急性肾衰竭CRRT治疗护理查房

急性肾衰竭CRRT治疗护理查房一、前言急性肾衰竭（ARF）是临床常见的急危重症，以肾功能在短时间内急剧下降、代谢废物蓄积、内环境紊乱为核心特征，若未及时干预，可能进展为多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及生命。连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为急性肾衰竭的关键救治技术，通过持续、缓慢地清除体内毒素、多余水分及炎症介质，能更稳定地维持患者内环境平衡，尤其适用于血流动力学不稳定的重症患者。但CRRT治疗并非“一上机就万事大吉”——治疗过程中，患者的病情变化快、并发症风险高，护理工作的专业性、精细化程度直接影响治疗效果与患者预后。今天的护理查房，我们将结合52岁男性急性肾衰竭患者的CRRT治疗案例，从病例梳理、护理评估、诊断干预到并发症防控，全方位拆解临床护理的关键环节。希望通过这次“沉浸式”查房，能让大家更直观地掌握CRRT治疗下急性肾衰竭患者的护理要点，也为临床护理同仁提供一些可复制、可操作的实践经验。二、病例介绍（一）基本信息患者男性，52岁，工人，因“恶心呕吐3天，少尿1天”急诊入院。既往有高血压病史5年，未规律服用降压药；无糖尿病、慢性肾病病史；无药物过敏史。（二）发病经过3天前患者因受凉后出现恶心、呕吐（每日3-4次，为胃内容物，无咖啡色液体），伴乏力、食欲下降，自以为“胃肠炎”，未就医；1天前突然出现少尿（24小时尿量约150ml），伴头晕、胸闷，家属察觉异常后送医。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg（高血压3级，轻度升高）；

症状体征：意识清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜苍白），眼睑轻度水肿，双下肢无凹陷性水肿；

实验室检查：血肌酐680μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）、尿素氮25mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L）、血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）、血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）、二氧化碳结合力18mmol/L（正常22-29mmol/L）；

影像学检查：双肾B超提示“双肾大小正常，皮质回声增强”（排除肾后性梗阻）。（四）诊断与治疗方案临床诊断：急性肾衰竭（肾性，考虑高血压肾损害基础上因呕吐导致血容量不足诱发）、高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒；

治疗措施：基础支持：心电监护、鼻导管吸氧（2L/min）、建立静脉通路；

紧急干预：予10%葡萄糖酸钙20ml静推（拮抗高钾对心肌的毒性）、5%碳酸氢钠125ml静滴（纠正代谢性酸中毒）；

CRRT治疗：入院2小时内启动连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液流量2000ml/h（前稀释法），血流量180ml/min，超滤率50ml/h；抗凝方案为普通肝素（首剂20mg，维持量5mg/h）；血管通路为右侧股静脉双腔导管（临时置管）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估，确保“护理措施贴紧患者需求”。（一）生理评估病情动态：入CRRT治疗后4小时，患者尿量升至300ml/24h，恶心呕吐缓解（每日1次）；

治疗12小时后，血肌酐降至420μmol/L，血钾5.1mmol/L（恢复正常），血钠135mmol/L（接近正常）；

生命体征：血压波动在140-150/85-90mmHg（降压药调整为氨氯地平5mgqd），心率78-88次/分，呼吸18-20次/分；

CRRT相关指标：血管通路：右侧股静脉导管固定良好，穿刺处无红肿、渗液；

机器运行：跨膜压（TMP）维持在120-150mmHg（正常<300mmHg），滤器无凝血迹象；

抗凝效果：活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在40-50秒（目标范围：基础值的1.5-2倍）；

营养与代谢：进食情况：每日进食少量米粥、鸡蛋羹（约500kcal），因食欲差，摄入不足；

体重变化：入院时体重65kg，治疗3天后降至63kg（超滤脱水2kg，符合体液平衡目标）。（二）心理评估患者的心理状态经历了“恐惧→疑惑→焦虑”的变化：

-刚入院时，看到身上插满管子、机器发出“滴滴”声，反复问护士“我是不是快不行了？”；

-了解CRRT的作用后，又担心“是不是要透析一辈子？”“这个管子会留一辈子吗？”；

-治疗3天后，因夜间失眠（机器噪音、担心费用），出现情绪烦躁，甚至拒绝测血压。（三）社会评估家庭支持：妻子全程陪护，虽文化程度不高，但配合护理工作；儿子在外地上大学，每日打电话关心；

