全市医院感染管理专项督导工作实施方案

全市医院感染管理专项督导工作实施方案

为进一步加强和规范医院感染管理，提高医疗机构，特别是县级医院和基层医疗机

构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我市县级医院和基层医疗机

构医院感染管理的现状，制定本方案。

一、督导目的

通过开展县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作，进一步落实《传染

病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗

机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找县级医院和

基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治、持续改进，

不断提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。

二、督导范围

县级医院和基层医疗机构（含社区卫生计生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生

所等），兼顾其他医疗机构。其中县级医院（县区人民医院、县区中医院）、二级民营

医疗机构应全部覆盖，基层医疗机构应不少于70%。

三、组织管理

市卫生计生委负责全市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作组织

管理。各县区卫生计生行政部门负责按照本方案要求制定本县区具体实施方案并组织实

施。市院感质控中心配合做好培训I、督导相关工作，各县区院感质控中心配合做好本辖

区培训、督导相关工作。

四、督导标准

（-）连云港市县（区）医院院感管理专项督导标准（附表1）。

（二）连云港市社区卫生计生服务中心/乡镇卫生院院感管理专项督导标准（附表

2）。

（三）连云港市社区卫生服务站/村卫生室（所）/门诊部/诊所院感管理专项督导

标准（附表3）。

五、时间安排

2017年3月31日前，各县区依托辖区内院感质控组织，制定实施方案，并在辖

区内开展本年度院感管理相关知识培训、考核及业务指导；

2017年4月15日前，各县区完成二级医疗机构和基层医疗机构院感专项督导工

作任务，上报相关数据和材料；

2017年4月16日起，市卫计委组织专家组对各县区医院感染管理专项督导工作

进行随机抽样督查。

六、工作要求

（-）提高认识，加强领导。加强对县级医院和基层医疗机构医院感染管理的指导

和监督管理,是提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能

力的重要手段。各县区卫生计生行政部门要提高对此次督导工作重要性的认识,制定切

实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。

（二）突出重点，务求实效。各县区卫生计生行政部门要以着力提升县级医痛口基

层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找

薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训I、加大治理力度等综合手

段，确保专项督导工作取得实效。

（三）认真总结，持续改进。各县区卫生计生行政部门在开展督导工作的同时，要

认真总结县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县级医院和

基层医疗机构持续提升医院感染管理能力与水平。

附表1

连云港市县（区）医院院感管理专项督导标准（试行）

督导医院：医院级别：详细地址:联系人：联系电话:

分TO得

项目检直内容扣分标准扣分原因

值方法分

建立健全医院感染管理组织机构100张以上床位的医院应设立医院感染

未按照要求成立相应的感染管理组织机

2管理委员会及独立的医院感染管理科，并设有专职院感人员；100张床以

构或配备管理人员扣2分.

下有装眼管理人员.

一、医院查

感染组医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员，专职人员持未按照要求配备专职人员或专职人员无

2看

织管理证上岗。证上百扣2分.

体系资

无制度扣2分，制度与临床实际不符合一

2制定医院感染管理的各项规阜制度.料

（8分）项扣1分.

医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查,对发现的问物进行反对规章制度无监督检查扣2分;有监督检

2

馈改进。查但未反馈改进扣1分。

二、*2医院感染管理委员会定期召开会议，每季度至少1次.查查阅院段管理小组会议记录,无记录扣2

及培训1看分.

（5分）

资

杳阅各类培训记录,无相关培训扣3分,

3制定培训计划并对各级各类人员进行医院感染管理相关培训及考核.

料有培训无考核扣2分.

手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备

手卫生手消毒设备：至点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备，

2情况不符合要求或配备但不可用每项扣1

不便于洗手时应配备速干手消毒剂.

直看分，扣完为止。

资料

三、手卫

无洗手方法图示扣1分;随机抽有医务人

生（6

2医务人员洗手处有六步洗手法图示，医务人员严格执行手卫生。员手卫生执行情况，未严格执行扣1分/

分）

人.

查看

无手卫生依从性自直反馈扣2分，无手卫

2按要求开展手卫生依从性自查及手泮液与洗手液第三方监测.

生用品消耗量第三方监测扣1分.

分评估得

项目检萱内容扣分标准扣分原因

值方法分

四、医2建立有效的医院感染监汉与通报制度，建立医院函ft报告制度.查看未建立监测与通报制度扣1分.未建立报

院感柒贡料告制度扣1分.

