三级淋巴结构在胆道恶性肿瘤围手术期综合治疗作用研究进展总结2026

三级淋巴结构在胆道恶性肿瘤围手术期综合治疗作用研究进展总结2026胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）是一类侵袭性极强的消化道肿瘤，其根治性切除术后1年复发率达67%，5年生存率仅5%~10%

［1］。因此，如何通过围手术期综合治疗有效降低术后复发率，是当前临床实践亟须解决的问题。近年来，肿瘤免疫微环境在疾病进展和治疗响应中的作用日益受到关注。三级淋巴结构（tertiarylymphoidstructures，TLS）作为肿瘤微环境中的关键免疫组分，展现出重塑BTC免疫环境、激活局部抗肿瘤免疫反应的潜力［2］。在多种实体瘤中，TLS的存在与免疫激活状态和良好预后相关［3］，有助于提高患者对围手术期综合治疗的反应率，并降低术后复发风险。然而，TLS在BTC中的结构分布及功能表现存在异质性，这在一定程度上限制了其在临床中的应用价值。本文旨在探讨TLS在BTC围手术期综合治疗及治疗敏感性预测中的作用机制，重点关注其增强免疫监视、改善治疗效果的功能，为进展期BTC患者的围手术期治疗提供参考。一、TLS的微观组成与成熟特征TLS是慢性炎症微环境中，由抗原持续刺激驱动形成的免疫应答产物，是白细胞在非淋巴组织内的异位淋巴聚集体［3］。该结构的核心由CD3+T细胞包绕CD20+B细胞形成的T、B细胞区及树突状细胞网络构成，共同介导局部免疫反应。TLS通过促进抗原呈递，支持幼稚B细胞的激活和生发中心的形成，并激活CD8+T细胞发挥抗肿瘤免疫作用。此外，TLS的基质网络由外周高内皮微静脉（highendothelialvenule，HEV）和成纤维网状细胞组成，其通过募集循环淋巴细胞归巢，为TLS提供稳定的细胞来源［4］。基于组成成分与空间结构特征，TLS的发生发展可分为三个阶段［5］：（1）早期淋巴聚集体阶段：组织结构松散，细胞密度低，且缺乏滤泡树突状细胞、生发中心和HEV；（2）未成熟TLS阶段：已具备基本的TLS结构，T、B细胞区呈现更高密度并空间分离明显，同时存在滤泡树突状细胞网络和HEV，但生发中心尚未形成；（3）成熟TLS阶段：表现为高度组织化的淋巴聚集体，具有经典的T细胞包绕B细胞的滤泡结构，并伴有活性生发中心和功能性的HEV。这些免疫细胞、内皮细胞和基质网络共同构成了一个动态且高度组织的抗肿瘤免疫微环境。二、TLS在BTC围手术期综合治疗中的作用（一）TLS与BTC新辅助治疗和转化治疗提高治疗敏感性是增强BTC患者新辅助治疗效果、提升临床获益的关键，而TLS可能是实现这一目标的重要靶点。Chung等［8］研究发现，接受纳武利尤单抗联合改良吉西他滨和替吉奥治疗的BTC患者中，7例TLS阳性患者的客观缓解率（5/7比0）和疾病控制率（7/7比3/9）优于9例TLS阴性患者。TLS阳性患者呈现高耗竭T细胞特征与较低的PD1+Treg细胞比例，这可能使其对免疫治疗更为敏感。换言之，TLS阳性患者更易从免疫治疗中获益。在其他肿瘤类型中，TLS也展现出强大的肿瘤微环境重塑能力，从而提高新辅助治疗的临床效果［913］。以上结果表明，TLS可能通过增强患者对术前新辅助治疗及转化治疗的敏感性而发挥重要作用，其密度及成熟度与术前治疗效果和患者预后密切相关。（二）TLS与BTC术后辅助治疗主流观点认为，BTC患者术后接受常规辅助治疗可降低肿瘤复发风险并延长生存时间。现有研究主要关注TLS的免疫增强效应，尤其是与免疫检查点阻断疗法（immunecheckpointblockader，ICB）的关联性。