临床护理药理学（成教专升本）第22章 作用于造血和血液系统的药物

第二十二章作用于血液和造血系统药物

学习目标1、理解铁剂在体内过程及药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护2、说明叶酸及B12药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护3、叙述雄激素类药药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护4、说明止血及凝血机制及维生素K、普通肝素、低分子肝素、华法林、新双香豆素药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护5、复述溶栓剂----链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护6、理解抗血小板聚集药阿司匹林、抵克立得（噻氯匹啶）氯吡格雷（波立维）药理作用机制、临床应用、不良反应及药疗监护作用于血液和造血系统药物一、抗贫血药临床常见贫血：1.缺铁性贫血；主要是体内铁缺乏。2.巨幼细胞性贫血：主要是叶酸、维生素B12缺乏。

以上贫血为造血物质缺乏，较易纠正，疗效好。3.再生障碍性贫血：由于骨髓造血组织减少至造血功能障碍，病因、发病机制尚不清，目前多认为发病与免疫异常有关。抗贫血主要药物：铁制剂:药理作用机制缺铁性贫血时体内储存铁缺乏----Hb合成不足—红细胞生成障碍。Fe是红细胞成熟期合成血红素必需物质，铁转运到骨髓---进入有核红细胞线粒体---与原卟啉结合形成血红素---与珠蛋白结合形成Hb----促进红细胞发育成熟。体内过程铁在体代谢可分三步：①胃酸及还原物如维C将有机三价铁转变为无机二价铁；②十二指肠、空肠上段为铁主要吸收部位，吸收量由体内需要量决定；部分二价铁存在肠细胞内；③大部分二价铁通过肠黏膜进入血流，二价铁变为三价铁与血浆B1球蛋白结合—形成转运铁蛋白复合体，将铁运到利用场所（骨髓）及储存场所（肝、脾、骨髓）。口服铁剂在体内吸收与上述相同，静脉铁剂直接步入第三步。无机亚Fe

（Fe2＋）

肠上皮细胞吸收

通过肠黏膜 ↓↓暂留肠上皮细胞进入血流在细胞内Fe2＋→Fe3＋

↓ ↓上皮细胞内去铁铁蛋白+Fe血浆β1球蛋白+Fe

↓ ↓

铁蛋白 转运铁蛋白复合体 ↓ 利用铁及贮存铁场所临床应用对慢性失血、妊娠、哺乳期妇女及婴幼儿喂养不当引起的缺铁性贫血疗效极佳，5～10天网织红细胞出现高峰，之后血红蛋白上升，约2个月恢复正常。体内储存铁补足需小剂量铁剂口服3～6个月。缺铁性贫血血红蛋白正常后，一定要针对病因治疗，否则仍可复发。不良反应及药疗监护：1.易引起恶心、呕吐、上腹不适；常用硫酸亚铁或琥胉酸亚铁，①小剂量开始，饭后半小时服用；②服铁剂时忌饮茶水，以免茶叶中鞣酸与铁结合发生沉淀。2.①服铁剂后可引致黑便，有时便秘；②液体铁剂要用塑料管吸服，以免铁剂染黑牙齿,服药后应立即漱口。3.铁剂过量，可致铁中毒，轻者恶心、吐；重者休克、昏迷死亡。嘱患者服铁剂期间，需定期查血红蛋白；小儿误食可致中毒，铁剂药应妥善保管好。4.口服铁剂可同时服用稀盐酸及含维生素C水果及蔬菜可促进铁吸收。制剂：硫酸亚铁0.33次/日控释剂（福乃得）1片/次琥泊酸亚铁（速力菲）枸橼酸铁氨（液体）右旋糖酐铁-----注射铁剂不良反应：1.一般肌内注射可有疼痛偶有过敏反应，严重可发生休克监护内容：2.应采用深部肌内注射，注射后应观察局部有无红肿、疼痛，慎用静脉。1次/日叶酸