经济压力：患者为普通工人，家庭月收入约5000元，CRRT治疗每日费用约3000元，妻子透露“担心钱不够，但再难也要治”；

认知水平：对“急性肾衰竭”“CRRT”的认知停留在“很严重”“要花钱”，不清楚具体注意事项。四、护理诊断基于评估结果，我们结合NANDA护理诊断标准，提出以下6项核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多：与肾小球滤过功能下降、水钠潴留有关（证据：少尿、眼睑水肿、血钠降低）；

电解质紊乱（高钾、低钠）：与肾功能障碍导致钾排泄减少、呕吐致钠丢失有关（证据：血钾6.2mmol/L、血钠132mmol/L）；

焦虑：与对疾病预后担忧、CRRT治疗不了解有关（证据：反复询问病情、夜间失眠、情绪烦躁）；

潜在并发症：出血：与肝素抗凝治疗有关（证据：APTT维持在40-50秒，有出血风险）；

营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐、食欲下降有关（证据：每日摄入约500kcal，体重下降2kg）；

活动无耐力：与乏力、电解质紊乱有关（证据：患者自述“走两步就累”，不愿下床活动）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可实现的目标，并配套“具体化、场景化”的护理措施，确保护理工作“有方向、有抓手”。（一）体液过多：维持体液平衡目标短期（24小时内）：24小时出入量差≤500ml，血压控制在140/90mmHg以下；

长期（7天内）：水肿消退，体重稳定在62-63kg（干体重）。护理措施严格出入量管理：每小时记录“四重出入量”：尿量（用带刻度的尿壶测量）、CRRT超滤量（机器自动记录）、静脉输液量（精确到ml）、呕吐/引流液量（用量杯测量）；

每班（8小时）总结一次出入量，若24小时入量超过出量500ml以上，立即通知医生调整超滤率（比如从50ml/h增至70ml/h）；

体重监测：每日固定时间、固定衣物、同一体重秤测量体重（晨起空腹、排空大小便后）；

若体重每日增加超过0.5kg，提示体液潴留，需增加超滤量或限制液体入量；

液体入量控制：遵循“量出为入”原则：每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水，如呼吸、出汗）；

用“标记法”限制饮水：给患者一个500ml的水杯，标注“每日最多喝2杯”，避免患者不自觉多喝水；

CRRT参数调整：每2小时查看机器超滤量，若患者出现血压下降（<120/70mmHg），立即减慢超滤率（比如从70ml/h降至30ml/h），同时快速输注生理盐水100ml（补充血容量）；

若患者出现口渴、口唇干燥（提示脱水），则减少超滤量，增加置换液中的钠浓度（从135mmol/L增至140mmol/L）。（二）电解质紊乱：维持内环境稳定目标短期（24小时内）：血钾≤5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L；

长期（7天内）：电解质水平持续正常，无肌肉无力、心律失常等症状。护理措施高钾血症预防：饮食干预：禁止患者食用高钾食物（香蕉、橘子、土豆、香菇、紫菜），用“食物清单”贴在床头提醒；

药物管理：避免使用含钾药物（如青霉素钾、氯化钾注射液），用药前核对“药物说明书”；

监测：每4小时测一次血钾（危急值时每1小时一次），若血钾>5.5mmol/L，立即通知医生（可能需增加CRRT置换液中的钾浓度或调整超滤率）；

低钠血症纠正：饮食指导：鼓励患者吃含钠食物（如咸菜、腌肉，但每日不超过5g），或在粥里加少量盐（1g/餐）；

置换液调整：若血钠<135mmol/L，告知医生将置换液中的钠浓度从135mmol/L增至140mmol/L（缓慢纠正，避免脑水肿）；

症状观察：若患者出现头痛、嗜睡（低钠血症脑病表现），立即报告医生，同时给予吸氧、头低脚高位（增加脑灌注）。（三）焦虑：缓解负性情绪目标短期（24小时内）：患者能说出1-2个缓解焦虑的方法；

长期（7天内）：焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，睡眠质量改善（每日睡6小时以上）。护理措施“接地气”的健康宣教：用“类比法”解释CRRT：“这个机器就像你肾脏的‘临时帮手’——你的肾现在累了，它帮着把毒素、多余的水排出去，等肾休息好了，就不用它了”；

