2026年第四季度不良事件

三级医院医院第四季度不良事件一、第四季度护理上报安全事件情况

事件总数量：本季度共发生不良事件30起，涉及科室16个类型分布：查对不严：3起；跌倒坠床事件3起；操作不当2起；管道滑脱5起；尿路感染1起；院内压疮2起；静脉炎4起；试管错误2起；给药错误3起；患者走失1起；输液外渗1起；烫伤1起，其它2起。事件等级：A级事件2起；B级事件6起；C级事件4起；

D级事件：9起；E级事件：8起；F级事件：1起）1例数科室例数呼吸与危重症医学2骨科一3心血管内科一1骨科二2消化内科3妇产科0感染性疾病科0神经内科一0血液肿瘤科一0神经内科二1ICU0神经内科三2心血管内科二0中医综合1神经外科2康复科0普通外科3内分泌科2胸科3儿科1中西医结合1肿瘤二1血透2二、2026年第四季度护理安全（不良）事件类别事件类别例数所占百分比累计百分比查对不严303%跌倒303%操作不当26.66%管道滑脱516.6%尿路感染13.33%院内压疮26.66%静脉炎413.3%试管错误26.66%给药错误303%患者走失13.33%输液外渗13.33%其它303%合计30

三、2026年第四季度护理安全（不良）事件等级情况序号不良事件等级例数所占百分比1A级26.66%2B级620%3C级413.3%4D级930%5E级826.6%6F级13.33%合计30例四、2026年第一、二、三、四季度护理安全（不良）事件类别及例数对比分析第四季度护理上报安全事件—查对类事件

第四季度查对类发生概况本季度30例护理不良事件中有3例因查对不严造成不良事件，占03%

原因分析1、未核查2、安全意识薄弱3、人员违反操作流程4、人力资源不足5、对查对制度执行不完全改进措施1、强化查对制度培训与考核提高查对制度掌握执行率2、定期与不定期护理核心制度检查3、动态调配班次，增加繁忙时段护理人力第四季度医疗安全事件--跌倒坠床分析

注：本季度上报跌倒/坠床不良事件3例，平均发生年龄79.6岁，高龄，1位跌倒坠床案例中70岁以上，其中2人＞80岁，最大年龄89岁。跌到时间：夜间20:00-上午11:00。跌到地点：卫生间2例，病房1例。高风险：3例。伤情认定：二级：1例；；3级：2例；跌倒后死亡：0例。统计周期发生跌倒坠床例数实际占用总床日数跌倒发生率（‰）03月023444011月025508012月3277690.1合计3767210.1阈值：0.06‰静脉炎事情经过：患者于2026.03.20入院，于03:21行内固定取出术，术后给予甘露醇消肿药物应用，于03:24早查房时，发现患者右腕部有一约5*6cm大小的红肿，触之皮温较高，并诉疼痛不适。主要原因：1、药物刺激2、留置时间长3、血管选择不正确4、护理交接不规范5、责护宣教不到位改进措施：1、合理选择静脉及留置针型号2、合理安排输液顺序、加强输液巡视，做好交接3、加强患者健康教育及护士培训静脉炎事情经过:患者2026.03.17责护巡视病房时，发现患者留置针处皮肤呈条索状改变，当时输液为卡文注射液+氯化钾30Ml+胰岛素20iu，给予立即停止静脉输液，拔出留置针，给予消炎酊外敷，患者未诉特殊不适，继续工程穿刺部位皮肤。18日晨查房查看时，条索状已经消失。原因分析：1、责护对药物知识了解不够，2、责护巡视不到位3、穿刺部位血管过细改进措施：加强巡视，输注刺激性大的药物时，尽量选择粗直弹性大的血管输液反应事情经过：患者于2026.12.06以“发热、咳嗽4天，闷喘1天”为主诉收入院，15日护士巡视病房时发现患者留置针处穿刺皮肤呈条索状改变，立即拔除留置针，告知值班医生，未诉特殊不适。

