学生心理状况访谈记录模板

学生心理状况访谈记录模板一、基本信息*访谈对象姓名：*性别：*出生年月：*所在年级/班级：*学号（如有需要）：*访谈日期：年月日*访谈时间：时分至时分*访谈地点：*访谈者：*访谈形式：□个体访谈□团体访谈（若为团体，请注明其他成员）*访谈目的（简述）：二、访谈目的与核心议题*主要访谈目的：（例如：了解近期情绪状态、评估学习压力应对情况、跟进上次访谈问题、排查潜在心理风险等）*预设核心议题/关注点：1.2.3.*访谈者准备：（例如：回顾既往资料、准备开放性问题、营造安全氛围的策略等）三、访谈对象初始状态与主诉*初始情绪与行为表现：（例如：精神状态、情绪基调、言行举止、合作程度等）*主要诉求/困扰表述：（尽可能记录访谈对象的原话或核心意思，例如：“最近学习压力很大，感觉喘不过气”、“和同学关系有点紧张，不知道该怎么办”等）*对访谈的期望：四、主要谈话内容与关键信息摘录*（根据访谈进展，分点或分段记录核心对话内容、关键信息、重要事件描述等。此部分可根据实际情况调整结构，例如按时间顺序、按问题领域等。）*关于[具体议题1，如：近期情绪状态]：*（记录访谈对象的描述、感受、想法）*（相关的具体事例或情境）*关于[具体议题2，如：学习适应与压力]：*（记录访谈对象的描述、感受、想法）*（相关的具体事例或情境）*关于[具体议题3，如：人际关系（家庭/同伴/师生）]：*（记录访谈对象的描述、感受、想法）*（相关的具体事例或情境）*关于[具体议题4，如：自我认知与未来规划]：*（记录访谈对象的描述、感受、想法）*（相关的具体事例或情境）*其他重要信息：*（例如：提及的重要生活事件、支持系统、应对方式、个人优势等）五、访谈者观察与初步评估*情绪状态观察：（例如：情绪的稳定性、强度、主要情绪类型、表达方式等）*认知功能观察：（例如：思维清晰度、逻辑连贯性、注意力集中度、认知偏差等）*行为表现观察：（例如：言语表达流畅度、非言语行为、冲动控制等）*社会功能评估：（例如：学习/生活功能受影响程度、人际交往能力、日常活动参与度等）*资源与优势：（例如：访谈对象的个人特质优势、社会支持系统、既往成功应对经验等）*主要问题初步判断：（基于访谈信息，对核心问题性质、可能原因的初步分析和假设，需谨慎措辞，避免标签化）*风险评估（如有必要）：（例如：自伤/伤人风险、危机状态等，需注明评估依据和等级）六、访谈总结与后续计划*访谈主要结论/共识：（简要概括访谈的核心发现和双方达成的共识）*对访谈对象的反馈与建议：（访谈过程中或结束时给予的支持性反馈、指导建议等）*后续干预/支持计划：*（例如：定期随访、转介专业心理咨询/医疗服务、连接学校/家庭支持资源、制定行为改善计划等）*（明确责任方、时间节点和具体措施）*访谈对象对后续计划的看法与承诺：七、访谈反思与备注*访谈者自我反思：（例如：本次访谈的成功之处、不足与改进空间、个人情绪反应与应对、访谈技巧运用等）*需要跟进的信息或问题：*其他特殊备注：（例如：访谈中断情况、涉及保密例外的情况记录等）---使用说明与注意事项：1.保密原则：访谈记录属于机密文件，应严格遵守保密原则，仅限相关专业人员查阅。2.客观性：记录应尽可能客观、准确，区分事实描述与主观判断。对主观判断部分需注明。3.详细性与简洁性平衡：关键信息应详细记录，同时避免冗余。4.伦理规范：访谈过程需遵循伦理准则，尊重访谈对象的自主权、隐私权和尊严。5.个性化调整：本模板为通用框架，使用者可根据