监测（8

重点部门每半年一次进行一次消毒质量监测，提供具备医院消毒监测检

分）无相关部门提供的消毒质量监测检脸报

4验资质部门出具的检验报告，并根据消毒质量监测检睑报告结果进行整

告扣3分；提供报告但未整改扣2分.

改，记录齐全.

临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染嶷发的定义、发现医院感染现场随机抽查医生相关内容，回答不符合要求

2

病例及时上报。直看每项扣1分，扣完为1L

2建立医务人员职业基露防护、报告及处理制度.无相关制度扣2分.

查看

资料无登记记录扣2分，登记及处理记录不全

2医务人员发生职业褰建应及时报告、登记、处理.

五、职Tt扣1分，扣完为止

业暴露

（8分）随机抽查医务人员，相关内容回答正确每

2医务人员应了解发生职业W露后的处理及报告程序.

现场

项扣1分，扣完为止。

2医院应备足职业暴寤的防护用品.无防护用品扣2分，用品不齐全扣1分。

六、抗有抗菌药物合理使用管理制度，有主管部门与相关部门共同监管的协作查看

2无相关制度扣2分，制度不完善扣1分。

菌药物机制，各部门职责分工明确.资料

合理应

用（42有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈.无相关资料W2分.

分）

医疗废物分类收集，分类收集点有示意图或文字说明，医疗废物容器包现场抽有2个部门医疗废物分类收集点,

2

装符合要求，有交接记录。发现T:不符合要求扣1分.

七、医资料

疗废弃现场查看医疗废物暂存处，发现一处不符

2医疗废物暂存处设施、消毒记录、职业防护措施符合要求。

物管理

合要求扣分.

财1

及污水

查看

四（82医疗废物集中处置，转移联单记录完整。无记录或记录不完整扣2分.

分）

污水处理人员应接受消毒知识培训1,污水消毒处理设施及污水排放符合

2污水处理及排放无监测记录扣2分。

国家标准。

分评估得

项目检杳内容扣分标准扣分原因

值方法分

八、至手术室：（1）布局合理，分区明硝，流程规范、标识清楚、有隔离手术

6查看现场有看，发现一项不符合要求扣2分.

点部门间；（2）手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员

（24的外科手消毒监测；（3）无国手术器械、器具及物尻的清先消雷、灭资料

分）菌与保存符合规范要求.

产房（人流室）：（1）布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确，

建议产房（人流室）使用面积不少于20m2;（2）严格遵守手卫生规范，

6现场查看，发现一项不符合要求扣2分。

按要求洗手和外科手消看；（3）胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，

有产妇签字）,

血液透析：（1）按《江苏省血液净化技术管理规英（试行）》健全制度

并落实，分区明确、标识清楚；（2）水处理设备应有维护保养记录;（3）

6现场查看，发现一项不符合要求扣2分.

按照一人一用一消毒原则迸行透析机内部管道及设备表面消语，并有消毒

记录.

口腔科：（1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置,清洗流

程符合规范要求；（2）口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，必须

6达到一人一用一消毒或灭菌的要求；（3）口腔综合治疗椅、操作台面及现场查看，发现一项不符合要求扣2分.

所使用仪器、物体表面应每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁

消毒.

九、无2制定无菌物品管理规范、无菌技术及消毒隔离技术等相关制度.查看无相关制度扣2分.

苗技术资料

进入人体组织、无第器官的医疗器械、器具和物品必须经过严格的灭菌处

3不符合要求或不在有效期扣3分.

（10理,且在有效期内.

分）

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时

未注明开启日期和时间或超出限定使用

3间超过2小时后不得使用；启封抽I及的各种溶媒超过24小时不得使用。

时间扣3分，

灭国物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不超过24小时.

盛放用于皮肤消启的非一次性使用碘酒、酒精的容器应密闭保存，每周更

2未及时更换扣2分.

换2次.一次性小包装瓶装碘酒、：酉精,启封后使用时间不超过7天.

分评估得

项目检老内容扣分标准扣分原因

值方法分

十、一次

抽查一次性使用医疗器械5件，直看产品

性使用医

5一次性使用医疗器械、器孰范管理三证，一次性使用医疗器械、器具不得重

疗器械管

豆使用，一项内容不合格扣5分.

