中药膏方服务委托协议标准模板

中药膏方服务委托协议标准模板引言中药膏方作为中医传统特色疗法之一，以其辨证施治、个体化调理、药力持久、服用方便等特点，深受广大民众喜爱。为规范中药膏方服务行为，明确委托方（患者或其家属）与受托方（提供膏方服务的医疗机构或医师）之间的权利与义务，保障双方合法权益，特别是确保膏方的安全、有效与质量，特制定本协议标准模板。本模板旨在为相关方提供一份专业、严谨且具有实用价值的参考文本，具体条款可根据实际情况进行协商与调整。中药膏方服务委托协议甲方（委托方）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：______年____月____日联系地址：____________________联系电话：____________________（若为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，需填写监护人信息）监护人姓名：____________________与甲方关系：____________________联系电话：____________________乙方（受托方）：（请选择其一并填写，如为医疗机构，需具备相应资质；如为医师，需在合法医疗机构执业）□医疗机构名称：____________________________________法定代表人/负责人：____________________医疗机构执业许可证编号：____________________地址：____________________________________联系电话：____________________□医师姓名：____________________执业地点（医疗机构名称）：____________________医师执业证书编号：____________________联系电话：____________________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就甲委托乙提供中药膏方服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条服务内容与要求1.甲方需求：甲方因________________________（简述健康状况或调理需求），自愿委托乙方提供中药膏方辨证论治及配制服务。2.甲方陈述与保证：（1）甲方保证向乙方如实陈述自身健康状况、既往病史、家族病史、过敏史（包括药物、食物过敏史）、目前正在服用的其他药物（包括处方药、非处方药、保健品等）、特殊生活习惯等与膏方调理相关的重要信息。（2）甲方承诺配合乙方进行必要的诊察，如脉象、舌象等。（3）若甲方为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，其监护人承诺履行上述告知和配合义务，并对甲方的行为承担相应责任。第二条乙方的责任与义务1.辨证论治与处方开具：乙方承诺由具备合法资质的执业中医师根据甲方的健康状况、体质特点及调理需求，遵循中医理论进行辨证论治，开具个性化的中药膏方处方。2.处方审核：乙方应对开具的膏方处方进行审核，确保处方用药的安全性、合理性与适宜性。3.告知义务：乙方应向甲方或其监护人详细告知所开具膏方的功效、适用范围、服用方法、服用剂量、注意事项、可能出现的不适反应及处理建议、保存方法等。4.资质保证：乙方保证其具备提供本协议约定中药膏方服务的合法资质。第三条膏方的配制与交付1.配制责任：（请选择其一或补充约定）□乙方负责按照其开具的处方，委托具有合法资质的中药制剂单位或膏方制作中心进行膏方配制。□乙方指导甲方自行至指定的具有合法资质的中药房（或医疗机构）配制膏方。□其他约定：____________________________________2.质量要求：若乙方负责或委托配制膏方，应确保所用药材质量符合国家药品标准，炮制规范，并保证膏方制作过程符合相关卫生要求和质量标准。3.交付：膏方配制完成后，乙方应通知甲方领取或约定送货方式。交付时，应向甲方提供膏方成品及相关配制信息（如适用）。第四条服务费用与支付1.费用构成：本次膏方服务费用包括但不限于：诊察费、处方费、药材费、膏方制作费（如适用）、其他：____________________。2.费用金额：经双方协商，本次膏方服务总费用预计为人民币____________________元（大写：____________________元整）。最终费用以实际发生为准。3.支付方式：（请选择其一或补充约定）□甲方于本协议签订时一次性支付。□甲方于领取膏方时一次性支付。□其他约定：____________________________________4.乙方应向甲方提供合法收费凭证。第五条双方权利与义务的进一步明确1.甲方权利：（1）有权知悉乙方资质、膏方组成、功效、用法、用量、费用等信息。（2）有权对处方内容提出疑问，乙方应予以解释。（3）在服用膏方过程中，如出现不适反应，有权及时告知乙方并寻求指导。2.甲方义务：（1）应按照乙方告知的方法和剂量正确服用膏方，并注意相关禁忌。（2）应妥善保存膏方，注意保质期及保存条件。（3）如在服用膏方期间出现健康状况变化或需要服用其他药物，应及时告知乙方。（4）应按时足额支付服务费用。3.乙方权利：（1）有权要求甲方如实提供健康相关信息，并对甲方隐瞒重要信息可能导致的后果保留免责权利。（2）有权按照约定收取服务费用。4.乙方义务：（1）对甲方的个人信息及健康资料负有保密义务，不得向第三方泄露，法律法规另有规定的除外。（2）应耐心解答甲方在膏方服用过程中的咨询。第六条风险告知与责任界定1.效果预期：甲乙双方均知悉，中药膏方调理是一个循序渐进的过程，其效果因人而异，受个体体质、病情、生活习惯等多种因素影响，乙方不承诺具体的治疗效果或治愈目标。2.不良反应：尽管乙方已尽到专业注意义务，中药膏方仍可能因个体差异等原因，在服用过程中出现如腹胀、腹泻、上火等不适反应。甲方如出现上述情况，应立即停止服用并及时与乙方联系，乙方将根据情况提供相应的处理建议。3.免责情形：因甲方未如实告知健康状况、未遵医嘱服用、擅自更改剂量、服用过期或变质膏方、同时服用其他药物未告知乙方、或因不可抗力等因素导致不良后果的，乙方不承担责任。4.紧急情况：甲方如在服用膏方期间出现严重不适或紧急状况，应立即停止服用并及时前往正规医疗机构就诊，乙方可提供必要的协助和信息。第七条协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方在膏方配制完成前，如需解除协议，应承担已发生的诊察费等实际费用，具体金额由双方协商。3.若乙方发现甲方存在不适宜服用膏方的情形，有权拒绝继续提供服务，并退还已收取的未发生费用（扣除已发生的诊察费等）。4.本协议自双方签署之日起生效，至本次膏方服务完成（甲方领取膏方并支付完毕所有费用）且膏方服用周期结束后终止。但涉及保密义务等具有延续性的条款除外。第八条违约责任与争议解决1.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地（或甲方所在地/合同签订地，三选一或协商确定）有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议中的“乙方”若为医师个人，则该医师应保证其行为得到所属医疗机构的许可或备案。（以下无正文）甲方（委托方）签字：_______________（若为未成年人或限制行为能力人，监护人签字：_______________）日期：______年____月____日乙方（受托方）签字/盖章：_______________（如为医疗机构，加盖公章）负责人/授权代表签字：_______________日期：______年____月____日使用说明与重要提示1.个性化调整：本模板为标准参考文本，具体条款需根据实际服务情况（如医疗机构的内部规定、膏方制作流程、收费标准等）进行调整和完善。2.信息填写：协议中的空白处应准确、完整填写，选择项应明确勾选或划掉不适用项。3.资质核查：甲方在签署协议前，有权要求乙方出示相关资质证明文件（如医疗机构执业许可证、医师执业证书等）。4.充分沟通：签署协议前，双方应就所有条款，特别是服务内容、费用、风险告知等进行充分沟通，确保理解一致。5.专业咨询：涉及复杂的法律问题或医疗纠纷风险较高的情形，建议双方在签署前咨询专业法律人士或医疗管理部门。6.留存凭证：