主要原因：交接班不严；患者年龄大合并慢性病，存在血管并发症；护士对药物风险评估不到位；观察巡视不到位改进措施：1、加强全科护士的理论及操作培训，认真学习预防药物外渗的相关知识2、输注刺激性药物时，增加巡视次数，科学选择血管粗直弹性大的，及时更换输液通络3、严格交接班制度，对于输注特殊药物的患者，全面加强宣教，取得家属配合，协助做好患者的安全管理工作。输液反应事情经过:患者2026.03.2715:59以“发热、咳嗽5天”入院，03.3003:25责护巡视病房时，发现患者右上肢穿刺点有一约0.3*2CM的疑似淡红色条索状，当时输液为左氧氟沙星注射液，患者未诉任何不适。给予立即停止静脉输液，更换对策肢体输液，当日16：00去查看时，条索状已经消失。原因分析：1、责护对药物知识了解不够，输液速度过快2、责护巡视间隔时间太长3、责护宣教不足改进措施：1、科内定期培训，加强护士对药理知识的学习2、加强巡视输液外渗事情经过：于2026.12.13给患者更换液体时发现右手穿刺部位皮肤出现红肿，当时输注的液体为氨基酸注射液，为防止液体进一步外渗，立即给与拔出留置针，抬高患肢，患者未诉特殊不适。原因分析：1、责护对药物知识了解不够，2、责护巡视不到位3、穿刺部位血管过细改进措施：加强巡视，输注刺激性大的药物时，尽量选择粗直弹性大的血管压力性损伤事情经过：患者于2026.03.2转入，管床护士要求查看患者皮肤时，遭到家属强烈拒绝，理由未患者股骨头骨折未做手术，护士加强宣教

，告知翻身的重要性，03.3查房时发现骶尾部有一约6*6二期压疮。

主要原因：1、新入院时未查看患者皮肤情况2、护士对患者和家属的宣教力度不足，未让患者和陪护认识到压疮的严重性改进措施：1、严格要求所有护理人员认真执行护理交接班制度2、护士加强对患者和陪护进行健康教育压力性损伤事情经过：患者男，71岁，于2026.06.30以“摔伤后左髋部肿痛2小时”为主诉收入院，被迫体位，翻身时疼痛难忍，护士告知翻身的重要性，签订压疮发现告知书，03.4晨查房时发现骶尾部有一约03*6二期压疮。

