高血压合并糖尿病患者的护理查房

高血压合并糖尿病患者的护理查房一、前言在临床护理工作中，高血压与糖尿病是最常见的慢性病“组合”——据统计，我国每3位高血压患者中就有1位合并糖尿病，而每2位糖尿病患者中约有1位伴随高血压。这两种疾病“狼狈为奸”：高血压会加重糖尿病患者的血管损伤，糖尿病则会让高血压的控制难度翻倍，共同增加心脑血管事件、肾病、眼底病变等并发症的风险。对于这类患者，护理不能“单打独斗”，必须进行综合、个性化、全程化的管理。护理查房作为临床护理的重要环节，能让护士从“被动执行医嘱”转向“主动评估问题”——通过深入分析患者的病情、需求与困惑，梳理护理重点，调整护理策略。今天，我们就以65岁的高血压合并糖尿病患者张某为例，展开一场贴近临床、注重实用的护理查房，希望能为一线护理人员提供可复制的护理思路。二、病例介绍患者张某，男性，65岁，退休工人，因“反复头晕3年，口干多饮2年，加重1周”入院。（一）主诉与现病史张某3年前因头晕测血压达170/100mmHg，确诊“原发性高血压”，医生开了氨氯地平片（5mg/天），但他觉得“头晕的时候才是血压高，不晕就不用吃”，经常漏服；2年前出现口干、多饮、多尿（每天尿量约2500ml），查空腹血糖11.0mmol/L，确诊“2型糖尿病”，予二甲双胍片（0.5g/次，3次/天）口服，但他嫌“吃药麻烦”，有时忘记吃，也从没想过监测血糖。1周前，张某晨起时头晕得厉害，差点摔倒，口干得“连喝3杯水都不解渴”，老伴赶紧送他来医院。（二）既往史与个人史既往无冠心病、脑血管病史，无药物过敏史；吸烟30年，已戒5年；饮酒史20年，现在每周喝1-2次白酒（约2两）；喜欢吃咸货（比如腌咸菜、酱肉）、甜点心（比如桃酥、蛋糕），主食顿顿吃2碗米饭，很少吃蔬菜；平时除了买菜，基本不出门，每天坐在沙发上看电视超过6小时。（三）入院查体血压160/95mmHg（坐位），心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃；身高170cm，体重80kg，体重指数（BMI）27.7（属于超重）；神志清楚，精神稍差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，无啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。（四）辅助检查血糖：空腹10.2mmol/L，餐后2小时15.8mmol/L；

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%（正常<6.5%）；

尿常规：尿糖（++），尿微量白蛋白30mg/L（正常<20mg/L）；

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L（均升高）；

肾功能：血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L（正常）；

眼底检查：视网膜动脉轻度硬化（无出血或渗出）。（五）入院诊断原发性高血压2级（很高危）；

2型糖尿病；

血脂异常。三、护理评估护理评估是护理查房的“基础”，我们从生理、心理、社会、知识水平四个维度，对张某进行了全面评估：（一）生理评估症状与体征：头晕（晨起明显）、口干多饮、尿量增多（每天约3000ml）；血压未达标（目标<130/80mmHg），血糖显著升高（空腹>7mmol/L，餐后>10mmol/L），体重超重。

用药依从性：降压药漏服率约50%（“不晕就不吃”），降糖药漏服率约30%（“忙起来就忘”）；不知道药物的作用与副作用（比如“二甲双胍吃了胃不舒服，我就停了2天”）。

饮食与运动：每天盐摄入约10g（远超推荐的<5g），糖摄入约50g（推荐<25g），主食约400g（推荐250-300g）；运动几乎为0，每天步数<500步。

并发症风险：尿微量白蛋白升高（早期肾病信号），视网膜动脉硬化（眼底病变前期），血脂异常（心脑血管事件风险增加）。（二）心理评估张某入院后情绪低落，经常坐在床边叹气：“我是不是要得尿毒症了？”“以后是不是不能吃好吃的了？”护士查房时，他反复问：“我这病能治好吗？会不会突然中风？”——通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（中度焦虑）。原因主要是：①对并发症的恐惧（怕失明、肾病、中风）；②对长期吃药的抵触（觉得“一辈子要吃药，太麻烦”）；③对生活方式改变的担忧（“不让吃咸的甜的，活着还有什么意思”）。（三）社会评估张某与老伴同住，子女在外地工作，每周打电话联系；家庭经济状况良好，能承担医疗费用；老伴文化程度不高，只知道“让他吃药”，但不清楚具体剂量和注意事项；社区没有慢性病管理服务，出院后缺乏持续支持。（四）知识水平评估通过问答式评估，发现张某对疾病的认知存在严重误区：