理（5分）

十一、安2有安全注射制度、爆作规程.查看无相关资料扣2分

全注翅资料

6抽班医务人员对相关内容的了解情况

分）2医务人员对安全注射知识隹即骁率.

项内容不符合扣1分.

财

2医务人员锐器伤发生率.无记录资料扣2分.

自建洗衣房：（1）独立设冒,远商诊疗区域,使用的消毒器械应获得

国家相关部门批准；（2）设置污染区与清洁区，各区域人员相对固定；

有收物交接和运送清洁医用织物两个分开通道，通道间没有交叉；（3）

有专人从事医用织物洗涤消亩工作，人数满足洗涤消毒工作需要；能熟

8一项不符合要求扣2分.

十二、医练宴握洗涤.消毒技能.了解洗涤和煤干等相关设备，没施足消需隔霭送料

用织物洗

等相关知识.（4）使用的洗涤剂（粉）、消毒剂和各种有机溶剂符合

涤消毒管国家有关要求，并在有效期内使用；使用的消毒器械应荻得国家相关部

理（8分）门批准，m

M

交由社会化洗涤服务机构或其他医疗机构洗涤消亩的，医疗机构签订合

8同前应对其资质进行严格审核，明确双方责任，约定医用织物回收、运无相关资料、记录扣8分.

输、分类洗涤消毒操作，所有记录齐全.

整体

口完全达标□基本达标口少部分未达标口大部分未达标口基本不达标总分

情况

•旨导人员：•旨导日期：

附表2

连云港市社区卫生计生服务中心/乡镇卫生院院感管理专项督导标准（100分）

督导医院：医院级别：详细地址:联系人：联系电话：

分ms得

项目枪查内容扣分标准扣分原因

值方法分

建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感未按照要求成立相应的感染管理组织机

2

染管理委员会及独立的医院感染管理科,100张床以下有兼职管理人员.构或配备管理人员扣2分.

一、医院

查

感染沮医院感染省理人员配苣：每250张床位配备1名专职人员，专职人员持未按照要求配备专职人员或专职人员无

2

织管理证上也看证上同扣2分.

体系

资无制度扣2分，制度与临床实际不符合

2制定医院感染管理的各项规章制度.

（10料一项扣1分.

分）

医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行对规苣制度无监督检套扣2分；有监督

2

反馁改进.检查但未反馁改进扣1分.

直阅各类培训记录，无相关培训扣2分，

2制定培训计划并对各级各类人员进行医院楼染管理相关培训及考核.

有培训无考核扣1分.

手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配

3手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂、干手物品.备情况不符合要求或配备但不可用每项

H扣1分，扣完为止.

资料

二、手E

无洗手方法图示扣1分；随机抽查医务

生（8

3医务人员洗手处有六岁先手法图示，医务人员严格执行手卫生。人员手卫生执行情况，未严格执行扣1

分）

分/人.

无手卫生依从性自查反馈扣2分，无手

2按要求开展手卫生依从性自查及手消液与洗手液第三方监测.

卫生用品消耗量第三方监测扣1分。

分ms得

项目检直内容扣分标准扣分原因

值方法分

三、医院意看未建立监测与通报制度扣1分.未建立报

2建立有效的医院感染监测与通报制度，建立医院感染报告制度.

感染监资料告制度扣1分.

测（

8重点部门每半年一次进行一次消毒质量监测，提供具备医院消毒监测检

分）无相关部门提供的消毒质量监测检睑报

4验资质部门出具的检验报告，并根据消毒质量监测检验报告结果进行整现场

告扣4分；提供报告但未整改扣2分.

改，记录齐全.

临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现医院感染随机抽查医生相关内容，回答不符合要求

2

病例及时上报.每项扣1分，扣完为止.

2建立医务人员职业曷露防护、报告及处理制度。知目关制度分.

查看

资料无登记记录扣2分费记及处理记录不全

医务人员发生职业基露应及时报告、登记、处理.

四、职业2

Th扣1分，扣完为止.

副1（8

分）随机抽查医务人员，相关内容回答正确每

医务人员应了解发生职业务露后的处理及报告程序。

2现场

项扣1分，扣完为止。

查看

2医院应备足职业展露的防护用品。无防护用品扣2分，用品不齐全扣1分.

五、抗®有抗菌药物合理使用管理制度，有主管部门与相关部门共同监管的协作

2无相关制度扣2分，制度不完善扣1分.

