术后低氧血症

术后低氧血症文档ppt第一页，共53页。麻醉学VS重症医学麻醉学制造问题制造困难重症医学解决问题解决困难麻醉学解决痛苦解决疼痛重症医学制造痛苦制造不适个人愚见第二页，共53页。前言麻醉期间低血压——天天发生！术后低氧血症——时常来扰！面对低血压与低氧血症态度—小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？—是否有章可循？是否能做到得心应手？—这些最常见的问题你都能摆平吗？—你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？

第三页，共53页。病例1王某某，女，75岁，ASAⅡ级，术前无器质性疾病史在全麻下行右前臂碾压伤后套皮瓣手术相关检查：基本正常心超：老年改变，EF67%低蛋白，Hb9.2g/dLECG:ST-T波改变常规异丙酚、芬太尼、万可松诱导插管，七氟烷麻醉维持第四页，共53页。麻醉诱导后一过性血压下降，经6、12mg麻黄素给予后血压恢复正常，心率偏快100-120次/分入室SpO295％，全麻过程中气道压14～18cmH2O，PetCO232～45mmHg，SpO2>95％

手术1h，术中出血量150ml，输液1500ml，尿量400ml拔管后吸氧下SpO299％，送复苏室恢复室面罩呼吸稍费力，24次/分，吸氧下SpO295％，脱氧后降到SpO284％该病人发生了什么？怎么办？第五页，共53页。病例2

张某某，女，52岁，ASAⅡ级一月前曾因车祸伤急诊行剖腹探查＋脾脏切除术。术后恢复良好，相关化验检查、胸片、心电图均正常一周前曾在CSEA下行胫骨骨折内固定术，术后无明显不适，恢复良好

此次右肱骨内上髁骨折内固定手术+前臂植皮术第六页，共53页。选择全身麻醉，异丙酚、瑞芬太尼双通道TCI静脉麻醉，顺利置入喉罩，后1％Lid＋0.375％Rop20ml行经右侧肌间沟臂丛神经阻滞术中经过平稳，手术1.5h，术中出血量100ml，输液1100ml，尿量300ml

手术结束后拔除喉罩，吸氧SpO299％，送恢复室恢复室面罩呼吸费力，28次/分，吸氧下SpO290～94％，脱氧后降到SpO275～84％该病人发生了什么？怎么办？第七页，共53页。病例3

李某某，女，85岁，37kg，ASAⅢ级因股骨粗隆骨折而行半髋置换术术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，自诉发病前可缓慢上三楼或登小山麻醉选择CSEA，注入0.5%Rop1.5ml；麻醉平面T11～S5

麻醉前行右侧锁骨下径路锁骨下静脉穿刺失败（误入动脉），改左侧锁骨下径路锁骨下静脉穿刺，第一次失败，第二次成功置管第八页，共53页。手术顺利进行，行骨水泥型半髋置换时有一过性血压下降，经5mg麻黄素治疗、加快输液后好转术中持续面罩吸氧，SpO2>92％。手术1.5h，手术出血300ml，输液1200ml，尿量150ml手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费力，面罩吸氧下SpO286～94％，脱氧后降到SpO275～82％