药理作用机制叶酸在小肠上段吸收，吸收后被还原为四氢叶酸，该物是DNA合成中重要辅酶，当叶酸缺乏时，可导致DNA合成障碍，血细胞核内DNA合成减慢，胞浆内RNA合成不受影响，故形成血细胞体积大而核发育幼稚，造成巨幼细胞贫血。临床应用巨幼细胞贫血----偏食、营养不良、婴幼儿喂养不当、需要量增加---妊娠、哺乳期妇女等。口服5～10mg/次3次/日；肌内注射15～30mg1次/日。不良反应和药疗监护1.不良反应：少见，偶有过敏反应；长期服用可有厌食、恶心、腹胀等。2.主要监护内容：本药不宜静注；营养性巨贫常合并缺铁，可同时补铁。维生素B12药理作用机制B12是5-甲基四氢叶酸转为活化型四氢叶酸的必需辅助物，后活化型四氢叶酸促使DNA合成。B12缺乏可引起神经受损。食物中或口服B12在胃中必须与壁细胞分泌的内因子结合为复合物，进入回肠被吸收体内。B12吸收后主要在肝储存，够用3～6年临床应用1.治疗内因子缺乏症、某些巨幼贫2.可用于神经炎或神经萎缩、肝病等3.口服维生素B12饭后服用可增加吸收（食物可促内因子分泌）不良反应和药疗监护1.不良反应：偶有过敏反应---皮疹、药热，严重可发生休克。维生素B12可促进钾粒子进入细胞内，低钾或使用洋地黄药物者，应注意补钾。2.主要监护注射维生素B12后应注意观察药物反应，发生过敏反应，应立即停药，且给予抗过敏抗休克治疗给药方法：甲钴胺（弥可保）为B12制剂：成人每次口服500μg1日3次;注射液：每支500μg.每次肌注或静注500μg，1周3次。VitaminB12(氰钴铵)：注射剂100μg/ml,500μg/ml，肌注每次100μg1/日；500μg/次，每周2次。恶性贫血，每月1次500μg即可。口服250～500μg，1～3次/日，无内因子缺乏者可用口服雄激素类药药理作用机制1.改善骨髓造血功能：可能通过促进肾脏分泌促红细胞生成素或直接刺激骨髓造血功能。2.促进男性性征及生殖器官发育及促进蛋白质合成；还可有抗雌激素作用。临床应用：1.慢性再障治疗仍以雄激素为较好药物，常用丙酸睾酮，成人剂量50～100mg肌注每日1次；口服康力龙或大力补。2.子宫功能性出血、睾丸功能不全等治疗。不良反应和药疗监护：1.不良反应：①长期应用可发生痤疮、声音变粗、闭经等男性化表现；男性性欲亢进。②丙酸睾酮为油剂，长期每日肌注易出现肿块或脓肿。2.药疗监护：①男性化表现不影响治疗，治疗前应向女患者说明，以减少精神负担，有效后减量可减轻副作用。②丙睾注射时要不同部位深部肌内注射，发现硬块应及时理疗。③人工合成药物如司坦唑醇，对肝损重，应定期查肝功。促红细胞生成素--重组人类红细胞生成素肾脏产生红细胞生成素，肾衰时生成减少致肾性贫血，目前已人工合成重组人类红细胞生成素。药物作用特点和应用重组人类红细胞生成素能刺激骨髓红系分化、增殖、成熟，可提高红细胞数及血红蛋白水平，主要用予肾衰性贫血，包括透析和非透析患者。不良反应及药疗监护1、不良反应可引起高血压，偶可促进血栓形成及过敏反应。对妊娠、哺乳期妇女不主张使用，不能控制的高血压禁用；有血栓栓塞史、过敏史者慎用。2、主要监护内容治疗期定期查红细胞比容、血清铁；监测血压、观察有无血栓形成，若有迹象应及时报告医生。3、给药方法和剂量：肾性贫血：怡泼津（生血素）每次皮下注射50～100U/kg,一周3次；利血宝3000IU/次，每周3次，缓慢静脉注射，皮下给药安全，作用持久，目前多主张皮下给药。练习题1、口服铁剂主要副作用不妥的是：A、服用铁剂后可排出黑便B、易引起恶心、呕吐、上腹不适C、常有腹泻D、液体铁剂要用塑料管吸服，以免铁剂染黑牙齿2、引起巨幼细胞性贫血的原因是：A、慢性失血B、骨髓造血功能受损C、缺乏叶酸、维生素B12D、红细胞本身缺陷3、患者，女，40岁，患贫血6个月，－直用中药治疗，效果不佳，故来我院求治。入院后经血象、骨髓穿刺检查后，确诊为慢性再障，医生给予丙酸睾酮50mg肌注每日1次，治疗4周后贫血好转，患者声音变粗、闭经，患者要求停止治疗，其最可能的原因是：A、男性化表现B、肌内注射疼痛C、注射局部发现硬块D、与病友关系相处不好二、影响血凝过程的药物正常人体有完整凝血和抗凝血系统。凝血系统包括止血过程和凝血过程：止血过程：血管损伤后，局部小血管反射性收缩，血小板黏附集聚在受损血管内膜胶原纤维上并逐形成血栓。受损组织释放组织因子，血液流经胶原纤维接触后，使Ⅻ因子被激活引起内外源凝血过程。最后形成血凝块达到止血目的。止血三要素：血小板数量与功能正常(黏附、聚集、释放)、血管结构与功能正常、凝血因子功能正常。（一）正常止血机制血管破裂血管收缩反射血小板黏附血小板释放ADP血小板聚集血小板融合胶原基底膜即刻止血接触激活组织因子Ⅶ