-“高血压只要不头晕，就不用吃药”；

-“糖尿病就是血糖高，吃点降糖药就行，不用控制饮食”；

-“糖尿病肾病是老年人都会得的，控制也没用”；

-“运动就是跑步，我这么大岁数跑不动，所以不用运动”。四、护理诊断根据评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：1.有受伤的危险：与高血压引起的头晕、体位性低血压有关张某晨起头晕明显，起床时动作过快容易跌倒；降压药调整期间，可能出现体位性低血压（突然站起时血压下降）。2.血糖控制无效：与药物依从性差、饮食不当、运动不足有关张某空腹血糖10.2mmol/L，餐后15.8mmol/L，HbA1c8.5%，均未达标；原因包括漏服降糖药、吃甜点心、主食过量、不运动。3.血压控制无效：与药物依从性差、高盐饮食有关张某血压160/95mmHg，未达到糖尿病合并高血压的目标值（<130/80mmHg）；主要原因是漏服降压药、每天盐摄入超量。4.营养失调：高于机体需要量，与摄入热量过多、运动不足有关张某BMI27.7（超重），每天摄入的盐、糖、主食均超过推荐量，运动几乎为0，导致体重超标，加重胰岛素抵抗和血压升高。5.焦虑：与担心并发症预后、生活方式改变有关张某中度焦虑，担心得肾病、中风，害怕“不能自理，给家人添麻烦”；对饮食控制和长期吃药有抵触情绪。6.知识缺乏：与对高血压、糖尿病的联合管理知识不足有关张某不了解“高血压+糖尿病”的危害，不知道饮食、运动、用药的联合管理要点，对并发症的预防知识空白。7.潜在并发症：糖尿病肾病、心脑血管事件、糖尿病视网膜病变，与长期血压血糖控制不佳有关张某尿微量白蛋白升高（早期肾病）、视网膜动脉硬化（眼底病变前期）、血脂异常（心脑血管风险），存在多种并发症风险。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可实现的护理目标，并结合张某的具体情况，设计了个性化的护理措施。（一）有受伤的危险：住院期间不发生跌倒/坠床护理措施环境改造：床头挂“防跌倒”标识，病房地面保持干燥，厕所安装扶手，床头柜放置在伸手可及的位置；避免在病房内堆放杂物，保持通道畅通。

体位指导：告知张某“起床三部曲”——先躺30秒，再坐30秒，最后站30秒，确认无头晕再走动；如厕、洗澡时需老伴陪同，避免单独行动。

血压监测：每天监测血压4次（晨起、10点、16点、睡前），若血压低于110/70mmHg或高于160/100mmHg，立即通知医生调整用药；避免突然改变体位（比如从蹲位突然站起）。

跌倒风险评估：每天用Morse跌倒风险评估量表评估（张某得分为45分，高风险），重点关注头晕、乏力等症状，及时干预。（二）血糖控制无效：住院期间空腹血糖<7mmol/L，餐后2小时<10mmol/L；出院前掌握自我血糖监测方法护理措施药物管理：指导正确用药：二甲双胍需“餐中服用”（吃饭中途吃），减少胃肠刺激；若漏服，下次不要加倍补服（比如中午漏服，晚上正常吃0.5g，不要吃1g）。

观察药物副作用：询问张某“有没有胃痛、腹泻”（二甲双胍的常见副作用），若有，及时告知医生调整剂量。

血糖监测：住院期间每天监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），记录在血糖本上；护士每天晚交班时分析血糖波动原因（比如“昨天午餐吃了红烧肉，餐后血糖12.5，今天换成清炖鱼，餐后10.2，控制得不错”）。