主要原因：1、护士资历低，主诉掌握不全面2、护士对患者和家属的宣教力度不足3、患者年龄大，骨折限制活动改进措施：1、制定防范压疮的有效措施2、杨交接班，落实高危人群管理3、低年资护士加强学习，提高风险意识其他事情经过：患者于2026.06.8.以“易惊、纳差、呕吐03小时”为主诉收入院，03.03在为患儿更换纸尿裤时，发现患儿臀部潮红，立即清洁臀部，给予患儿涂抹“米汤”护臀膏，加强臀部护理。主要原因：护士意识薄弱，未在患儿排便后立即更换尿不湿改进措施：1、增强责任心，对护士进行专业培训2、患儿排泄后及时帮助清洗臀部3、及时更换新的尿不湿，并涂抹护臀膏查对不严事情经过：护士粘贴液体时误将31床5%葡萄糖注射液250ml错贴为0.9%生理盐水250ml主要原因：工作责任心不强改进措施：1、加强责护工作责任心查对不严事情经过：患者于2026.02.24.08:30核对患者当日输液时，发现20床液体贴为2床。主要原因：实习生执行此类操作；带教老师未向学生强调查对制度的重要性；带教老师未再次核对学生的工作质量。改进措施：护士长对带教老师严格批评教育；加强落实带教老师的职责；对全科实习生进行查对制度的培训，提高认识度。查对错误事情经过：患者于2026.11.20.患者上机前医嘱单显示脱水量为0.3kg，脱水时间为3小时，责护常规设定4小时，双人核对不认真，未查对处错误，直到病人家属询问时才发现时间错误。立即更改，未造成其他影响。主要原因：护士责任心差；未按要求执行查对制度改进措施：加强责任心；杨执行查对制度；制定奖惩措施给药错误事情经过：患者于2026.03.0311:20未要求注射胰岛素，实习生未找到带教老师，自行查对药品后为患者注射餐前胰岛素。护士长看到，发现使用的是前一天的治疗单，为患者多注射了2iu。主要原因：1、未落实《临床教学科室管路规定》改进措施：1、科内组织开会，学习《临床教学科室管路规定》强调落实管理规定的意义，要求大家重视并严格执行给药错误事情经过：护士在11:03发放口服药时将6床天丹通络片发给7床，11:20大查对时发现给药错误，立即前往病人床边，患者还未使用此药，给与患者沟通后收回此药主要原因：未严格执行查对制度改进措施：严格落实查对制度，分发口服药时，双人核对，并建立药品分发本，进行双签字。给药错误事情经过：患者于2026.12.411:39以“急性下呼吸道感染”收入院，12:30巡视病房时发现41床患者输液与患者本人不符，为上一位出院患者的液体，更换液体的值班护士未进行三查七对造成给药错误。主要原因：1、值班护士未进行三查七对2、治疗室药品摆放凌乱3、未执行双人核对制度改进措施：1、严格执行三查七对及给药查对制度2、提高医务人员对患者身份识别的准确性3、加强护士在执行医嘱时，双人核对制度4、加强治疗室8S管理给药错误事情经过：患者于2026.12.26办公班护士粘贴液体时误将29床0.9%生理盐水030ml+头孢呋辛1.5g错贴为5%葡萄糖注射液030ml。第二天责护操作未再次核对，加药结束后发现错误，及时更改。主要原因：查对制度落实不到位；双人核对不认真，惯性思维；改进措施：1、加强科内查对制度的培训2、科内进行安全分析讨论会，优化流程，切实落实查对制度，确保护理质量与安全标本错误事情经过：患者于2026.12.7接化验室电话，告知标本试管采集使用错误。与患者沟通取得配合后，重新采集标本。主要原因：责任护士工作不认真；对采集标本试管使用正确方法不知晓改进措施：1、学习试管采集内容标准2、认真执行查对制度原因分析及改进措施1、自身意识缺乏2、经验不足或知识缺乏3、工作压力大4、工作环境不良5、缺乏监督和反馈1、加强护理查对的教育培训，提高护士度护理查对的认识和重视程度。2、加强低年资护士的培训和指导，对高年资定期进行继续教育，加强专业知识的学习和更新。3、加强对护士的关怀和支持，合理排班，安排工作量。4、针对工作区域拥挤，卫生条件差的情况，反馈给相应的有关部门进行解决。5、建立护理查对的考核和奖惩制度，定期进行护理查对评估，对于不到位的提出相应的改进措施。导管滑脱事情经过：患者于2026.11.20.15:36责护巡视病房时发现患者自行将胃管拔出，给予告知医生。主要原因：患者年龄大，意识不清，无法配合；宣教不到位改进措施：给予意识不清患者约束性保护；加强宣教导管滑脱事情经过：患者于2026.03.1.以“腹胀、尿黄、纳差2周，意识不清2天”为主诉收入院，2026.03.03值班护士巡视病房发现患者家属已私自取下约束带，导致深静脉导管滑脱，立即报告医生，查体无任何不适。