用“案例法”增强信心：“上周有个和你一样的患者，做了3天CRRT就恢复尿量了，现在已经出院了”；

“定制化”心理支持：每日固定时间与患者聊天（比如下午3点，患者精神好的时候），话题从“病情”延伸到“家庭”（比如“你儿子昨天打电话说什么了？”），转移患者对疾病的注意力；

教患者“深呼吸放松法”：用鼻子吸气4秒→屏息2秒→用嘴呼气6秒，每日练习3次（每次5分钟）；

环境优化：把患者的病房调整到靠近护士站但远离机器的位置（既方便观察，又减少噪音）；

给患者买了一副隔音耳塞（应对夜间机器的“滴滴”声），并在床头放了一本他喜欢的武侠小说（转移注意力）；

家庭联动：鼓励妻子多和患者“分享好消息”（比如“儿子说周末要带女朋友来看你”），增加患者的“牵挂感”；

教妻子“倾听技巧”：当患者说“我怕治不好”时，不要说“别瞎想”，而是说“我知道你担心，我们一起慢慢治”。（四）潜在并发症：预防出血目标短期（24小时内）：无皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血症状；

长期（7天内）：APTT维持在目标范围，无严重出血事件。护理措施抗凝监测：每4小时测一次APTT（肝素抗凝的“金标准”），若APTT>60秒（超过目标范围），立即通知医生减少肝素用量（比如从5mg/h减至3mg/h）；

若APTT<30秒（抗凝不足），则增加肝素用量（比如从5mg/h增至7mg/h）；

出血观察：每日检查患者皮肤黏膜（有无瘀斑、紫癜）、口腔（牙龈有无出血）、消化道（大便有无黑便，用大便隐血试纸检测）；

观察CRRT管路：若滤器内出现“红色线条”（凝血块），或静脉壶内有“絮状物”，提示抗凝不足，需冲洗管路（用生理盐水20ml快速推注）；

应急处理：若患者出现呕血、黑便（上消化道出血），立即停止肝素输注，用鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素）中和；

若穿刺处出血，立即用无菌纱布压迫30分钟（不要揉），并更换敷料（用加压敷贴）。（五）营养失调：改善营养状态目标短期（3天内）：每日摄入热量≥1500kcal，蛋白质≥40g；

长期（7天内）：体重稳定，白蛋白≥35g/L（正常35-55g/L）。护理措施饮食指导：制定“个体化食谱”：早餐（鸡蛋羹1个+小米粥1碗）、午餐（清蒸鱼100g+米饭1碗+青菜100g）、晚餐（豆腐汤1碗+馒头1个+黄瓜100g）；

增加“开胃食物”：给患者准备酸梅汤（无糖）、陈皮（含服），缓解恶心；

肠内营养支持：若患者食欲仍差，遵医嘱给予肠内营养乳剂（比如瑞素，500ml/d，分2次输注），用输液泵控制速度（50ml/h），避免腹胀；

营养监测：每周测一次白蛋白、前白蛋白（反映短期营养状态）；

若白蛋白<35g/L，遵医嘱输注人血白蛋白（10g/d），输注时速度控制在2ml/min（避免心衰）。（六）活动无耐力：提高活动能力目标短期（3天内）：患者能下床站立5分钟；

长期（7天内）：能独立行走10米，无乏力感。护理措施循序渐进活动：第1天：协助患者床上坐起（每日2次，每次5分钟），指导做“踝泵运动”（勾脚→绷脚，每日10次，每次1分钟）；

第3天：协助患者下床站立（扶着床边，每日2次，每次5分钟）；

第5天：鼓励患者室内行走（由妻子搀扶，每日1次，每次10米）；

能量补充：活动前30分钟给患者吃一块巧克力（5g），补充能量，避免活动时低血糖；

疲劳观察：活动时监测心率：若心率超过100次/分，立即停止活动，让患者坐下休息；

若患者出现呼吸困难（活动后呼吸>25次/分），提示活动量过大，需减少活动时间。六、并发症的观察及护理CRRT治疗的并发症可分为“技术相关”（如机器报警、管路堵塞）和“患者相关”（如出血、感染、低血压），我们通过“前置预防+实时监测+快速处理”的模式，将并发症风险降到最低。（一）常见并发症及护理1.导管相关性血流感染（CRBSI）风险因素：导管穿刺处消毒不严格、管路连接不紧密、患者免疫力低下；

