临床护理药理学（成教专升本）第24章 止咳祛痰平喘

第二十四章

镇咳、祛痰及平喘药学习目标掌握：平喘药的分类、各类平喘药的作用机制、临床应用、不良反应和药疗监护须知。熟悉：依赖性中枢性镇咳药作用机制、临床应用、不良反应和药疗监护须知。了解：

（1）常见祛痰药的药理作用。（2）常见镇咳药的分类及各类的作用特点。第一节

镇咳药一、镇咳药分类根据作用机制分为2类：中枢性镇咳药

直接抑制延脑咳嗽中枢而发挥镇咳作用依赖性

主要是阿片类生物碱及其衍生物

镇咳效应大，但具有依赖性，临床上仅用可待因等几种依赖性较小的药物作为镇咳药;非依赖性外周性镇咳药

通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用。二、常用药物（一）可待因（codeine）又称甲基吗啡药理作用阿片类生物碱，选择性抑制咳嗽中枢，为依赖性中枢性镇咳药。作用强而迅速，其镇咳强度亦具镇痛和呼吸抑制等作用。抑制支气管腺体分泌和纤毛运动，使痰液黏稠度增高，黏痰且量多者不宜应用。临床应用各种原因引起的

剧烈

干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤其适用。体内过程口服吸收迅速完全，约20分钟起效肝脏代谢，经肾脏随尿液排出。用法口服给药1次15～30mg，1日30～90mg。极量1次100mg，1日250mg。（一）可待因（codeine）不良反应偶见恶心、呕吐、便秘和眩晕。1次口服剂量超过60mg时，可出现兴奋及烦躁不安。重复给药可产生耐药性，久用产生依赖性。对支气管平滑肌有轻度收缩作用，呼吸不畅者慎用。禁忌证呼吸困难、昏迷及痰多者禁用。（一）可待因（codeine）药疗监护须知不可静脉给药，口服给药宜与食物或牛奶同服，以免发生胃肠道反应。缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。乙醇可增强该药的镇静作用，故用药期间不可饮酒。长期应用可导致便秘，慢性便秘患者不可长期服用。告知患者该药服用过量可出现头晕、嗜睡、精神错乱。本品按麻醉剂管理、控制使用，未经医生允许不可擅自发药。其处方须具备麻醉药品处方权资格证书的医生，应用红色处方开药。（一）可待因（codeine）（二）其他常用药物右美沙芬（dextromethorphan）又称右甲吗南，美沙芬——目前临床上应用最广的镇咳药非依赖性中枢性镇咳药。镇咳作用与可待因相似或略强，起效快。治疗剂量不抑制呼吸。无镇痛作用亦无依赖性和耐受性。主要用于干咳及手术后无法进食的咳嗽患者。如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘及肺结核所致咳嗽。偶有头晕、轻度嗜睡、口干、便秘、嗳气等。口服吸收好，15～30分钟起效，作用可维持3～6小时。（二）其他常用药物喷托维林（pentoxyverine）又称咳必清，维静宁非依赖性中枢性镇咳药。人工合成药，能直接抑制咳嗽中枢，镇咳作用约为可待因的1/3。兼具外周性镇咳作用。用于急性呼吸道炎症引起的干咳，必要时可与氯化铵等祛痰药并用，以增加呼吸道腺体分泌，既能减轻局部刺激，又可适当抑制过度兴奋引起的咳嗽反射，增强止咳效果。（二）其他常用药物苯佐那酯（benzonatate）又称退嗽露

丁卡因衍生物，属外周性镇咳药，具有局麻、扩张支气管平滑肌和祛痰作用。不抑制呼吸。常用于急性支气管炎、哮喘和肺炎所引起的干咳。用药20分钟起效，维持3～4小时。服用该药时勿将药丸咬碎以免口腔产生麻木感。偶有轻度头晕和嗜睡。（二）其他常用药物甘草（glycyrrhiza）

甘草流浸膏和糖浆等口服后可覆盖在发炎的咽部黏膜表面，起保护作用，使局部黏膜少受刺激，达到止咳作用。第二节

祛痰药一、祛痰药分类刺激性祛痰药口服后刺激胃黏膜引起恶心，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，稀释痰液使易于排出。如氯化铵、愈创甘油醚等；黏液溶解剂使痰液中的黏液分解或黏度下降，使痰变稀，而便于咳出。如溴己新和乙酰半胱氨酸等。二、常用药物氯化铵（ammoniumchloride）口服刺激胃黏膜，反射性地促进呼吸道分泌增加而稀释黏痰治疗量祛痰作用不强，主要用于组成祛痰合剂，适于炎症初期痰少而稠，不易咳出者。强酸弱碱盐