Shang等［14］的研究结果表明，术后接受吉西他滨联合顺铂（GP）+ICB方案治疗的胆管癌患者，其高TLS评分与高治疗反应率和低复发率呈正相关。这一关联性在多数实体瘤中也得到验证［1518］。这些发现提示，TLS可能提高了ICB治疗BTC患者的效果，并降低了术后复发风险。R0切除后无瘤状态下的免疫细胞激活不足，通常被认为是限制术后免疫治疗效果的重要因素。多项研究结果表明，TLS可上调BTC肿瘤微环境中PDL1等多个免疫检查点分子表达水平，并增强循环免疫细胞的募集与局部的抗原递呈作用［1920］。这意味着TLS在抗肿瘤免疫反应中扮演着“监视者”与“募集者”的角色，促使免疫微环境由冷向热转化。而高耗竭T细胞和免疫检查点上调则为术后免疫治疗创造了敏感环境，使得TLS阳性患者有望成为术后免疫治疗的优势获益人群。术后免疫治疗可能通过双重机制强化抗肿瘤效应：其一，直接激活术后残余组织中富集的抗肿瘤免疫细胞亚群，强化机体免疫杀伤与持续监测能力；其二，间接诱导TLS形成与成熟，发挥其免疫募集和激活作用。这两种机制形成协同放大的正反馈环路，有助于清除残留病灶及循环肿瘤细胞，从而降低复发风险、改善生存获益。（三）TLS与综合治疗协同互促：TLS与围手术期各种综合治疗方法之间并非单向的线性关系，而是环状反馈的互促协同关系。作为炎症诱发的临时结构，TLS受到多种因素的调控。各类疗法也会诱导TLS的形成与成熟，这种互促协同关系揭示了TLS具有较好的靶向潜力。在新辅助治疗和转化治疗方面，多种联合方案被证明有促进TLS形成与成熟的作用。Milardi等［21］分析了新辅助治疗后晚期肝内胆管癌患者的循环B细胞表型，发现治疗有反应者的B细胞激活因子受体（Bcellactivatingfactorreceptor，BAFFR）阳性循环B细胞比例升高，而BAFF及其受体被证实对TLS形成具有积极影响。1例肝内胆管癌晚期患者在术前接受联合治疗后，TLS数量增加且肿瘤体积显著缩小，并最终完成了R0切除手术［22］。Tang等［23］研究结果表明，在接受免疫联合治疗的晚期胆囊癌患者中TLS数量增加，并伴随自然杀伤细胞数量上调。此外，新辅助治疗诱导TLS形成并促使其向肿瘤核心迁移。在治疗后退化的肿瘤床中存在一种非典型的复原TLS，其代表TLS的终末形态，并在免疫监视与长期免疫中发挥重要作用［24］。术后辅助治疗方面，多种疗法可改善TLS的密度和成熟情况［25］。Benmebarek等［26］研究发现，抗VEGF/CTLA4/PDL1的联合疗法有效诱导了胆管癌中TLS的形成与成熟。除了ICB之外，癌症疫苗和各类免疫通路激动剂也显示出诱导TLS从头形成的潜力［2731］。Zhang等所开发的靶向肿瘤坏死超家族成员14（tumornecrosisfactorsuperfamilymember14，TNFSF14）的CART细胞疗法也证明了工程免疫细胞疗法具备促进TLS成熟的能力［32］。此外，其他治疗策略也影响着TLS的动态重塑。目前已有大量研究探索了放疗与化疗对TLS形成与免疫功能的影响［3337］。作为晚期BTC的一线化疗选择，GP方案已被证实有效提高BTC中TLS丰度并促进其成熟，这点在新辅助治疗研究中已被证实。然而，由于实践证据的缺乏，这种效应在术后辅助治疗场景中的具体表现形式，仍需未来研究进一步探索。三、TLS在BTC中的预后意义尽管现有证据之间存在矛盾，但总体上TLS仍象征着BTC的良好预后。TLS与TNM早期分期、无微血管侵犯等良好预后相关临床特征有关，而与血管浸润等不良预后因素负相关［8，