教张某用血糖仪：演示“洗手→消毒指腹→扎针→吸血→读结果”的步骤，强调“用无名指（血运丰富）、扎针深度要合适（不要太浅，否则出血少）、试纸要在有效期内”；让张某当场操作2次，直到熟练为止。

饮食干预：请营养师制定个性化食谱：每天盐<5g（用啤酒盖测量，1盖约5g），糖<25g（不吃甜点心、饮料），主食250g（生重），其中1/3换成杂粮（比如燕麦、玉米、小米）；蔬菜500g（绿叶菜占2/3），蛋白质50g（鱼、鸡肉、豆腐，避免油炸）。

饮食日记：让张某记录每天的饮食（比如“早餐：燕麦粥1碗，煮鸡蛋1个，凉拌黄瓜100g；午餐：米饭1碗，清炖鱼100g，炒菠菜200g；晚餐：小米粥1碗，清蒸虾80g，凉拌芹菜150g”），护士每天检查，及时纠正（比如“昨天晚餐吃了1块蛋糕，要扣减半两主食”）。

运动干预：制定运动计划：每天下午3点（饭后1小时）散步30分钟，速度以“能说话但不喘气”为宜；若天气不好，在病房内绕圈走。

运动监测：运动前测血糖（若<5.6mmol/L，需吃1块饼干），运动中携带糖块（预防低血糖），运动后测血压（若>140/90mmHg，需休息）。（三）血压控制无效：住院期间血压降至<130/80mmHg；出院前掌握高血压用药注意事项护理措施药物调整：医生将降压药改为“贝那普利（10mg/天，晨起空腹吃）+氨氯地平（5mg/天，晚上吃）”——贝那普利属于ACEI类，既能降血压，又能保护肾脏（适合糖尿病合并高血压患者）；氨氯地平是长效钙通道阻滞剂，降压平稳。

用药指导：强调“降压药不能停”：“高血压是慢性病，就像水管里的水垢，需要长期用药才能保持水管通畅；如果停了药，血压会反弹，更危险”。

告知药物副作用：贝那普利可能引起干咳（若咳嗽严重，需告知医生，但不要自行停药）；氨氯地平可能引起脚踝水肿（若水肿不严重，无需处理）。

盐限制：用“实物示范”教张某识别高盐食物：“1碗腌咸菜含5g盐，相当于全天的量；1根火腿肠含1.5g盐，1包方便面含2g盐”——让他明白“不是只有吃盐才是盐，很多加工食品里都有隐形盐”。

替代方法：用醋、糖、辣椒、大蒜代替盐调味（比如凉拌黄瓜放醋和大蒜，不放盐）；避免吃酱菜、腊肉、罐头食品。（四）营养失调：3个月内体重下降2kg；出院前能说出“低盐低脂低糖”饮食的具体要求护理措施体重监测：每天晨起空腹称重（穿同样的衣服，用同一台秤），记录在体重本上；护士每周评估体重变化，若体重未下降，调整饮食计划（比如减少半两主食）。

饮食行为干预：“小碗策略”：用小碗装主食（比如以前用大碗，现在用小碗，看起来量多，实际减少了）；吃饭时先喝一碗汤（比如蔬菜汤），再吃蔬菜，最后吃主食（延缓血糖上升）。

“零食替代”：把甜点心换成低热量零食（比如10颗杏仁、1小把蓝莓）；若想吃甜的，吃100g苹果（血糖生成指数低），放在两餐之间（比如上午10点、下午3点）。

家属支持：教老伴“监督技巧”：“不要说‘你不能吃这个’，要换个说法‘这个菜太咸，我给你做清炒的，好吃又健康’”；让老伴一起调整饮食（比如老伴也吃低盐饮食，减少张某的“孤独感”）。（五）焦虑：住院期间SAS评分降至50分以下；能说出2种放松方法护理措施心理疏导：每天下午3点（张某情绪较稳定时），护士坐在他床边聊天，用“共情式倾听”：“我理解你担心肾病的心情，换成我也会害怕”；然后用“案例引导”：“上次病房里的李叔，和你情况一样，坚持控制饮食、吃药，3个月后尿微量白蛋白就正常了，现在还能每天去公园打太极”——让他看到希望。