观察要点：局部：穿刺处有无红肿、渗液、疼痛（用“红、肿、热、痛”四字诀评估）；

全身：有无发热（体温>38℃）、寒战（突然打冷颤）；

护理措施：预防：每日用聚维酮碘消毒穿刺处（直径≥10cm），更换无菌透明敷贴（若敷贴潮湿、污染，立即更换）；

处理：若出现发热，立即抽取双份血培养（导管端+外周静脉），同时遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松2gqd）；若培养结果阳性，需拔管并更换导管。2.低血压风险因素：超滤过快、血容量不足、血管扩张（如感染性休克）；

观察要点：血压：收缩压<120mmHg或较基础血压下降>20mmHg；

症状：患者出现头晕、出冷汗、恶心（低灌注表现）；

护理措施：预防：控制超滤率（≤10ml/kg/h），避免快速脱水；

处理：立即减慢超滤率（至30ml/h以下），快速输注生理盐水100-200ml（补充血容量）；若血压仍不升，遵医嘱给予多巴胺（2-5μg/kg/min）泵入（升高血压）。3.低体温风险因素：置换液温度过低（通常为室温25℃）、患者体表面积大（如消瘦）；

观察要点：体温：<36℃（核心体温）；

症状：患者出现寒战、皮肤苍白、心率减慢；

护理措施：预防：用加温器加热置换液（至37℃），避免输入冷液体；

处理：给患者盖保暖毯（用电热毯时温度调至“低挡”），或用热水袋（温度≤50℃，用毛巾包裹）热敷手脚；4.机器报警常见报警类型及处理：空气报警（机器发出“尖锐蜂鸣音”，屏幕显示“Airinline”）：原因：管路连接松动、输液器中有空气；

处理：立即夹闭管路（避免空气进入体内），排出管路中的空气（用注射器抽吸），检查管路连接（拧紧接口）；

管路堵塞报警（屏幕显示“Occlusion”，TMP>300mmHg）：原因：导管扭曲、患者体位改变（压到导管）、血液黏稠；

处理：调整患者体位（从侧卧位改为平卧位），用生理盐水20ml冲洗管路（缓慢推注，避免压力过大导致滤器破裂）；若仍堵塞，通知医生更换导管；

电源故障（机器突然黑屏，无声音）：原因：停电、电源插头松动；

处理：立即启用备用电源（机器自带电池，可维持30分钟），同时通知电工维修；若备用电源失效，立即夹闭管路，将血液回输至患者体内（避免凝血）。（二）并发症防控的“三字诀”我们总结了CRRT并发症护理的“早、准、快”三字诀：

-早：早评估（治疗前评估导管位置）、早预防（治疗中定时消毒穿刺处）；

-准：准确识别并发症（比如发热要区分是感染还是吸收热）、准确记录（将报警原因、处理措施写在护理记录单上）；

-快：快速处理（比如空气报警要在10秒内夹闭管路）、快速汇报（处理后立即通知医生）。七、健康教育健康教育是“延续护理”的核心，我们针对住院期间和出院后的不同需求，制定了“分层、分阶段”的教育方案，确保患者和家属“听得懂、做得来”。（一）住院期间：“手把手”教疾病知识：用“漫画手册”解释急性肾衰竭：“你的肾就像一个‘过滤器’，现在过滤器堵了，CRRT帮你暂时过滤，等过滤器通了，就不用机器了”；

强调“诱因避免”：“以后别再受凉了，呕吐要及时吃药，不然肾又会累坏”；

CRRT护理：教患者“导管保护三不要”：不要扯导管、不要让导管沾水、不要剧烈翻身；

教家属“机器报警处理”：若听到尖锐蜂鸣音，立即按“停止键”，然后叫护士；

饮食指导：给患者一份“饮食清单”（附图片）：绿色是“可以吃”（鸡蛋、牛奶），红色是“不能吃”（香蕉、咸菜），黄色是“少吃”（馒头、米饭）；

示范“盐的用量”：用啤酒瓶盖舀盐（1瓶盖=5g），告诉患者每日最多吃1瓶盖盐；

用药指导：把降压药放在“药盒”里（标注“早8点”“晚8点”），教患者“看药名”（氨氯地平→降压，别吃错）；

提醒“不要自行停药”：“你的高血压是肾衰的‘祸根’，停药会让肾再出问题”。（二）出院后：“跟踪式”指导复查计划：出院1周内：复查血肌酐、尿素氮、电解质（了解肾功能恢复情况）；

出院1个月内：每周复查尿常规（看有无蛋白尿）；

出院3个月内：每月复查肾功能