内科护理学（成教专升本）第3章 循环系统疾病第10节 感染性心内膜炎

识记描述感染性心内膜炎常见临床表现和治疗要点。理解1.解释感染性心内膜炎的定义。2.解释感染性心内膜炎的病因和发病机制、有关检查、诊断要点。运用1.对感染性心内膜炎患者进行护理。2.对感染性心内膜炎患者进行健康教育。3.对感染性心内膜炎患者进行正确血标本采集。学习目标感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染心瓣膜或心内膜和临近大动脉内膜的炎症。概念微生物

心内膜赘生物瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜概念根据病程分类特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌分类

根据获得途径分类自体瓣膜心內膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎根据受累瓣膜分类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎

分类

亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致近年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变

病因

病因

etiology：

链球菌

65%亚急性—草绿色

葡萄球菌

25%急性—金黄

少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。病因链球菌葡萄球菌发病机制（亚急性）血流动力学因素：好发于器质性心脏病。首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣。其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面及室间隔缺损的室间隔右室侧

二、非细菌性心内膜炎

内皮受损胶原暴露血小板聚集非细菌赘生物形成发病机制（亚急性）血小板沉积非细菌性赘生物形成三、菌血症：皮肤黏膜感染细菌入血各种感染、皮肤黏膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查)等，均可导致暂时性菌血症。发病机制（亚急性）四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。发病机制（亚急性）发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。发病机制（急性）一、发热亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、厌食、体重减轻等非特异性症状。急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重较常见。临床表现二、心脏杂音基础心脏病、继发瓣膜损害。几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。临床表现三、周围体征

多为非特异，近年已不多见，引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。包括：

①淤点：可出现在任何部位②指(趾)甲下线状出血临床表现临床表现clinicalmanifestations三、周围体征

③Osler结节：在指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。④Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。⑤Jeneway损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。临床表现clinicalmanifestations临床表现clinicalmanifestations:四、动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞五、感染的非特异性症状脾大贫血杵状指/趾并发症二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统并发症四、神经系统

脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症五、肾

1.肾动脉栓塞肾梗死

2.局灶性和弥漫性肾小球肾炎

3.肾脓肿并发症一、常规检验

1.血液亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。

急性者白细胞计数升高，明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

2.尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。相关检查二、血培养

亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停药2～7日采血治疗。急性：入院即采血3次，之后马上治疗。相关检查血培养相关检查三、免疫学

25%的患者有高丙种球蛋白血症，80%的患者出现循环免疫复合物，50%的亚急性患者类风湿因子阳性。相关检查四、超声心动图基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁超声50%～75%

经食管超声95%

心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液相关检查五、其他

X线检查：

可有肺淤血和肺水肿征象心电图：可发现心律失常相关检查主要诊断标准

1.两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。

2.超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全诊断要点次要诊断标准：

1.基础心脏病或静脉滥用药物史

2.发热，体温≥38℃3.血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点及Janeway损害诊断要点次要诊断标准：

4.免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性

5.血培养阳性，但不符合主要诊断标准

6.超声心动图发现符合感染性心内膜炎,但不符合主要诊断标准诊断要点一、抗微生物药物治疗原则早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果治疗要点经验治疗：急性萘呋西林加氨苄西林

庆大霉素亚急性青霉素或加庆大霉素治疗要点已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大霉素甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B治疗要点二、人工瓣膜置换术适应证严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm

主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流治疗要点一般护理

1.卧床休息

2.高热量、高蛋白质、高维生素、易消化半流质清淡饮食

3.心力衰竭者按心力衰竭患者饮食指导护理要点症状护理

1.有体温过高者，测量1次体温并准确绘制体温曲线。

2.观察患者有无周围体征等。

3.高热患者应行物理降温或按医嘱给予药物降温。

4.观察有无动脉栓塞的征象，一旦患者出现可疑征象应尽早报告医师并协助处理。护理要点5.正确留取血培养加药敏标本①对未经治疗的的亚急性患者，应在第1天每间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，再重新采血3次后，遵医嘱开始抗生素治疗。②急性期应在使用抗生素前采血，在3小时内每隔1小时采血1次，共取3个血标本后，遵医嘱治疗。护理要点5.正确留取血培养加药敏标本③已用抗生素者则在停药2～7天后采血。④每次采血量10～20m1，同时做需氧和厌氧培养。

⑤告诉患者暂时停用抗生素和反复多次采血培养的必要性，以取得患者理解与配合。护理要点用药护理遵医嘱给予抗生素治疗并观察用药效果。坚持大剂量全疗程较长时间的抗生素治疗才能杀灭病原体；应严格按照时间用药，以确保有效血药浓度注意药物可能产生的副作用和毒性反应，并及时报告医师。护理要点心理护理告知患者反复多次采血培养的必要性告知患者抗生素是治疗本病的关键安慰鼓励患者，给予心理支持积极配合治疗教育家属在生活上照顾患者护理要点坚持