放松训练：教他“深呼吸放松法”：“慢慢吸气4秒（心里数1-4），屏息2秒，再慢慢呼气6秒（数1-6），重复5次”；教他“音乐放松法”：用手机播放轻音乐（比如班得瑞的《安妮的仙境》），每天听15分钟。

参与决策：让张某参与护理计划制定，比如“你喜欢吃玉米还是燕麦？我们把主食换成你喜欢的”；“你想每天下午3点还是4点运动？选你方便的时间”——增加他的控制感，减少抵触情绪。（六）知识缺乏：出院前能说出“高血压+糖尿病”的3个危害、2种用药注意事项、1个饮食要点护理措施个性化健康讲座：用“通俗语言”讲解疾病知识：“高血压+糖尿病就像‘两个坏兄弟’，一起破坏血管：高血压让血管变窄，糖尿病让血管变脆，共同导致肾病、中风”；

“降糖药不是‘降血糖就完了’，二甲双胍还能帮助减肥，适合你这种超重的人”；

“运动不是‘要跑多快’，散步30分钟就能降低血糖血压，比吃药还管用”。

手册与视频：发《高血压合并糖尿病患者手册》（图文并茂，比如用漫画展示“起床三部曲”“血糖监测步骤”）；播放《糖尿病饮食小技巧》视频（用真实案例演示“如何做低盐低糖菜”）。

复述与反馈：每天让张某复述1个知识点（比如“今天学了‘降压药不能停’，你说说为什么？”）；若复述错误，及时纠正（比如“不是‘不头晕就不用吃’，是‘即使不头晕，血压还是高，需要吃药控制’”）。六、并发症的观察及护理高血压合并糖尿病患者的并发症“来得早、来得重”，必须早观察、早干预。我们针对张某的高危并发症，制定了以下观察与护理要点：（一）糖尿病肾病：早期信号是尿微量白蛋白升高观察要点尿量与尿色：每天记录尿量（正常1500-2000ml），若尿量突然减少（<1000ml/天）或尿色变红（血尿），立即通知医生。

水肿：观察双下肢有无水肿（按压胫骨前，若凹陷不消失，说明水肿）；若水肿加重，需减少水和盐的摄入。

肾功能监测：每周查1次尿微量白蛋白，每月查1次血肌酐、尿素氮——若尿微量白蛋白持续升高（>30mg/L），提示肾病进展。护理措施饮食调整：限制蛋白质摄入（每天每公斤体重0.8g，比如张某80kg，每天摄入64g蛋白质），选优质蛋白（鱼、鸡肉、鸡蛋，避免植物蛋白比如豆制品）；若肾功能恶化，需进一步减少蛋白质摄入（每天每公斤体重0.6g）。

药物保护：避免使用肾毒性药物（比如庆大霉素、布洛芬）；贝那普利（ACEI类）能减少尿蛋白，需坚持服用（即使出现干咳，也不要自行停药）。（二）心脑血管事件：最危险的并发症（中风、心肌梗死）观察要点中风信号：观察有无“突然嘴角歪斜、说话不清、一侧肢体无力、头晕加重”（比如张某突然说“我右边胳膊抬不起来”）——这是中风的先兆，需立即通知医生。

心肌梗死信号：观察有无“胸前区压榨样疼痛、胸闷、大汗淋漓”（比如张某说“我胸口像压了块石头，喘不过气”）——这是心肌梗死的表现，需立即吸氧（2-3L/分钟），卧床休息，通知医生。

血脂监测：每月查1次血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）——低密度脂蛋白目标<2.6mmol/L（糖尿病患者），若不达标，需加用他汀类药物（比如阿托伐他汀）。护理措施应急处理：若出现中风或心肌梗死，立即让患者卧床，避免搬动；给氧（2-3L/分钟）；测量血压、心率，记录症状发作时间；立即通知医生（拨打急救电话）。

预防措施：避免情绪激动：“遇到生气的事，先深呼吸10次，再说话”；

避免用力排便：“多吃蔬菜、水果，若便秘，用开塞露，不要用力挣”；

定期查心电图：每3个月查1次心电图，及时发现心肌缺血。（三）糖尿病视网膜病变：早期表现为视网膜动脉硬化观察要点视力变化：询问张某“有没有看东西模糊、眼前有黑影、眼睛干涩”——若出现这些症状，提示眼底病变进展。