可酸化体液和尿液；也促进碱性药物的排泄，纠正低氯性碱中毒。不良反应

大量服用刺激胃。片剂宜用水溶解于饭后服用，减少对胃刺激，溃疡病患者慎用；可使血氨增高，肝性脑病患者禁用；利尿作用

增加肾小管氯离子浓度，肾功能严重减退者禁用；密切观察有否低血钾症状出现；皮疹(个别)。二、常用药物愈创甘油醚（guaiphenesin）又称甲甘苯二醚刺激性祛痰药。兼有轻度镇咳和消毒防腐作用，可减轻痰液恶臭。用于慢性支气管炎的多痰咳嗽，多与其它镇咳平喘药合用或配成复方制剂。偶有恶心、胃肠不适等症状。与右美沙芬合用时，不能用于服用单胺氧化酶抑制剂的患者。二、常用药物溴己新（bromhexine）又称必嗽平

为黏液溶解剂，可裂解痰中酸性黏多糖纤维，并抑制其合成，降低痰中唾液酸的含量，使痰黏度降低易于咳出；还具促进呼吸道黏膜的纤毛运动及具有恶心性祛痰作用。适用于各种气管炎、支气管扩张症，慢性肺部炎症和支气管哮喘等。本品对胃黏膜有刺激性，偶有恶心、胃部不适，胃溃疡者慎用；个别患者血清转氨酶暂时升高，停药即可恢复正常。二、常用药物盐酸氨溴索（ambroxolhydrochloride）又称溴环己胺醇（商品名：沐舒坦，兰勃素，贝莱）

溴己新的活性代谢产物，作用强于溴己新，且毒性小。药理作用广泛

抑制痰中酸性黏多糖的合成，使痰黏度降低；刺激支气管黏液分泌，使痰液稀释，黏稠性降低；增加肺表面活性物质的生成和分泌；降低黏液与纤毛的黏附力，激活黏液纤毛功能等。口服或雾化吸入后1小时内起效，可维持3～6小时。目前临床应用广泛。不良反应

主要是消化道症状，胃溃疡患者慎用。服药时避免联用强力镇咳药，以免抑制咳嗽反射。二、常用药物（五）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）又称痰易净（商品名：易维适）

黏液溶解剂。巯基（-SH）可与黏痰中黏蛋白双硫键（-S-S-）结合，促使蛋白链裂解，从而降低黏痰的黏度。使脓性痰中的DNA纤维断裂，因此不仅溶解白色黏痰，而且也溶解脓性黏痰。抗炎性损伤及抗自由基过氧化作用。吸入1～2分钟生效。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）用于大量黏痰阻塞气道不易吸出者。紧急时气管内滴入，可迅速降低痰的黏稠度，便于吸痰。现多用于COPD及特发性肺间质疾病的治疗。用药前需将患者咽喉部和气管内的痰液吸净，以免大量黏稠度下降的痰液，随呼吸进入气道末稍部，引起小气道阻塞，故无吸痰器时不可直接向气管内滴入药物；用药后协助患者尽量咳嗽或进行体位引流，以利排痰。有特殊气味，对呼吸道有刺激性，减量后症状可消失，哮喘患者或老年严重肺功能不全者慎用；水溶液易在空气中氧化变质，应现用现配。二、常用药物糜蛋白酶（chymotrypsin）又称α-糜蛋白酶为蛋白分解酶，能迅速分解肽链，稀释痰液。适应症黏稠痰、脓性痰的患者，适用于呼吸道化脓性炎症时的祛痰治疗。清除化脓创面，助肉芽生长。眼科手术时松解睫状韧带。药疗监护须知可产生过敏反应，用前需做过敏试验，如引起过敏反应，可用抗组胺类药物治疗。严重肝疾患及凝血功能异常者忌用。水溶液极不稳定，注射用水现用现配。二、常用药物标准桃金娘油(myrtolstsndardized)又称强力稀化黏素（商品名：吉诺通）调节气道分泌，增加浆液比例，恢复黏液清除功能；碱化黏液，降低其黏度；刺激纤毛运动，加快黏液运送；有一定抗炎和杀菌作用。消除呼吸时的恶臭气味。持久用药，可改善或治愈呼吸道的慢性炎症。不良反应甚少口服肠溶胶囊，宜在餐前30分钟用较多的凉开水送服。勿将胶囊掰开或咀嚼服用。不含糖，因而可用于糖尿病患者。第三节