该病人发生了什么？怎么办？第九页，共53页。患者倪xx，50岁，60kg，因“颈椎病术后2年，左上肢疼痛5天”入院，入院诊断为“颈椎病术后、C6/7椎间盘突出症”既往手术史：20×年×月在我院行C4次全切除减压植骨融合内固定术辅检：颈椎MRI：C3-5椎体术后改变，C5平面脊髓软化灶，C6/7椎间盘髓核脱出胸片：未见明显异常腹部B超、心电图：正常血常规、出凝血时间、肝肾电解质均无殊病例4第十页，共53页。患者于×月×日行C6/7椎间盘ACDF术麻醉过程舒芬太尼15ug、丙泊酚120mg、爱可松50mg麻醉诱导后气管插管七氟醚、丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉术中患者生命体征平稳，无呛咳、无体动术中无追加舒芬太尼、爱可松手术历时2小时左右,输液1500ml，尿量400ml第十一页，共53页。手术结束时，患者自主呼吸恢复，有体动，极不耐受气管导管，频繁呛咳，予拮抗、吸净口腔分泌物后拔除气管导管拔管脱氧后2~3分钟，患者SpO2开始下降，波动70~80%，面罩纯氧后SpO2也能升至95%以上，脱氧后又下降听诊两肺呼吸音粗，予甲强龙40mg静注，观察20分钟后SpO2稳定在90%左右该病人发生了什么？怎么办？第十二页，共53页。病例5患者蒋xx，82岁，因“摔倒致右髋部肿痛伴活动受限1天”入院，入院诊断为“右股骨颈骨折”既往史：50年前曾患腰肌脓肿行手术治疗高血压病史、慢性支气管炎COPD病史专科检查：两肺呼吸音粗，腰椎侧弯，右髋部压痛明显、稍有肿胀辅检：胸片：慢性支气管炎、肺气肿、主动脉弓钙化肺功能：重度阻塞性通气功能障碍（配合欠佳）心电图：窦性心律、ST-T改变心超：EF70%、室间隔增厚、主动脉瓣退变伴轻微反流、二尖瓣轻微反流、肺动脉高压（中度）、左室舒张功能减低血常规、出凝血时间、肝肾电解质均无殊第十三页，共53页。患者于×月×日行右半髋置换术麻醉过程：HR70次/分、BP160/85mmHg、SpO292%、RR20次/分麻醉选择CSEA，平面T10，麻醉顺利术中生命体征平稳，患者偶有咳嗽，咳出脓痰手术历时1.5小时，输液1500ml，尿量300ml术中硬膜外给药0.375%罗哌卡因分次5ml第十四页，共53页。手术结束送PACU观察，5分钟后PACU通知该病人SpO2在60~70%(吸氧)，神志模糊，不能交流立即面罩加压给氧，两肺听诊可闻及较多痰鸣音，口腔吸痰吸出较多脓痰处理后患者在文丘氏面罩吸氧下SpO2上升90%左右，呼吸仍较急促该病人发生了什么？怎么办？第十五页，共53页。EPH(earlypostoperativehypoxemia)麻醉药物和麻醉技术的影响所致POHOpostope-rativehypoxemiaLPH(Latepostoperativehypoxemia)使用阿片类药物所致术后低氧麻醉相关的研究麻醉管理会有影响吗？Graig1981第十六页，共53页。术后低氧血症低氧血症缺氧氧供不足原因复杂，可能是低氧血症、缺氧和氧供不足三者相互作用结果的外在表现麻醉管理手术管理患者管理术后低氧血症第十七页，共53页。术后低氧血症的思考何谓低氧血症？临床上凡是PaO2<80mmHg即为低氧，<60mmHg为低氧血症PaO2为50-60mmHg称轻度低氧血症PaO2为30-49mmHg称中度低氧血症PaO2<30mmHg称重度低氧血症脉搏血氧饱和度<90%第十八页，共53页。术后低氧血症的思考患者因素手术因素麻醉因素第十九页，共53页。患者因素高ASA评分全身情况已恶化，多种生理功能都处于代偿或失代偿期，常具有高麻醉风险和高术后并发症心功能：有无呼吸困难、治疗有无改善COPD：病史，近期有否急性发病或感染，询问呼吸困难、痰变化及喘鸣病史高龄心肺功能减退，肌肉松弛肌张力减弱，麻醉药物的代谢缓慢第二十页，共53页。患者因素肥胖胸腹顺应性差，膈肌上抬，导致通气不足和FRC减少。颈部短粗，易出现舌后坠和上呼吸道不通畅吸烟损害患者心肺功能，导致患者呼吸道损害小儿呼吸道的结构特点易于出现呼吸道阻塞RBC携氧能力降低如输注库存血、离体后自体血放置过久红细胞内2,3-DPG、ATP含量下降碱血症第二十一页，共53页。手术因素—手术部位胸腹联合手术和上腹部手术后低氧血症发生率最高，达38%～52%手术创伤、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能障碍、腹内压增高，表现为限制性通气功能障碍FRC减少及通气/血流失衡胸腹部弹力绷带绑扎，表现为限制性通气障碍伤口疼痛明显影响患者胸廓活动及咳嗽排痰

第二十二页，共53页。手术因素—其他部位手术颌面部、五官科、上呼吸道手术——呼吸道血凝块及分泌物阻塞及由此并发肺炎和肺不张肺部手术——清除病灶、分解粘连和处理肺门部时，可能导致肺水肿、肺不张及气道阻塞，加之肺部和胸壁创伤，使其最易发生术后低氧血症颅脑手术——创伤部位水肿，常伴有高颅压，并进而影响呼吸中枢对呼吸功能的调节第二十三页，共53页。手术因素—增加耗氧伤口部位的炎性反应、寒颤、发热等都将导致氧耗量的增加创伤严重、范围大、手术时间长者术后都有发生低氧血症的可能发生率、持续时间与手术时间长短成正相关第二十四页，共53页。麻醉因素全麻较局部麻醉更易出现，且发生率及持续时间与麻醉时间呈正相关与麻醉药残留有关，吸入麻醉药、阿片类和其他镇静药可引起气道阻塞，并引起通气量降低麻醉引起FRC降低和小气道的闭合，使闭合容量(CC)>FRC，增加肺内分流0.1MAC吸入麻醉药就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入全麻患者术后可持续数小时第二十五页，共53页。麻醉因素抑制呼吸化学性调节、呼吸中枢肺泡PO2<60mmHg—刺激主/颈动脉体化学感受器反射性引起通气增加，并兴奋交感引起心输出量增加阿片类药物直接抑制呼吸中枢，使通气量降低、呼吸浅慢，并能抑制化学感受性反射，减弱低氧对呼吸的刺激作用芬太尼脂溶性高，分布容积大，在给药20～90min产生肠道-全身循环，反复或大剂量使用时可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制第二十六页，共53页。麻醉因素笑气（N2O）作为术后低氧血症的一个危险因素N2O血中溶解度是氮气的4倍，在麻醉结束时停止N2O吸入后2～3min内大量笑气从血中弥散入肺泡，此时患者若吸入室内空气，肺泡中的笑气和氮气将使肺泡PO2降低，产生弥散性低氧血症虽较严重，但持续时间较短第二十七页，共53页。肌松药残留阻滞作用的危害

舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出

呼吸动力不足

发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出

术后肺部并发症风险↑颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险有效通气量下降第二十八页，共53页。麻醉因素麻醉操作或管理不当神经阻滞麻醉、深静脉置管并发气胸、血胸术中过度通气，CO2被大量排除，术后血中CO2对呼吸刺激作用减弱，为增加PaCO2而出现低通气术中大量输液，可能引起肺部充血或肺水肿；静脉输液量超过1500ml时，术后低氧血症发生率明显增高呕吐、误吸导致肺炎、肺水肿第二十九页，共53页。麻醉因素血液重新分布所有麻醉药、麻醉方法都有不同程度扩血管效应，使血容量进行重新分布机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降麻醉期间V／Q比例失调，引起肺内分流

第三十页，共53页。综合因素—手术、麻醉膈肌功能紊乱麻醉后横膈中心区发生明显移位和张力下降，不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位/头低位状态下腹腔内（血）容量增加、胃膨胀、肠胀气、弹力腹带绑扎等使横膈中心向胸腔移位（清醒患者可胸廓代偿性向外扩张）。该重要的神经代偿机制在麻醉期间或麻醉后因胸壁肌肉张力降低甚至完全麻痹而消失第三十一页，共53页。总结—低氧血症或缺氧的原因肺泡通气不足（A）通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a）弥散量减少（A→a）右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多）大气性缺氧瘀血性缺氧贫血性缺氧组织中毒性缺氧？？？第三十二页，共53页。诊断思路－排除法第一步：排除手术因素第二步：排除麻醉因素第三步：排除患者因素第三十三页，共53页。诊断思路－生理学方法弥散功能障碍右向左分流增加肺不张分泌物堵塞支气管细支气管气胸小气道弥漫性萎陷使闭合容量超过FRC胸片无异常高龄肺水肿肥胖第三十四页，共53页。右向左分流增加术后肺水肿50％术前并存心血管疾病术后60min内发生肺水肿前均有一段时间高血压，可能不出现颈静脉扩张和CVP增高，但气道阻力增加肺毛细血管静水压增加而发生渗出利尿、限止液体、人工降压第三十五页，共53页。右向左分流增加术后肺梗塞清醒患者突然出现胸痛、呼吸急促、胸膜渗出应高度怀疑高发于术前长期卧床、下肢骨科手术明确诊断后需尽早抗凝治疗才能缓解术后低通气术中过度通气第三十六页，共53页。右向左分流增加弥散性低氧血症N2O麻醉换洗过快心肌梗死肺误吸心输出量下降术后寒颤－增加氧耗与分流第三十七页，共53页。低氧血症的危害第三十八页，共53页。循环系统中的氧分压低于正常，PaO2<60mmHgPaO2是判断有无低氧血症的唯一指标低氧血症线粒体不能进行有氧氧化，而进行无氧酵解，分为低张性、血液性、循环性和组织性缺氧缺氧单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏氧供不足三个概念及三者的关系组织缺氧脏器损伤，尤其肺第三十九页，共53页。

组织供氧量

=CO×CaO2=CO×SaO2×Hb×1.34

（心血管）（肺）（血液）=5000×0.95×150×1.34

第四十页，共53页。纠正机体低氧状态的措施提高FiO2（必要时）改善肺的通气和换气功能增加血液携氧能力提高血氧输送提高组织氧利用率适当降低机体氧耗第四十一页，共53页。恢复室（PACU）治疗措施分清原因并做出相应诊断肌松药拮抗—麻醉平面过高？保证呼吸道通畅、必要时解痉支气管严密监测下面罩吸氧（注意浓度、流量）鼓励患者深呼吸、咳痰采用半卧位或坐位有效镇痛必要时辅助呼吸，重新插管第四十二页，共53页。病例1老年患者术中输液过快、血管活性药物使用不当导致心衰（双肺湿罗音）利尿扩血管吗啡4mg强心提高吸入氧浓度加强监测（CVP24—17—12cmH2O）第四十三页，共53页。病例2患者右侧呼吸音无，高度怀疑臂丛神经阻滞导致右侧气胸诊断性穿刺，放气700ml，患者低氧血症情况马上改善留置胸腔引流导管（CVP），术后第1d200ml，第2d50ml抽气后拔除第四十四页，共53页。病例3