14，

19，

21，

3845］。在TLS富集的肝内胆管癌组织中观察到CD8+

T细胞等抗肿瘤免疫细胞的显著浸润，而这些细胞在TLS缺乏的转移灶中显著减少，同时伴有更多免疫抑制性淋巴细胞浸润［19，

44］。在分子层面，TLS与多个免疫细胞特征基因表达呈正相关，表现出积极的免疫反应模式。这表明成熟TLS可通过激活T、B细胞活化等免疫相关通路以增强免疫监视，从而形成适应性的免疫激活环境，进而改善患者预后。然而，不同空间定位的TLS预后价值存在差异。TLS多富集于癌周区域，但癌内TLS阳性患者往往具有更好的临床结果。Ding等［42］通过建立四元评分系统对肝内胆管癌不同区域的TLS进行量化评分，结果表明，癌内TLS评分与患者总体生存期正相关，并可预测其早期复发风险。而癌旁TLS与不良临床预后相关，包括卫星病变和淋巴结转移的频率增加。另外一项研究也证明，通过癌内TLS可预测BTC的预后良好［14］。然而部分观点认为，肿瘤浸润边缘TLS是大导管型肝内胆管癌患者预后的重要积极因素［41］。研究表明，肝内胆管癌内部也存在功能不成熟的TLS，其表现出免疫抑制特征并与不良预后相关［21］。这些矛盾的预后表现揭示了不同定位的TLS之间存在功能上的本质差异。换而言之，TLS的定位与其免疫功效直接相关，对TLS定位的精准评估有助于有效预测BTC患者的预后表现。四、基于TLS异质性对BTC预后差异表现的探讨由于BTC中TLS相关研究有限，仅依靠现有证据难以解释TLS的异质性如何导致BTC的预后差异。在此，本团队结合BTC与其他实体瘤研究，就以下几方面对其背后原因及内在机制进行探讨。从细胞构成的角度来看，癌内TLS多呈成熟滤泡结构，而癌旁TLS常为未成熟聚集体，这体现了其细胞组成异质性［14］。同时癌内TLS具有更多免疫激活细胞浸润，反之，免疫抑制细胞浸润较少［42］。这些免疫抑制细胞通过上调IL10、TGFβ等免疫抑制因子，抑制T、B细胞活化进程，并促进肿瘤免疫逃逸及恶性发展［41］。从TLS定位的内在机制来看，TLS更倾向于在微血管系统的交叉处发育，而在脉管网络被破坏的肿瘤组织中其呈现向癌周乃至基质部分迁移的趋势。血管正常化是TLS肿瘤内定位的重要条件。HEV血管网络介导循环抗肿瘤免疫细胞的募集，尤其是细胞毒性T淋巴细胞的肿瘤定向迁移，加速癌内TLS的形成，并增强其抗肿瘤免疫功能［41，

46］。这解释了癌内成熟TLS与高HEV亚型之间的正向关联。从免疫可及性和TLS发育机制来看，TLS通过空间相互作用驱动免疫抑制性微环境重塑。TLS通过影响细胞外基质的重塑过程而导致减少纤维化，激活补体和细胞运动通路并促进免疫细胞浸润［28］。而另一项研究揭示了视黄酸相关孤儿受体C（retinoicacidreceptorrelatedorphanreceptorC，RORc）在TLS发育中的决定作用。在缺乏RORc阳性细胞时，肝内胆管癌中癌内TLS数量增多，并向具有抗肿瘤功能的表型转变［47］。总的来说，强环境依赖性的动态发育模式决定了TLS不可避免地存在着结构、分布及功能上的异质性。这种异质性深刻影响了TLS调控免疫功能的能力与方向，并对肿瘤免疫反应进程产生重要影响。五、TLS检测与BTC患者治疗敏感性评估新辅助治疗联合靶向TLS的策略可能为晚期BTC患者提供更佳的手术机会，也为未来BTC围手术期治疗提供了新的方向。然而，当前的检测方法一定程度上阻碍了术前TLS评估与相应治疗策略的开展。传统TLS检测依赖于组织病理学方法，如HE染色、多重免疫组化和免疫荧光等。传统方法中样本获取及人工判读的低一致性限制了其临床大规模应用。近年来，随着数字病理和人工智能技术的发展，基于深度学习的全切片病理学图像下TLS自动检测方法逐渐兴起，为TLS的高通量分析提供了可能［4851］。同时，影像组学作为人工智能在医学影像分析中的重要分支，为术前无创预测TLS提供了新的技术手段［52］。此外，Dorraji等［53］将99Tcm标记的白蛋白纳米胶体作为示踪剂，通过单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）实现了TLS的非侵入检测。为了有效评估BTC患者TLS的状态，以预测其治疗敏感性并指导治疗策略，迫切需要建立统一的评判原则。未来的研究应定义基于空间定位与组织密度的标准化量化公式，以指导临床对BTC患者的治疗敏感性进行分层评估。六、总结与展望TLS在BTC中展现出作为免疫调节枢纽的巨大潜力，其免疫特性直接引发肿瘤微环境向免疫激活型转化，从而影响患者的预后和治疗反应。我们认为，TLS不仅可作为预测BTC患者疗效和预后的生物学标志物，也是有力的免疫治疗增效因素。然而，TLS的功能异质性影响了其临床应用价值，这一矛盾凸显了精准解析TLS组成、定位及成熟状态的必要性。根据TLS研究目前面临的挑战，未来研究应聚焦于以下方向：（1）开发基于人工智能与影像组学的