ⅫⅪⅨⅧⅩⅤⅡⅠPF3持久止血纤维蛋白㈠凝血过程（瀑布学说）凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成㈡凝血途径内源性：血液中凝血因子、血小板引起外源性：外伤等使组织液混入血液引起凝血机制血液凝固是一系列凝血因子的酶反应，凝血过程按一定规律进行，前一个凝血酶原转变为具有活性的酶，则顺序连锁反应；正常情况下，凝血因子处于无活性状态。目前已知凝血因子有12种，11种存在于血浆中，除钙离子外，均为蛋白质。凝血过程：分三个阶段凝血活酶、凝血酶、纤维蛋白凝血途径：分两种途径，内源、外源。(二）凝血机制第一阶段第二阶段接触致活（内源性）组织凝血因子（外源性）ⅫⅪⅨⅧⅦ

ⅩⅤⅡⅠ凝血活酶纤维蛋白凝血酶第三阶段抗凝血系统抗凝血酶III（AT-III），由肝及血管内皮生成。可使凝血酶失去活性，对凝血因子有灭活作用。纤溶酶原在肝脾肾等部位生成，血浆等存在致活因子激活后形成纤溶酶，纤溶酶可溶解血块。正常人组织和体液中含纤溶抑制物可防纤溶过度而出血。（一）止血药维生素K1（来源于番茄、波菜等）K2人体肠道菌合成；K3、K4人工合成。药理作用机制维K主要参与肝内合成凝血因子ⅡⅦⅨⅩ，维K缺乏时肝内仅能合成无凝血活性凝血因子，可致凝血障碍，表现皮肤黏膜出血等。临床应用主要用于如香豆素类和水杨酸类药物等造成低凝血酶原血症。

