内科护理学（成教专升本）第4章 消化系统疾病第4节 炎症性肠病及结肠镜检查

消化系统疾病第四节炎症性肠病

张建欣【学习目标】识记：1．熟记克罗恩病、溃疡性结肠炎的临床表现。2．说出溃疡性结肠炎的病因、辅助检查。理解：1．归纳溃疡性结肠炎的治疗。2．解释中毒性巨结肠的临床表现。运用:应用所学知识对腹泻患者实施整体护理。炎症性肠病炎症性肠病(InflammatoryBowelDisease,IBD)指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）和克罗恩病（Cronhhdisease，CD）。一般认为，UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同，发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同。炎症性肠病【病因及发病机制】1．环境2．遗传3．感染4．免疫IBD是环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。可能由于抗原的持续刺激及(或)免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种病因不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。主要临床表现是腹泻、大便有黏液脓血、腹痛及里急后重。多见于20～40岁。病变位于大肠，多数在直肠和乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠，病变呈连续性弥漫性分布。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（一）临床表现1．消化系统表现（1）腹泻、黏液脓血便：黏液脓血便是本病活动期的重要表现。便血程度和大便次数反映病情严重程度。病变累及直肠、乙状结肠时伴有里急后重，可出现腹泻、便秘交替。（2）腹痛：活动期有轻至中度腹痛，系左下腹或下腹部的阵痛，亦可全腹痛。有腹痛-便意-便后缓解的规律。若并发中毒性巨结肠、腹膜炎，则有剧烈腹痛，呈持续性。（3）其他：严重者有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀。（4）体征：重者常有明显的压痛、鼓肠。如出现肠穿孔、中毒性巨结肠，则有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等表现。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（一）临床表现2．肠外表现如外周关节炎、结节性红斑、口腔多发性溃疡、坏疽性脓皮病等。3．全身表现一般出现在中、重型患者，活动期常有低热或中度发热，高热提示有并发症或暴发型。重症者常出现衰弱、消瘦、低蛋白血症、水电解质紊乱等。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（一）临床表现4．临床分型（1）临床类型：①初发型：无既往史的首次发作；②慢性复发型：最常见，发作与缓解交替；③慢性持续型：症状持续半年以上，期间可有症状加重；④急性暴发型：少见，起病急，病情重，全身毒血症状明显，可伴有各种并发症，易出血。（2）根据病情程度：①轻度：每日腹泻少于4次，无发热、脉速，便血、贫血轻或无，红细胞沉降率正常；②重度：腹泻每日6次以上，有明显黏液脓血便，体温高于37.5℃，至少持续2日以上，脉搏大于90次/分，血红蛋白、清蛋白下降，红细胞沉降率加快，短期内体重明显下降；③中度：介于两者之间。（3）根据病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎。（4）根据病期分型：活动期和缓解期。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（一）临床表现5．并发症（1）中毒性巨结肠:多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者,预后差，易致急性肠穿孔。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂是其诱发因素。（2）直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。（3）其他并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（二）有关检查1．血液检查可有红细胞减少，活动期白细胞增高，红细胞沉降率增快和C－反应蛋白增高是活动期的标志，严重而持久的患者血清白蛋白降低。2．粪便检查肉眼观察可见黏液、脓血，镜下可见红、白细胞，粪便病原学检查，需至少连续3次检查，目的是排除感染性结肠炎。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（二）有关检查3．X线钡剂灌肠检查可显示结肠袋变浅或消失，肠腔狭窄，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状，当有伪息肉形成时可见多发性充盈缺损。重型或暴发型患者不宜作钡剂灌肠检查，以免诱发中毒性巨结肠或加重病情。4．结肠镜检查全结肠或乙状结肠镜检查对本病诊断有重要价值，是本病诊断和鉴别诊断的重要手段之一。在内镜下，可见黏膜多发性溃疡、充血、水肿，或黏膜表面粗糙呈颗粒状。黏膜血管模糊，脆且触之易出血。晚期可见假性息肉。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（三）治疗要点治疗的目的是控制发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。1．一般治疗急性期卧床休息，流质饮食，需禁食者，给予静脉高营养。腹痛时给予解痉止痛药。2．氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(SASP)为首选药物，适用于轻、中型及重型经治疗已有缓解者。3．肾上腺皮质激素适用于暴发型或重型或应用磺胺吡啶类药物无效的患者，病情控制后逐渐减量，直至停药。4．免疫抑制剂适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。5．手术治疗适应于并发肠穿孔、大出血、重症患者特别是合并中毒性巨结肠经积极的内科治疗无效者。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（四）护理诊断1．腹泻与炎症导致肠黏膜吸收障碍及肠管运动功能失常有关。2．疼痛：腹痛与肠道黏膜的炎性浸润、溃疡有关。3．营养失调：低于机体需要量与频繁腹泻、吸收障碍有关。4．焦虑与病情反复、疾病迁延不愈有关。5．有体液不足的危险与肠道炎症致频繁腹泻有关。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（五）护理措施1．休息与体位活动期患者应充分休息，减少精神和体力负担。