内科护理学（成教专升本）第3章 循环系统疾病第6节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

第六节

冠状动脉粥样硬化性心脏病学习目标识记：描述冠心病的概念、病因理解：解释冠心病的发病机制、临床表现、有关

检查、诊断要点、治疗要点运用：能够对冠心病患者进行健康教育23定义是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD），亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）临床分型1．隐匿型冠心病2．心绞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病5．猝死型冠心病主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛

（stableanginapectoris）

定义稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛，是由于劳力引起心肌缺血，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。病因及发病机制最基本病因-冠状动脉粥样硬化

病因及发病机制心肌血液的需求↑心肌血液的供给↓供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌缺血常见诱因劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭临床表现1.症状：典型心绞痛的特点：1)部位：主要在胸骨体上、中段之后2)性质：为压迫性不适或紧缩性3)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟4)缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解临床表现加拿大心血管病学会心绞痛严重程度分级（CCSC）分级

分级标准Ⅰ级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或者持续用力时发生心绞痛Ⅱ级一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限Ⅲ级一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m,或登楼一层引发心绞痛Ⅳ轻微活动或休息时即可引发心绞痛。临床表现2.体征平时无异常体征发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。临床表现3.并发症脑：包括脑出血、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死。心脏：包括高血压性心脏病、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死和猝死。肾：进行性肾硬化；蛋白尿；肾功能损害。血管：主动脉夹层形成并破裂临床表现4．高血压急症或亚急症临床特点为血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫及围术期严重高血压等进展快，若治疗不及时预后差辅助检查

心电图检查

静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率。辅助检查放射性核素检查

冠状动脉造影：具有确诊价值。导管入口诊断要点症状典型：诊断容易症状不典型：结合年龄、冠心病易患因素、心电图

及其负荷试验等1．发作时的治疗

(1)休息(2)药物治疗硝酸甘油片硝酸异山梨酯2．缓解期的治疗(1)一般治疗一般不需卧床休息，避免各种诱发因素治疗要点(2)药物治疗：改善预后和减轻症状、改善缺血为主2．缓解期的治疗1)硝酸酯制剂2)β受体阻滞剂治疗要点3)钙通道阻滞剂4)抑制血小板聚集不稳定型心绞痛

（unstableangina）定义临床上一般将稳定型心绞痛之外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）。该类疾病患者临床上的症状不稳定，有进展至心肌梗死的高度危险性，应该给予足够的重视。临床表现胸痛的部位和性质与稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，休息时也可发生。分型：（1）恶化型心绞痛（2）初发型心绞痛（3）变异型心绞痛诊断要点UA与非ST段抬高型心肌梗死二者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定。心肌坏死标记物未超过正常范围时方能诊断UA。诊断要点低危组中危组就诊前一个月内（但48h内未发）发作

1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20min，心电图可见T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min，胸痛间期心电图正常或无变化高危组就诊前48h内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST

段改变（＞0.05mV）新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间＞20min不稳定型心绞痛临床危险度分级治疗要点疼痛发作频繁或不缓解及高危组患者应立即住院1．一般处理2．缓解疼痛3．抗血小板和抗凝治疗4．其他心绞痛患者护理要点1．休息与活动2．饮食护理3．病情观察：心绞痛发作时观察胸痛部位、性质、持续时间，严密监测心率、心律、血压、呼吸及心电图变化。

护理要点4.缓解疼痛心绞痛发作时应立即停止活动，坐下或躺下休息；舌下含服硝酸甘油片0.3～0.6mg，含服硝酸甘油后约1～2min开始起作用，半小时后作用消失。如服药后3～5min疼痛不缓解，可再服药一次，如果疼痛持续15～30min（或连续含服3片后）不缓解，警惕急性心肌梗死发生。护理要点5.用药护理硝酸甘油含药时应嘱患者平卧片刻，并观察有无头昏、头胀痛、面红、心悸等药物副作用。静脉滴注硝酸甘油时注意监测患者心率、血压的变化，调节好用药浓度和输液速度，防止发生低血压。护理要点6.健康教育养成健康生活习惯合理饮食自我管理心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义心肌梗死

指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重、持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）：临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭。病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化；绝大多数的AMI是由于不稳定的冠脉粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔完全闭塞；其他：粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，导致冠状动脉完全闭塞。临床表现1.先兆症状：大部分患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等症状。2.疼痛：最早出现，诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感。3.发热4.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气。临床表现5.低血压和休克：疼痛期可出现血压下降，休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率为20%左右，主要为心源性。6.心力衰竭：主要为急性左心衰竭，见于32％～48％的患者，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现。右室梗死者可一开始即出现右心衰。临床表现7.心律失常：见于75％～95％的患者，多发生在起病1～2d内（24h之内最多见），室性期前收缩多见。体征1.心脏体征：心音改变，奔马律，杂音，心包摩擦音2.血压降低3.其他并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室壁瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征辅助检查1.心电图（1）特征性变化：ST段抬高的心肌梗死面向透壁心肌坏死区-病理性Q波；面向坏死区周围心肌损伤区-ST段呈弓背向上；面向损伤区周围心肌缺血区-T波倒置；背向心肌坏死区-R波增高，ST段压低和T波直立并增高。辅助检查1.心电图（2）动态性演变：ST段抬高的心肌梗死数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变辅助检查1.心电图（2）动态性演变-ST段抬高的心肌梗死如果AMI早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平。T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变平坦，部分可恢复直立为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，为慢性期改变。波恢复到直立往往需要数月至数年，其中部分可能长期存在。无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI辅助检查Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁定位诊断辅助检查2.实验室检查（1）血液检查（2）血心肌坏死标记物测定（3）心肌酶测定血清心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h辅助检查3.超声心动图检查4.放射性核素检查

诊断要点三项中具备二项即可确诊AMI：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变改变；血清心肌标记物浓度的动态改变。

对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛，都应考虑本病的可能。项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有

心电图变化无变化或暂时性ST－T变化有特征性和动态性变化

心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点治疗要点治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。1.一般处理休息；加强监护；出现呼吸困难和发绀的患者，间断或持续吸氧；无禁忌证者口服阿司匹林。治疗要点2.解除疼痛

哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服或静滴；

β受体拮抗剂，如无禁忌应在发病24h内尽早口服给药。3.再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注治疗要点3.再灌注心肌（1）介入治疗：有条件者应在90min内行PCI治疗要点（2）溶栓治疗适应证：2个或者2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，患者年龄＜75岁；段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；ST段抬高的MI发病时间已达12～24h，如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。治疗要点禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）有活动性内脏出血；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术。代表药物：

第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第