临床护理药理学（成教专升本）第20章 调节血脂药物

第二十章调节血脂药物课堂目标1、说明高脂蛋白血症定义及临床分类、对人体危害2、理解降脂药物——他汀类、考来烯胺、烟酸等药理作用和作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护高脂蛋白血症一、定义：由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂蛋白增高所致。血浆脂蛋白分为5大类：乳糜微粒（CM）含有甘油三脂（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白(HDL)。二、临床分类：将血脂异常的简易分3型为高胆固醇血症(TC--LDL增高)较常见、高甘油三酯血症（TG）最常见、混合性高脂血症（TG--VLDL最常见、TC-TG----LDL及VLDL较常见余少见）。三、高脂蛋白血症对人体危害：促进动脉粥样硬化----脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化-----可引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。故积极控制高脂血症，能显著降低心脑血管病发病率及病死率。外膜脂核纤维帽四、治疗高脂血症措施：1、综合治疗-----控制饮食、加强体育锻炼、戒烟戒酒为主。饮食治疗是首要基本措施，应长期坚持;积极体育活动也很重要，可使体重减轻，继之降低血脂。2、以上效果不佳，才服用药物五、降脂药物1、羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂类近年来新发现的治疗高脂血症药物，开始从真菌培养物中分离，有美伐他丁、洛伐他丁;后又经人工羟基化形成多种他丁类药物。该类药是目前最重要、应用最广的降脂药。脂蛋白包括:（1）极低密度脂蛋白VLDL—功能运送内源甘油三酯到体内肝外组织及外周组织；目前认为VLDL水平升高是冠心病危险因素。（2）低密度脂蛋白LDL---颗粒比VLDL小，密度比VLDL高，胆固醇所占比例特别大。主要功能将胆固醇转运到肝外组织----是导致动脉粥样硬化重要脂蛋白。(3)乳糜微粒（CM）---颗粒最大，含三酰甘油，主要功能是将外源性三酰甘油运送体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，易诱发急性胰腺炎。（4）高密度脂蛋白（HDL）----颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半。主要功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝进行代谢----又称为胆固醇逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化作用的主要机制。胆固醇代谢：糖类、氨基酸、脂肪酸代谢产物—乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，在合成胆固醇过程受羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化作用阿托伐他汀（立普妥，阿乐）药理作用和作用机制通过抑制HMG-COA还原酶活性----阻断胆固醇在肝的合成----增加肝细胞表面LDL受体数目---增加LDL的摄取和分解代谢----最终降低血浆LDL浓度；此外，降脂同时达到稳定斑块的作用。

斑块小脂核大质地软纤维帽薄不稳定斑块的结构特征lipidcore外膜

脂核血栓血栓形成并扩展进入管腔及斑块

不稳定斑块破裂—血栓形成

冠脉造影：了解狭窄部位及程度临床应用用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和三酰甘油不良反应和禁忌

证（1）可有便秘、腹胀、消化不良，多为轻度和一过性（2）可能有损肝功能，如AST、ALT升高。禁用活动性肝病或原因不明AST、ALT持续升高患者（3）极少数患者可有肌痛、肌肉触痛；