眼底检查：每6个月查1次眼底（散瞳后用眼底镜检查）——若出现视网膜出血、渗出，需及时做激光治疗。护理措施血糖血压控制：严格控制血糖（HbA1c<7%）、血压（<130/80mmHg）——这是预防眼底病变的关键。

眼部护理：避免长时间看手机、电视（每看30分钟，休息5分钟）；用温水洗脸（避免用热水刺激眼睛）；若眼睛干涩，用人工泪液（需医生开处方）。（四）糖尿病足：早期表现为足部麻木、皮肤干燥观察要点足部皮肤：每天检查足部有无破损、水疱、红肿、溃疡（用镜子照足底，或让老伴帮忙看）；若出现破损，立即用碘伏消毒，避免感染。

足部感觉：用棉签轻触足趾（从趾尖到足跟），询问张某“有没有感觉”——若感觉减退，提示周围神经病变。

足背动脉搏动：每天触摸足背动脉（足背正中，踝关节前方），若搏动减弱或消失，提示下肢血管狭窄。护理措施足部护理：每天用温水泡脚（水温37-40℃，用温度计测量，避免烫伤），时间10-15分钟；

用柔软的毛巾擦干（尤其是脚趾间），涂抹凡士林（保持皮肤湿润，避免干裂）；

穿宽松的鞋子（布鞋或运动鞋，不要穿皮鞋、高跟鞋），袜子选纯棉的（避免摩擦足部皮肤）。

避免受伤：不要赤脚走路（避免踩伤）；不要用剪刀剪脚趾甲（用指甲刀，剪平，不要剪得太短）；不要用热水袋暖脚（避免烫伤）。七、健康教育健康教育是“出院后持续管理”的关键——只有让患者掌握自我管理技巧，才能长期控制病情。我们针对张某的情况，制定了可操作、易坚持的健康教育计划：（一）饮食指导：“三低一高”（低盐、低脂、低糖，高纤维）盐：每天<5g（1啤酒盖），避免隐形盐（腌制品、加工食品、酱油）；用醋、糖、香料代替盐调味。

糖：不吃甜点心、饮料、蜂蜜；水果选低GI（血糖生成指数）食物（苹果、草莓、蓝莓），每天100-200g，放在两餐之间（上午10点、下午3点）。

脂：避免油炸食品（炸鸡、油条）、动物内脏（猪肝、腰花）；用植物油（橄榄油、菜籽油）代替动物油，每天<25g（2勺）。

纤维：每天吃500g蔬菜（绿叶菜占2/3），100g杂粮（燕麦、玉米）——纤维能延缓血糖上升，增加饱腹感。（二）运动指导：“循序渐进，量力而行”运动类型：选“低强度、持续时间长”的运动（散步、太极拳、骑自行车），避免剧烈运动（跑步、跳绳）。

运动时间：每天饭后1小时运动（避免空腹运动，预防低血糖），每次30分钟，每周5次。

运动注意：运动前测血糖（若<5.6mmol/L，吃1块饼干）；

运动中携带糖块（若出现头晕、心慌、出汗，立即吃糖块，休息）；

运动后测血压（若>140/90mmHg，休息10分钟再测）。（三）用药指导：“按时按量，不要随意停”降压药：贝那普利10mg，晨起空腹吃（每天同一时间，保持血药浓度稳定）；氨氯地平5mg，晚上吃（避免白天水肿）。

降糖药：二甲双胍0.5g，餐中吃（早中晚各1次）；若漏服，下次不要加倍（比如中午漏服，晚上正常吃0.5g）。

降脂药：阿托伐他汀10mg，晚上吃（他汀类药物在夜间作用强）。

注意事项：不要自行减药或停药（比如“血压正常了，就停降压药”）；若出现副作用（干咳、水肿、胃痛），及时告知医生，不要自行停药。（四）自我监测：“记好三本账”（血压、血糖、体重）血压：每天测3次（晨起、16点、睡前），用电子血压计（臂式，更准确）；测前休息5分钟（不要说话、不要活动）；记录血压值（比如“8点：135/85；16点：130/80；22点：128/78”）。

血糖：每周测2-3天（空腹+三餐后2小时）；若血糖波动大（比