给患者提供安静、舒适的休息环境，使患者得到身心休息，减少患者的胃肠蠕动，减轻症状。2．饮食护理给予易消化、少纤维素，富含热量、高蛋白质、低渣软食。急性发作期和暴发型患者应进食无渣流质或半流质饮食，避免食生冷及含纤维素多的食物，忌食牛乳和乳制品。病情严重者应禁食并行胃肠外营养，使肠道得以休息利于减轻炎症，控制症状。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（五）护理措施3．病情观察观察患者腹泻的次数、量、性质，有无腹痛、发热、恶心、呕吐等伴随症状；观察有无口渴、疲乏无力、尿量减少等脱水表现；观察有无电解质紊乱、酸碱失衡的表现；还应观察进食情况，定期测量体重，监测粪便检查结果和生化指标变化。4．对症护理针对腹痛、腹泻的护理。5．心理护理由于溃疡性结肠炎病程较长，症状反复出现，患者缺乏战胜疾病的信心，思想顾虑较重，久而久之患者会有抑郁或焦虑。护理人员应耐心向患者做好宣传解释工作，使其认识到积极配合治疗，良好的心态调节可使症状得到较好控制和长期缓解，从而帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。炎症性肠病一、溃疡性结肠炎（六）健康指导1．指导患者合理休息与活动，生活规律，劳逸结合。2．合理饮食，选用多种维生素、少渣饮食，少量多餐，避免生冷、刺激、易过敏食物，摄入足够的营养。3．告诫患者坚持治疗，教会患者识别药物的不良反应，如果出现乏力、头痛、发热、消瘦、手脚发麻、排尿不畅要及时就诊。不要随便停药、换药。4．本病呈慢性过程，不易彻底治愈。轻型预后好，重型预后差，5年病死率较高。炎症性肠病二、克罗恩病克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床表现以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。发病年龄多在15~30岁，男女患病率无明显差别。炎症性肠病二、克罗恩病（一）临床表现1．症状（1）消化系统表现1）腹痛：最常见症状，多位于右下腹或脐周。2）腹泻：粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。（2）全身表现：①发热：呈间歇性低热或中度热；②营养失调：表现为消瘦、无力、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。（3）肠外表现：包括杵状指(趾)、关节炎、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。炎症性肠病二、克罗恩病（一）临床表现2．体征可呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦、贫血貌。轻者仅有右下腹或脐周轻压痛，重症者常有全腹明显压痛。因肠粘连、肠壁和肠系膜增厚以及肠系膜淋巴结肿大，部分患者可触及腹部包块，以右下腹和脐周多见。3．并发症肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可有吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔，直肠结肠癌变、大出血等。炎症性肠病二、克罗恩病（二）有关检查1．血液检查贫血常见；活动期白细胞计数增高；红细胞沉降率增快；血清清蛋白下降。2．粪便检查粪便隐血试验常为阳性。3．X线检查小肠病变行胃肠钡餐检查，结肠病变可钡剂灌肠。X线表现为肠道炎性病变，可见黏膜皱壁粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄等征象。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线状影，称为线样征，多由肠腔狭窄所致。4．结肠镜检查病变呈节段性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄，炎性息肉等。病变处活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞。炎症性肠病二、克罗恩病（三）治疗要点治疗目的在于控制病情，维持缓解，减少复发，防治并发症。1．氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。2．糖皮质激素适用于活动期患者，是目前控制病情活动最有效的药物。3．免疫抑制剂用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，常用药物为硫唑嘌呤。4．抗菌药物某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物对本病有一定疗效。5．手术治疗手术主要针对并发症，如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血等。炎症性肠病二、克罗恩病常用护理诊断：同溃疡性结肠炎。护理措施：同溃疡性结肠炎。炎症性肠病小结炎症性肠病的概念。溃疡性结肠炎的临床表现。溃疡性结肠炎的治疗要点及护理措施。炎症性肠病作业简答溃疡性结肠炎的临床表现。简答溃疡性结肠炎的护理措施。炎症性肠病一、操作方法1．患者穿上检查裤后取左侧卧位，双腿屈曲。2．术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。助手将镜前端涂上润滑剂（多用硅油，不可用液状石蜡）后，嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指按物镜头，使镜头滑入肛门。此后按术者口令，遵照循腔进镜、配合滑进、少量注气、适当钩拉、去弯取直、防袢、解袢等插镜原则逐渐缓慢插入肠镜。3．根据情况可摄像或取活组织行细胞学等检查。4．检查结束退镜时，应尽量抽气以减轻腹胀。附-结肠镜检查术二、术前准备1．嘱患者检查前1天进流质饮食，检查当日晨禁食或饮少量糖水。2．向患者详细讲解检查目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。附-结肠镜检查术二、术前准备3．做好肠道准备。肠道清洁有多种方法，现多用导泻法：（1）20%甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml混合液于检查前4h口服，导致渗透性腹泻，其对结肠黏膜无刺激作用；（2）检查前3～4h口服50%硫酸镁50～60ml，同时饮水1500～2000ml；（3）口服主要含磷酸缓冲液的清肠液，饮水量不足1000m1就可达到同样的清肠效果。导泻效果不理想时，可用灌肠法。4．根据医嘱术前给予患者肌注地西泮5～10mg，由于药物会使患者对疼痛的反应性降低，发生肠穿孔等并发症时腹部症状可不明显，应予特别注意。术前半小时用阿托品5mg或山莨菪碱l0mg肌注。附-结肠镜检查术三、术中配合1．协助患者采取合适的体位，叮嘱患者尽量保持身体不要摆动。2．检查过程中，护士密切观察患者反应，如患者出现腹胀不适，可嘱其作缓慢深呼吸；如出现面色、呼吸、脉搏改变停止插镜，同时马上建立静脉通路以备用药及抢救。附-结肠镜检查术四、