对该药过敏者禁用（4）对大量饮酒或有肝病史者慎用药疗监护（1）肝功能异常者用药前后应定期检查肝功能，若AST或ALT持续高于正常上限3倍以上，建议减量或停药。（2）极少数人有不明原因肌痛、肌肉触痛，同时伴有全身不适或发烧时，应及时去医院诊治，若肌酸磷酸激酶升高，确诊或疑诊时，应该停药。（3）孕妇和哺乳期妇女禁用HMG-COA还原酶抑制剂常用制剂和用法立普妥起始剂量10mg，1日1次。剂量范围每日10～80mg.进食或非进食时均可服用。辛伐他汀（舒降之、京必舒新、辛可）药理作用和作用机制本药作用机制同阿托伐他汀，抑制内源性胆固醇合成。还可不同程度高密度脂蛋白水平升高。临床应用可用于各种高胆固醇血症及冠心病二级预防。不良反应及禁忌症同阿托伐他汀；老年患者（大于65岁）服用效果与其他人群结果相同。药疗监护（1）定期检查肝功能，出现肌痛应去医院检查（2）报道中很多横纹肌溶解患者伴有某疾病并发症病史。如肾功能不全多为长期糖尿病并发症所致。对糖尿病、高血压等患者增加剂量应慎重常用制剂和用法建议起始剂量为每天20mg，晚间顿服。目前应用他汀类药物还有：洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等，除阿托伐他汀外，本类药均需要晚上顿服2、树脂类考来烯胺（消胆胺、降脂树脂1号）药理作用及作用机制该药口服后不被吸收--在肠道内发挥离子交换作用----以氯离子换取胆酸---结合成不被吸收的螯合物，随粪便排出。故胆汁酸排出增多，使肠肝循环受抑制。---降低外源性胆固醇吸收---同时增加肝内源性胆固醇代谢---降低LVL水平及胆固醇浓度临床应用临床主要治疗2A型高脂蛋白血症。可降低胆固醇、LDL。可与烟酸或洛伐他汀合用。不良反应主要为腹胀、恶心、便秘；偶有腹泻、黑便。药疗监护1、便秘及消化性溃疡病者慎用。2、长期服用应注意大便颜色、有无出血；且要补充脂溶性维生素A、D等。常用制剂和用法粉剂或胶囊，口服粉剂4～5g，每日3次。同类药物有考来替泊，又称降脂宁、降脂树脂2号。作用类似考来烯胺。3、烟酸类--------烟酸药理作用和作用机制（作用机制未明）烟酸是水溶性维生素，属B族。可能是与抑制脂肪组织脂解，使肝中三酰甘油合成减少和降低VLDL产生，依次降低IDL、LDL；还可轻中度升高HDL。临床应用可用于高脂血症除1型外的各类型的辅助治疗，降低VLDL、LDL。不良反应及药疗监护（1）烟酸有扩张血管作用，开始用药可有面红、皮肤痒、头痛等，用药几周后反应减轻。（2）大剂量可诱发恶心、呕吐、腹痛及加重溃疡病，偶见肝功损害；可引起高血糖、血尿酸增高---诱发痛风。溃疡病者慎用。用药期间定期检查肝功、血尿酸、血糖。常用制剂和用法口服：开始每次0.1，每日3次，逐渐增加剂量每次1～2g,每日3次。烟酸肌醇脂药理作用类似烟酸4、苯氧芳酸类（贝特类）氯贝特（氯贝丁脂、安妥明）药理作用和作用机制本药能增加脂蛋白脂酶的活性，使VLDL及三酰甘油分解为脂肪酸及甘油，增加外周组织摄取、利用----降低三酰甘油和VLDL的浓度，本药又抑制胆固醇的合成，轻度降低胆固醇浓度。临床应用主要用于治疗3型高脂蛋白血症。不良反应及药疗监护（1）偶有恶心、呕吐、腹泻、脱发、肌痛、肝功能受损等，用药期间密切观察患者反应、定期查肝功能（2）孕妇、哺乳期妇女及肾功能不全者禁用。（3）氯贝特具有抑制血小板聚集作用---抗凝血作用，与双香豆素类药物合用需减量1/3～1/2。常用制剂和用法口服：每次250～500mg,每日3～4次。吉非贝齐本药为氯贝丁酯同类药，药理作用及不良反应类似于氯贝特，降脂作用大于氯贝特-----显著降低VLDL、三酰甘油（TG）；升高HDL浓度。主要治疗4型高脂血症。不良反应常见为胃肠道症状，偶见肝功异常；慎用胆道疾患，禁用严重肝肾疾病常用制剂和用法每日300～600mg,分2次服用.

小结1、重点为他汀类作用是肝中胆固醇合成被阻碍，降低胆固醇及LDL浓度，在降脂同时达到稳定动脉硬化斑块作用。2、树脂类---考来烯胺（消胆胺）降低外源性胆固醇吸收---同时增加肝内源性胆固醇代谢---降低LVL水平及胆固醇浓度。3、烟酸类--------烟酸可能是与抑制脂肪组织脂解，使肝脏中三酰甘油合成减少和降低VLDL产生；还可轻中度升高HDL。4、苯氧芳酸类（贝特类）氯贝特降低三酰甘油和VLDL的浓度，本药又抑制胆固醇的合成，轻度降低胆固醇浓度。调脂药物练习题1、阿托伐他汀作用机制正确的是A、阻碍胆固醇在肝的合成及降低血浆LDL浓度；此外，降脂同时达到稳定斑块的作用。B、与胆汁酸结合降低外源性胆固醇吸收C、增加脂蛋白脂酶活性降低胆固醇D、抑制胆固醇早期合成答案（A）2、他汀类药物主要临床应用是A、用于各类高胆固醇血症及冠心病一二级预防B、用于高三酰甘油血症C、仅用于降低LVL浓度D、可用于降低LVL及胆固醇答案（A）3、他汀类药物主要不良反应