平喘药一、平喘药分类支气管舒张剂

缓解哮症状β2肾上腺素受体激动药茶碱类抗胆碱药等抗炎治疗

控制炎症糖皮质激素抗过敏药物白三烯调节剂二、常用药物（一）沙丁胺醇（salbutamol）又称舒喘灵（商品名：万托林）药理作用和临床应用短效β2受体激动剂，支气管哮喘急性发作首选的治疗药物体内过程和用法吸入后5~15分钟作用达高峰，维持3~6小时；口服30分钟生效，维持4~6小时。口服2～4mg/次，3次/日。按需吸入:0.2～0.4mg/次。（一）沙丁胺醇（salbutamol）不良反应和禁忌证不良反应发生率

口服>吸入骨骼肌震颤

常见，多见手指震颤，随着用药时间的延长可减轻或消失。心脏反应一般治疗量少见，大剂量可引起心悸、心动过速甚至心律失常，一般减量即恢复，必要时停药。耐受性久用降低疗效，停药1～2周后可恢复敏感性低钾血症剂量过大或与糖皮质激素合用时，可降低血钾。老年人、青光眼、心衰、高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进患者慎用，孕妇不宜使用本药。（一）沙丁胺醇（salbutamol）药疗监护须知发作时首选吸入给药，应指导患者掌握正确的吸入方法：嘱患者作深而慢的吸气，吸入药物后屏气片刻。耐受性

对经常使用本品者，应同时使用吸入或全身皮质类固醇治疗。若病人症状较重，需要每天多次吸入本品者，应同时监测最大呼气流速，并应到医院就诊，请专业医师指导治疗和用药。给药前后注意心率、心律和血压变化。（二）氨茶碱（aminophylline）药理作用

作用广泛，有平喘、强心、利尿、扩血管和中枢兴奋等作用，其平喘作用机制较复杂：扩张支气管平滑肌，为其主要作用，包括：抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP、cGMP水平升高,舒张支气管平滑肌。阻断腺苷受体，可预防腺苷引起的哮喘患者的气道收缩。增加内源性儿茶酚胺的释放，间接导致支气管扩张。抗炎作用

长期较低血浆浓度的茶碱具有免疫调节作用与抗炎作用。增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳（二）氨茶碱（aminophylline）临床应用支气管哮喘：舒张支气管作用弱于β2受体激动药，起效慢。急性重症哮喘时与β2受体激动药联用，静脉注射。口服用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作。慢性阻塞性肺疾病。急性心功能不全和心源性哮喘（二）氨茶碱（aminophylline）体内过程和用法口服吸收完全，其生物利用度为96%。达到有效浓度所需剂量个体差异较大，必要时应监测血药浓度，使给药方案个体化。口服，1～2片/次，3次/日，极量1次0.5g，1g/日；静脉注射，0.5～1g/日，静脉滴注，1次0.25～0.5g，0.5～1g/日。注射给药，极量1次0.5g，1g/日。静脉给药均应充分稀释后缓慢给药。（二）氨茶碱（aminophylline）不良反应和禁忌证

茶碱不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度较高时（>20mg/L）易发生不良反应。消化道反应

可见上腹部痛、恶心、呕吐。中枢兴奋

失眠、震颤、激动等。急性毒性

静脉注射过快或浓度过大时，出现严重的不良反应如心动过速等心律失常、低血压、谵妄、惊厥、昏迷等，甚至呼吸心搏停止致死。禁忌证

对本药及其衍生物过敏者；活动性消化性溃疡者；未经控制的惊厥性疾病患者。（二）氨茶碱（aminophylline）药疗监护须知静脉注射氨茶碱必须稀释后缓慢注射,每25～100mg稀释于5%葡萄糖注射液20～40ml后，以≤10mg/分钟的注射速度缓慢推注，注射时间不得短于10min；静脉滴注时，以5%%葡萄糖注射液将本药稀释成1mg/ml溶液后，缓慢滴注，维持4～5小时。饭后服药以减轻消化道反应，同时避免饮用含大量咖啡因的饮料或食物。控释片或缓释片应整片吞服，勿嚼碎。长期使用该药者，应监测血药浓度，尤其是儿童、老年人、肝肾功能不全、心衰和慢性阻塞性肺疾病者，根据血药浓度及时调整剂量。（三）糖皮质激素倍氯米松药理作用

为地塞米松衍生物，局部抗炎作用为地塞米