药物合机制，各部门职责分工明确.吉石

理应用资料

有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）迸行反馈.

（4分）2无相关资料1口2分.

现场抽杳2个部门医疗废物分类收集点，

医疗废物分类收集，分类收集点有示意图或文字说明，医疗废物容器包

4发现一处不符合要求扣1分.无交接记录

装符合要求，有交接记录.

六、医疗直看扣2分。

废弃物资料

现场查看医疗废物暂存处，发现一处不符

管理及4医疗废物暂存处设施.消毒记录、琅业防护措施符合要求。

合要求扣分.

污水处1

理（12m

2医疗废物集中处笆，转移联单记录完整.无记录或记录不完整扣2分.

分）查看

污水处理人员应接受消毒知识培训1,污水消毒处理设施及污水排放符合

2污水处理及排放无监测记录扣2分.

国家标准.

分得

项目检套内容扣分标准扣分原因

值方法分

七、£手术室：（1）布局合理,分区明确.流程规范、标识清楚、有隔离手术

音右

点部门间；（2）手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员

6资料现场查看发现一项不符合要求扣2分。

（18的外科手消毒监测；（3）无重手术船械.器具及物品的清;先、消寿、灭

分）菌与保存符合规范要求.

产房（人流室）：（1）布局流程符合规冠，区域相对独立、分区明确，

能

建议产房（人流室）使用面积不少于20m2;（2）严格遵守手卫生规范,

6现场查看发现一项不符合要求扣2分。

按要求洗手和外科手消击；（3）胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，

有产妇签字）.

口腔科：（1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置,清洗流

程符合规范要求；（2）口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，必须

6达到一人一用一消毒或灭菌的要求；（3）口腔综合治疗椅、操作台面及现场查看发现一项不符合要求扣2分.

所使用仪器、物体表面应每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁

消毒.

2制定无菌物品管理规范、无菌技术及消毒隔离技术等相关制度.无相关制度扣2分。

进入人体组织、无菌器官的医疗热械、器期口物品必须经过严格的灭菌处窈

2不符合要求或不在有效期扣2分.

八、无理，且在有效期内.资料

菌技术

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时

（12未注明开启日期和时间或超出限定使

分）2间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用.现场

用时间扣2分，

灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不超过24小时.

2盛放用于皮肤消毒的非一次性使用嗅酒、酒精的容器应密闭保存，每周更未及时更换扣2分.

换2次.一次性小包装瓶装碘酒、晋精，后到后使用时间不超过7天.

进行无由操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动.

2不符合要求扣2分.

严禁在非;而吉区域进行注射准备等工作.

湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌

2未每天更换或未用灭菌水扣2分.

水.

分得

项目检宜内容扣分标准扣分原因

侑方法分

九、一次抽查一次性使用医疗器械4件，查看产

4一次性使用医疗器械、器具规范管理，产品三证齐全.

性使用医品三证，T牛产品不合格扣4分.

疗器械管如

理（8分）4一次性使用医疗器械、器具无需豆差用.有至豆使用现象扣4分.

2有安全注射制度、操作规程.无相关资料扣2分

十、安全酹

的：6资科

2囱务人员对安全注射知识的知隐率.抽查医务人员对相关内容的了解情况，

分）一项内容不苻合扣1分.

贩

2医务人员锐器伤发生率。无记录资料扣2分.

有看

自建洗衣房：（1）独立设苦,远离诊疗区域，使用的消毒器械应获得国家

相关部门批准；（2）设置污染区与清洁区，各区域人员相对固定；有收物

一项不符合要求扣2分.

6交接和运送;泰吉医用织物两个分开通道，通道间没有交叉；（3）有专人从

十一、医蝌

事医用织物洗涤消毒工作，人数满足洗涤消毒工作需要；能熟练掌强洗涤、

用织物洗

消毒技能，了解洗涤砌干等相关设备、设施及消毒隔离等相关知识.

涤消毒管

理（6分）姒

交由社会化洗涤服务机构或具他医疗机构先未消毒的，医疗机构管订合同

直看

6前应对其资质进行严格审核，明确双方责任，约定医用织物回收、运输、无相关资料、记录扣6分。

分类洗涤消毒操作，所有记录齐全.

整体情

口完全达标□基本达标□少部分未达标口大部分未达标口基本不这标总分

况

督导人员：督导日期:

附表3

连云港市社区卫生服务站/村卫生室（所