维K缺乏者如早产儿、新生儿出血等不良反应和药疗监护1.不良反应①K1静注速度过快可发生休克，临床多采用K1肌内注射，肌注局部可有红肿痛。②口服K3、K4易引起恶心、呕吐③使用维K时应严防过量，以免诱发血栓栓塞并发症。不良反应和药疗监护2、药疗监护①静注速度要慢，同时监测血压及患者表现。②肌注时注意观察局部反应。③K1遇光易分解，操作时应遮光。④饭后服用能减轻胃肠刺激；需定期查凝血酶原时间。氨甲苯酸药理作用机制本药能抑制纤溶酶激活因子，使纤溶酶原不能变为纤溶酶，则可避免纤维蛋白或纤维蛋白原溶解，可达止血效果。临床应用多用产后出血、肝、胰、肺等手术后出血。不良反应和药疗监护1、用药过量可能形成血栓，甚至诱发心梗，故使用剂量不可过大；有血栓形成倾向者禁用。2、静注或静滴速度要慢，以防发生低血压或心动过缓。3、与口服避孕药合用有增加血栓形成危险。4、泌尿科手术后或肾功能不全者慎用：本药可抑制尿激酶，在肾盂、输尿管有形成凝血块的可能。给药方法和剂量：注射剂：0.1g/10ml,静注或静滴，每次0.1～0.3g,1日不超过0.6g。氨基己酸药理作用及临床应用与对羧基苄胺相同，止血效力小于对羧基苄胺，但临床应用较多。（二）抗凝血药物本类药能降低血液凝固，可阻止血栓形成或使已形成血栓溶解，包括能减少多种凝血因子，制止纤维蛋白形成的药物如肝素、香豆素类，及促进纤维蛋白溶解的药物，如链激酶、尿激酶及组织纤溶酶原激活剂等。肝素钠（普通肝素）目前使用的肝素多从猪、牛肺、肠黏膜中提取。肝素构成为粘多糖体。药理作用和作用机制肝素能激活血浆中抗凝血酶III（AT-III）AT-III能与凝血因子ⅡⅨⅪⅫⅩ发生结合，使其失去活性。一般静注后10分钟，凝血时、凝血酶原时间都会延长。临床应用1、主要防治血栓形成和栓塞性疾病、预防肺栓塞，心梗、脑梗患者。2、可应用于DIC，多采取早期肝素治疗。3、心导管检查、体外循环、血透等过程用肝素抗凝。不良反应及药疗监护1、肝素过量可致自发出血，出血严重时，可缓慢静注硫酸鱼精蛋白，此药与肝素结合，使肝素失活。鱼精蛋白1mg可中和100U肝素，也可输全血及血浆。2、肝素偶有过敏反应---发热、寒战、喘、荨麻疹3、对肝素过敏、有出血倾向、血小板减少症、严重高血压、溃疡病及肝肾功能受损者禁用。主要监护内容1、用药期间定期测凝血时间、凝血酶原时间、血小板；观察皮肤、粘膜有无出血及尿便颜色；有自发出血应立即停药。2、使用时发生过敏反应---寒战、发热、喘则应及时停药，且及时向医生报告，给予处理。主要监护内容相互作用及给药方法1、肝素静滴禁与庆大、卡那新生万古等霉素混合使用，以免使肝素作用减弱或抵消。肝素针剂12500U/ml,每次500～6000U,5%葡萄糖液或生理盐水静滴，1次/3～4小时，总量为25000U/d2、使用肝素时不要与口服抗凝药阿司匹林、双嘧达莫等药合用，以免增强抗凝作用。低分子肝素（达肝素钠、法安明、克赛）药物作用由猪肠制备的肝素钠，再通过硝酸作用而生成低分子肝素，除对凝血因子抑制外，还对血管壁、纤维蛋白溶解系统也有影响，共同达到抗血栓作用。皮下注射生物利用度高达90%，主要被肾清除。临床应用临床用于治疗急性深静脉血栓及预防血栓形成、预防血透中发生凝血、以及不稳定心绞痛等不良反应和药疗监护不良反应1、应用大剂量,可能引起出血。2、常见注射部位有皮下血肿；极少见皮肤坏死、过敏及注射部位以外的出血。3、对本药过敏、急性溃疡、脑出血等禁用4、本药慎用血小板减少症、血小板功能缺陷、严重肝肾功能不全、未能控制的高血压等主要监护内容1、皮下注射后应观察有无皮下血肿，有者嘱保护局部，过几天可吸收。2、低分子肝素可能有不同剂量单位，使用前必需查看产品说明。3、本药溶化后必须在12小时内应用，不可肌内注射4、过量时可用鱼精蛋白中和，1mg可中和本药100IU.给药方法和剂量注射剂：每支（1ml）2500IU/10000IU.1、急性深静脉血栓治疗：皮下注射200IU/Kg,1日1次；2、不稳定心绞痛、阵发房颤等皮下注射120IU/kg,1日2次，至少治疗6天。3、预防伴有血栓栓塞并发症危险的大手术者，术前1～2时皮下注射2500IU，术后每日早上皮下注射2500IU直至患者可活动。香豆素类口服抗凝药，本药有华法林、双香豆素、新双香豆素等。药理作用和作用机制本类药化学结构与维K相似，竞争性干扰维K在肝参与合成凝血因子，使合成明显减少，从而抑制血液凝固。对已形成凝血因子无作用，待凝血因子消耗后才出现抗凝作用。一般口服本药12～24小时后才发挥作用。体内过程华法林口服后吸收快且完全，在肝代谢，肾排出。药物活性半衰期为40小时，作用维持2～5天。临床应用主要应用防治血栓栓塞性病。优点口服有效，发挥作用慢而持久，故轻症血栓病或需要长期预防血栓形成疾病可以采用。不良反应及药疗监护1、不良反应（1）用量过大易引起出血，早期可见牙龈出血，严重尿血、消化道出血甚至脑出血。（2）少数可见荨麻疹、呕心、吐、粒细胞缺乏等2、监护内容（1）华法林给药2日后开始每天测凝血酶原时间，一般控制在正常时间的2倍左右，若有出血应即刻停药，且给大量维K对抗或输全血。长期服用者必须每周查1～2次凝血酶原时间。（2）少数者发生荨麻疹、恶心、呕吐等，严重者应立即停药，并给对症处理。（3）心衰、肝肾功能不良、糖尿病、维K缺乏者、过敏性疾病等使用抗凝剂要慎重。妊娠妇女不可服用华法林。（4）用于治疗栓塞性静脉炎时，应告戒患者需经常活动，以减少静脉淤血致血栓形成危险。相互作用（1）口服大量广谱抗生素、阿司匹林、消炎痛、潘生丁等均可使香豆素类抗凝作用增强。（2）苯妥英钠、利福平等可降低抗凝作用。给药方法和剂量华法林：片剂3mg5mg