主要原因：1、护士对陪护关于导管防滑脱知识宣教不足，尤其是神志不清需要制动的患者2、护士对导管滑脱预警不够，没有加强病房巡视改进措施：1、加强护士对导管滑脱知识的宣教2、组织科内学习，增强防导管滑脱的意识，避免类似情况再次发生。导管滑脱事情经过：患者于2026.03.1414:00行食管癌根治术，17日02:22患者主诉平卧有痰咳不出，起身咳痰时不慎导致胃肠管脱落。未诉特殊不适，告知医生后，嘱继续管床。主要原因：患者高龄，导管未妥善固定改进措施：1、加强科内人员对导管固定方法的培训，提高大家的意识2、约束带使用不规范导管滑脱事情经过：患者于2026.12.1301:45患者因呕吐，家属为其清理分泌物，翻身扣背时，使胃管受牵拉，导致胃管脱出。主要原因：固定不牢固；责任护士宣教力度不够改进措施：1、再次加强宣教，2、加强交接班，注意胃管留置情况管路事件事情经过：患者于2026.11.18.15:20患者血透机报警至泵停用，护士查看发现患者翻身时导致静脉端管路受压打折，立即给与梳理，报警解除，随即又出血空气报警，发现动静脉壶凝血，告知医生后，遵医嘱提前下机。主要原因：患者左侧位压迫内瘘手臂，导致管路受压；巡视查看不到位。改进措施：指导患者合适卧位；增加巡视次数；加强宣教导管滑脱事情经过：患者于2026.11.4.18:50患者家属私自取下患者约束带，导致患者自行将深静脉留置针拔出。主要原因：值班护士放松警惕，对约束带的使用监督不到位；值班护士对中心静脉只管护理不重视，责任心不强；患者病程长，家属放松警惕心。患者家属不了解约束带的重要性。改进措施：加强宣教力度，告知管道的重要性；加强巡视，反复告知家属规范使用约束带的重要性；科内组织讨论，分析原因，进一步落实措施，避免此类现象的发生。尿路感染鱼骨图分析原因分析及改进措施1、导管固定不妥，连接处不紧密，固定带不合适2、病人不理解，无法忍受不适3、病人意识不清，躁动，无保护性约束4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉5、病人在活动时不小心或护士操作不当不慎将管道拉出1、加强健康教育，说明管道目的和重要性，指导保护管道的方法2、给予适当的保护性约束3、妥善固定管道，长短适宜4、规范操作，动作轻柔，出现问题及时处理跌倒事情经过：患者于2026.11.27以“呕吐待查”入院，12.120:03在家属陪同下去卫生间，出来时自诉头晕，两眼发黑，家属未扶稳患者，导致患者不慎跌倒。立即呼叫值班护士和医生，查体未发现异常。主要原因：宣教不到位；值班护士对病情掌握不全面，未进行正确的跌倒风险评估；患者以自我为中心，不听取医护人员及家属意见改进措施：1、加强宣教，告知风险性2、加强科室内护理人员对跌倒的准确评估跌倒事情经过：患者于2026.12.28患者在家属去卫生间期间，自行下床，导致跌落在床边，被值班护士发现后，立即查体，未发现异常，患者未诉不适。主要原因：宣教不足，家属重视度低；护士对高风险患者评估不到位改进措施：1、进一步加强宣教，提高认识度2、组织科内再次学习相关知识，落实护理措施跌倒事情经过：患者于2026.12.28以“取锁骨内固定物”为主诉收入院，当天22:00入厕上床时，拒绝家属搀扶，坐至床沿时导致滑脱坐地，自诉右股骨疼痛，生命体征正常。主要原因：对宣教不到位；患者及家属配合度差，未重视；改进措施：1、责任护士加强宣教，增加宣教形式，引起患者及家属对跌倒造成的危害意识2、提高护理人员风险防范意识烫伤事情经过：患者于2026.12.6.以“股骨颈骨折”收入院，20号给予红外线治疗后，患者自诉右足部疼痛，值班护士发现右足背部有一约3*4cm皮肤发红症状。主要原因：安全宣教及预防烫伤风险评估不到位；患者自身疾病原因，导致感知能力下降改进措施：提高安全意识，加强宣教，建立风险识别机制其他事情经过：患者于2026.11.25.06:50根据医嘱为患者抽取血标本，操作严格按照规程进行，08:52接检验科电话，告知标本溶血，要求重新送检。主要原因：患者年龄大，抽取血液时反复拍打穿刺部位；穿刺时反复找血管损伤组织；混匀抗凝管时力度过大改进措施：科内加强标本采集技术；注意采集顺序，避免用力过猛；采血时根据患者情况选择弹性好，粗直易穿刺的血管，减少止血带的使用时间；标本采集后应迅速送检。走失事情经过：患者，男，88岁于2026.11.14以“车祸后锁骨骨折”为主诉收入院，自身有癫痫病史，车祸后