安全管理，建立健全医疗安全管理制度，加强对医疗风险的评估和防控。临床科室应严格执行医疗操作规程，加强对医疗设备和药品的管理，确保医疗安全。医院应建立医疗纠纷处理机制，及时处理医疗纠纷，维护参保人员的合法权益。（三）医疗服务满意度医院应加强对参保人员医疗服务满意度的调查和分析，及时了解参保人员的需求和意见，不断改进医疗服务质量。医院应建立参保人员投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和建议，提高参保人员的满意度。六、信息管理（一）信息系统建设医院应建立健全基本医疗保险信息管理系统，实现医院信息管理系统与医疗保险经办机构信息系统的对接。医院信息管理系统应具备参保人员信息管理、医疗费用结算、医疗服务监管等功能，为医院基本医疗保险管理工作提供技术支持。（二）信息安全管理医院应加强对基本医疗保险信息的安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效的安全技术措施，保障信息的安全和保密。医院工作人员应严格遵守信息安全规定，不得泄露参保人员的个人信息和医疗信息。（三）信息统计与分析医院应定期对基本医疗保险信息进行统计和分析，为医院基本医疗保险管理工作提供决策依据。医院医疗保险管理办公室应及时向医院领导和相关科室反馈信息统计和分析结果，为医院制定合理的医疗服务政策和费用控制措施提供参考。七、培训与宣传（一）培训医院应定期组织医务人员进行基本医疗保险政策法规培训，提高医务人员的政策水平和业务能力。培训内容应包括基本医疗保险的政策法规、业务流程、费用结算等方面的知识。医院应建立培训档案，对培训情况进行记录和保存。（二）宣传医院应加强对基本医疗保险政策的宣传，提高参保人员对基本医疗保险政策的知晓率和理解度。医院可以通过宣传栏、宣传册、电子显示屏等多种形式，向参保人员宣传基本医疗保险的政策法规、就医流程、报销标准等方面的知识。医院应设立咨询服务台，为参保人员提供咨询服务，解答参保人员的疑问。八、监督与考核（一）监督检查医院医疗保险管理办公室应定期对医院各科室基本医疗保险政策的执行情况进行监督检查，发现问题及时整改。医院应接受医疗保险经办机构的监督检查，积极配合医疗保险经办机构的工作，对医疗保险经办机构提出的问题和建议，应及时进行整改。（二）考核评价医院应建立基本医疗保险管理工作考核评价制度，对医院各科室和工作人员的基本医疗保险管理工作进行考核评价。考核评价内容应包括政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况等方面。医院应根据考核评价结果，对表现优秀的科室和工作人员进行表彰和奖励，对违规行为进行严肃处理。九、违规处理（一）违规行为界定医院工作人员在基本医疗保险管理工作中，有下列行为之一的，视为违规行为：伪造、涂改医疗文书、票据等资料；虚开检查、治疗、药品等费用；诱导参保人员住院、挂床住院、分解住院；拒绝为参保人员提供合理的医疗服务；泄露参保人员的个人信息和医疗信息；其他违反基本医疗保险政策法规的行为。（二）违规处理措施对医院工作人员的违规行为，医院应根据情节轻重，给予相应的处理。对情节较轻的，给予批评教育、警告等处分；对情节严重的，给予记过、降级、撤职等处分；构成犯罪的，依