剂量和用法（口服）

首次6～20mg，维持量每日2～5mg作用时间开始2～8小时；持续4～5日新双香豆素：片剂，0.1g;0.2g

剂量和用法（口服）

首日0.6～0.9g，分2～3次口服，维持量每日0.3～0.6g,分2～3次口服作用时间开始8～12小时；持续2～3日病例分析：1、患者，男性，70岁，一年阵发房颤，有高血压病史，服用华法林1年后，因华法林需频繁抽血监测太麻烦，患者要求能否改为阿司匹林，医生同意用阿司匹林治疗；近1年发生3次短暂脑缺血发作。对短暂脑缺血发作可能原因分析：A、该患者脑卒中高危因素为高血压，指南建议首选华法林抗凝B、大量试验表明，在降低卒中风险用药，华法林抗凝优于氯吡格雷联合阿司匹林，可使卒中风险降低40%C、另一试验表明氯吡格雷联合阿司匹林较阿司匹林单药降低卒中相对风险28%D阿司匹林在房颤卒中预防中地位还存在争议。溶栓剂----链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)药理作用及机制上述药物能使纤维蛋白溶解酶原被激活，并转化为纤维蛋白溶解酶，继之可水解纤维蛋白和纤维蛋白原，导致血栓溶解。在纤维蛋白存在时，t-PA激活纤溶酶原的作用比激活循环血中纤溶酶原快数百倍，故t-PA为选择性激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原。一般引起出血并发症少见。临床应用主要治疗新鲜形成的动、静脉内血栓及栓塞，以促血栓溶解。如肺栓塞、深静脉血栓、心梗等。心梗早期静脉或直接冠脉注射溶栓，后者效果更好。不良反应及药疗监护1、不良反应（1）主要副作用易引起出血，表现皮肤粘膜出血、血尿、呕血、咯血，给于对症治疗即可减轻；大量出血应即刻停药。（2）少数患者可有过敏反应，表现荨麻疹、发热、皮疹等。以链激酶多见。（3）禁忌证：出血病、严重高血压、溃疡病、新近手术和外伤等禁用；房颤、肝肾功能不全等甚用。2、主要监护内容（1）使用本药期间，定期做凝血酶原时间、凝血时间。(2)用药期间，密切观察患者表现，若发现过敏反应,需立即停药，且给予抗过敏处理。（3）本药不可肌注给药，静注后穿刺部位要加压保护；本药不得用酸性液体稀释，且要现用现配，否则失活。（4）冠脉注射时，注意观察再灌注性心律失常，发生率80%，最常见室速、室早。（5）使用本药期间，禁用肝素及口服抗凝药，且避免有创检查及治疗。练习题：1、下列对心肌梗死治疗中，能使闭塞的冠脉再通的治疗是A、吗啡皮下注射B、利多卡因静脉点滴C、尿激酶静脉点滴D、硝酸甘油含服练习题：2、对心肌梗死患者使用尿激酶冠脉注射治疗时，发生心律失常，请指出多见的心律失常类型为：A、房早、房颤B、室上速C、房室传导阻滞D、室速、室早答案：1题为C；2题为D（三）抗血小板聚集药本类药是抑制血小板聚集，以防血栓形成。最常用的药物为乙酰水杨酸（阿司匹林），本药有解热镇痛又有抗血栓形成作用；双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹啶（抵克立得）、氯吡格雷（波立维）均为临床使用抗血小板药物。药理作用和作用机制阿司匹林对胶原、ADP等引起血小板聚集有抑制作用，双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷作用机理基本是抑制ADP诱导血小板聚集药物。临床应用本类药多用在防治心、脑血栓形成或血栓栓塞性疾病。预防性用药多采取长期每天小剂量服用。（一）正常止血机制血管破裂血管收缩反射血小板黏附血小板释放ADP血小板聚集血小板融合