中医治疗咳嗽的临床指导

中医治疗咳嗽的临床指导咳嗽一症，为临床所常见，外邪侵袭、脏腑功能失调，皆可致肺气上逆，发为咳嗽。其病位主要在肺，然与肝、脾、肾等脏腑亦密切相关。中医治疗咳嗽，并非简单见咳止咳，而重辨证求因，审因论治，务使药证相符，方克有济。兹将临床治疗咳嗽之思路与方法简述如下，以期为临床实践提供参考。一、明晰病因病机，奠定辨证基础咳嗽之因，总不离外感与内伤两端。外感咳嗽，多因气候失常，寒温不适，或起居不慎，卫外功能减弱，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺失宣肃，肺气上逆而咳。其中，又以风为先导，常兼夹寒、热、燥等邪。如冬春之季，风寒、风热为多；秋季则燥邪当令，易致燥咳。其特点多为起病较急，病程较短，常伴恶寒、发热等表证。内伤咳嗽，则由脏腑功能失调，内邪干肺所致。或因情志不遂，肝气郁结，久郁化火，逆乘于肺，所谓“木火刑金”；或因饮食不节，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，阻塞气道；或因肺脏自病，如肺阴亏虚，虚火内灼，肺失濡润，肃降无权；亦有因肾阳不足，水饮内停，上凌于肺者。内伤咳嗽，多起病缓慢，病程较长，常反复发作，多伴脏腑虚损或失调的表现。临证之时，首当辨别外感与内伤。外感咳嗽，病位较浅，治疗当以祛邪利肺为主，邪去则咳自止；内伤咳嗽，病位较深，多属本虚标实，治疗需标本兼顾，或扶正祛邪，或先治标后治本，或扶正以祛邪。二、详察临床表现，精准辨证分型辨证是论治的前提，咳嗽的辨证，需结合病史、咳嗽的时间、性质、声音、节律、痰的色、质、量、味，以及伴随症状、舌脉等，进行综合分析。（一）外感咳嗽1.风寒袭肺证：咳嗽声重有力，气急咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表寒证。舌苔薄白，脉浮或浮紧。治当疏风散寒，宣肺止咳。方选三拗汤合止嗽散加减。药用麻黄、杏仁宣肺散寒；桔梗、白前、百部、紫菀润肺止咳；荆芥、防风解表散邪。2.风热犯肺证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，恶风，身热等表热证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治当疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊饮加减。药用桑叶、菊花、薄荷疏风清热；杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳；连翘清热解毒；芦根清热生津。若肺热较盛，可加黄芩、知母；咽喉疼痛明显，可加射干、牛蒡子。3.风燥伤肺证：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治当疏风清肺，润燥止咳。方选桑杏汤加减。药用桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀清热润燥。若燥邪偏盛，干咳无痰，咽干口燥明显者，可用清燥救肺汤。（二）内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑。治当燥湿化痰，理气止咳。方选二陈平胃散合三子养亲汤加减。药用半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰；苏子、莱菔子、白芥子降气化痰。若寒痰较重，痰白如沫，怯寒背冷，可加干姜、细辛温肺化痰。2.痰热郁肺证：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治当清热肃肺，豁痰止咳。方选清金化痰汤加减。药用黄芩、栀子、知母清肺泻火；桑白皮、瓜蒌仁、贝母、桔梗清热化痰止咳；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药。若痰热壅盛，腑气不通，可加大黄、芒硝通腑泄热。3.肝火犯肺证：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治当清肺泻肝，顺气降火。方选黛蛤散合加减泻白散加减。药用桑白皮、地骨皮清肺热；知母、黄芩清肝火；青黛、海蛤壳化痰止咳；粳米、甘草养胃和中。若胸闷胁痛明显，可加枳壳、郁金、丝瓜络理气通络。4.肺阴亏耗证：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。治当滋阴润肺，止咳化痰。方选沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺；桑叶清肺润燥；扁豆、甘草健脾和中。若咳嗽较甚，可加百部、川贝母润肺止咳；若阴虚火旺，潮热盗汗明显，可加知母、地骨皮、银柴胡滋阴降火。三、把握治疗原则，灵活随证施治咳嗽的治疗，应根据其病性、病位、病势，确立恰当的治则治法。1.治咳先辨外感内伤：外感咳嗽以祛邪为主，忌用敛涩留邪之品，以免闭门留寇；内伤咳嗽多属虚实夹杂，治宜扶正祛邪，标本兼顾，根据虚实的主次缓急，或以扶正为主，兼以祛邪，或以祛邪为主，兼以扶正。2.治咳需明标本缓急：急性发作期，咳嗽剧烈，痰多胸闷，多属标实，当以祛邪止咳为先；缓解期，咳嗽减轻，或干咳少痰，多属本虚，当以扶正固本为主，调理肺、脾、肾等脏腑功能。3.治咳勿忘化痰：“痰为咳嗽之本”，无论外感内伤，咳嗽多伴有痰。故治疗咳嗽，常需配伍化痰药物，使痰去则肺气宣降正常，咳嗽自止。如湿痰宜温化，热痰宜清化，燥痰宜滋润，风痰宜祛风化痰。4.顾护脾胃之气：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。咳嗽日久，或过用寒凉，易损伤脾胃。脾胃虚弱，则痰湿内生，又可加重咳嗽。故治疗中应注意顾护脾胃，或在止咳化痰的同时，适当配伍健脾和胃之品，如白术、茯苓、山药、扁豆等，以杜生痰之源。5.慎用镇咳之品：对于剧烈咳嗽，影响休息者，可适当选用止咳药物，但切忌过早、过多使用强力镇咳药，尤其是对于痰多者，以免肺气郁遏，痰浊难出，反而加重病情。四、注重临证细节，提升治疗效果1.审察咽喉：咽喉为肺胃之门户，咳嗽患者常伴有咽喉不适。临证需观察咽喉有无红肿、滤泡、分泌物等，有助于判断寒热属性。如咽喉红肿疼痛多属热；咽喉淡红，遇风痒甚多属风或寒；咽喉干燥多属燥或阴虚。2.留意声音：咳声重浊多属风寒或痰湿；咳声嘶哑多属风热或阴虚；咳声低微无力多属气虚；阵发性痉挛性咳嗽，咳后有特殊鸡鸣样回声（顿咳）则需专病论治。3.观察痰性：痰的色、质、量、味是辨证的重要依据。白痰多属寒或湿；黄痰多属热；痰少而黏难咯多属燥或阴虚；痰白清稀多属风寒或虚寒；痰中带血需警惕肺痨、肺癌等病。4.结合体质：不同体质对咳嗽的易感性及转归有影响。如素体阳虚者，易受风寒，咳嗽多兼寒象；素体阴虚者，易受燥热，咳嗽多兼燥象或阴虚内热之象；素体痰湿内盛者，易患痰湿咳嗽。5.生活调护：嘱患者注意休息，避免劳累；保持室内空气流通，避免烟尘刺激；饮食宜清淡，忌辛辣、油腻、生冷之品；戒烟酒。这些对咳嗽的康复亦至关重要。五、日常调护与预防咳嗽的预防，应注意增强体质，提高抗病能力。1.起居有常：规律作息，避免熬夜，根据气候变化及时增减衣物，防止感冒。2.饮食有节：均衡饮食，多食新鲜蔬果，少食辛辣刺激、生冷油腻食物，戒烟限酒。3.适度锻炼：选择适合自身的运动方式，如散步、太极拳、八段锦等，增强肺功能，提高免疫力。4.调畅情志：保持心情舒畅，避免忧思恼怒，以防肝气郁结，肝火犯