病历书写技巧试题及答案

病历书写技巧试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断E.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以使用红色墨水，修改后要注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚、可辨答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔。2.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内E.4小时内答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证记录的及时性和准确性。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：B解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，以尽快对患者的病情进行分析和诊疗计划的制定。4.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：D解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况、现病史、既往史等信息。5.下列哪项不属于现病史的内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.手术外伤史E.病情的发展与演变答案：D解析：手术外伤史属于既往史的内容，现病史主要包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变等。6.病程记录的时间要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4E.5答案：A解析：对于病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，密切观察病情变化。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，总结经验教训，提高医疗质量。8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程等情况。9.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等E.会诊申请单内容只需包括患者基本信息、简要病史等，无需注明申请会诊的理由和目的答案：E解析：会诊申请单内容应包括患者基本信息、简要病史、申请会诊的理由和目的等，注明申请会诊的理由和目的是非常重要的，以便会诊医师更好地了解情况。10.关于输血记录，下列说法错误的是（）A.输血记录包括输血前评估、输血过程观察和输血后评价等内容B.输血前评估应记录患者血型、输血指征等C.输血过程中只需记录有无输血反应，无需记录输血速度等情况D.输血后评价应记录患者输血后的症状、体征变化等E.输血记录应在输血结束后及时完成答案：C解析：输血过程中不仅要记录有无输血反应，还需要记录输血速度、输血开始和结束时间等情况，以便全面评估输血过程。11.下列哪种情况不属于病历书写中需要重点关注的危急值（）A.血钾6.5mmol/LB.血糖2.2mmol/LC.白细胞计数10×10⁹/LD.血小板计数20×10⁹/LE.血红蛋白50g/L答案：C解析：白细胞计数正常范围一般为（410）×10⁹/L，10×10⁹/L在正常范围内，不属于危急值。而血钾6.5mmol/L提示高钾血症有危险，血糖2.2mmol/L为低血糖危急值，血小板计数20×10⁹/L有出血风险，血红蛋白50g/L提示重度贫血，均属于危急值。12.病历中关于过敏史的记录，正确的是（）A.只需要记录药物过敏史B.只需记录近期发生的过敏情况C.应详细记录过敏的药物、食物、接触物等，以及过敏反应的表现和程度D.对于未明确的过敏情况可以不记录E.过敏史记录可以使用模糊表述，如“可能过敏”答案：C解析：病历中的过敏史应详细记录过敏的药物、食物、接触物等，以及过敏反应的表现和程度，以便在后续治疗中避免使用相关过敏物质，保障患者安全。不能只记录药物过敏史，也不能只记录近期过敏情况，未明确的过敏情况也应记录，且不能使用模糊表述。13.首次病程记录中，诊疗计划不包括以下哪项（）A.进一步检查项目B.治疗方案C.饮食及护理要求D.患者家属的经济状况E.预计住院时间及出院标准答案：D解析：首次病程记录的诊疗计划包括进一步检查项目、治疗方案、饮食及护理要求、预计住院时间及出院标准等，患者家属的经济状况不属于诊疗计划的内容。14.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况随意销毁病历D.患者有权复印或者复制其部分病历资料E.病历保管应做好安全防护措施，防止病历损坏、丢失等情况发生答案：C解析：医疗机构不能随意销毁病历，应按照相关规定和程序进行病历的保存和销毁，要保证病历在规定的保存期限内得到妥善保管。15.在病历书写中，对于患者的个人史，不包括以下哪项内容（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯与嗜好D.月经史E.冶游史答案：D解析：月经史属于女性的妇科病史内容，个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。16.以下关于病历中诊断的描述，正确的是（）A.诊断可以只写西医诊断，不写中医诊断B.初步诊断和入院诊断可以不一致，但不需要说明理由C.修正诊断应在确诊之日起24小时内完成，并在病程记录中说明修正的理由D.诊断应尽量使用通俗语言，方便患者理解E.对于疑难病例，可以不写诊断，只记录症状和检查结果答案：C解析：诊断应包括中医诊断（如果适用）和西医诊断；初步诊断和入院诊断不一致时需要说明理由；诊断应使用规范的医学术语，而不是通俗语言；对于疑难病例也应尽量做出初步诊断或诊断方向，不能只记录症状和检查结果。修正诊断应在确诊之日起24小时内完成，并在病程记录中说明修正的理由。17.关于病历中手术相关记录，下列说法正确的是（）A.手术同意书只需患者签字即可，无需家属签字B.手术安全核查记录应在手术开始前完成，无需在手术结束后再次核查C.麻醉记录单应详细记录麻醉过程中的各项参数和用药情况D.术后首次病程记录只需记录手术结果，无需对患者术后情况进行评估E.手术记录中可以省略一些不重要的手术步骤答案：C解析：手术同意书一般需要患者本人签字，如患者无法签字，需由其近亲属签字；手术安全核查记录应在手术开始前、手术结束后等关键节点都进行核查；术后首次病程记录要对患者术后情况进行全面评估，包括生命体征、伤口情况等；手术记录应详细记录手术步骤，不能省略重要或相对重要的步骤。麻醉记录单应详细记录麻醉过程中的各项参数和用药情况。18.病历中关于新生儿记录，以下错误的是（）A.应记录新生儿出生时的Apgar评分B.只需记录新生儿出生后的一般情况，无需记录母亲孕期情况C.记录新生儿的喂养情况D.记录新生儿的预防接种情况E.新生儿记录应在出生后及时完成答案：B解析：新生儿记录不仅要记录新生儿出生后的一般情况，还需要记录母亲孕期情况，如孕期是否有疾病、用药等情况，这些信息对评估新生儿健康状况可能有重要意义。19.下列关于病历质量控制的说法，错误的是（）A.病历质量控制包括环节质量控制和终末质量控制B.环节质量控制主要在病历书写过程中进行，及时发现和纠正问题C.终末质量控制是在病历归档后进行，重点检查病历的完整性和规范性D.病历质量控制只需要科室内部进行，无需医院层面的管理E.病历质量控制结果应与医务人员的绩效考核挂钩答案：D解析：病历质量控制需要科室内部和医院层面共同进行管理，医院层面可以制定统一的标准和制度，进行宏观的监督和管理，仅靠科室内部是不够的。环节质量控制在病历书写过程中进行，终末质量控制在病历归档后进行，且病历质量控制结果应与医务人员绩效考核挂钩，以提高病历书写质量。20.关于电子病历，下列说法错误的是（）A.电子病历系统应当具有用户身份识别、授权控制等功能，保障病历信息安全B.电子病历可以随意修改，无需保留修改痕迹C.电子病历应当有完善的备份和恢复机制D.电子病历的格式和内容应符合相关规范要求E.患者有权申请查阅、复制其电子病历答案：B解析：电子病历修改应保留修改痕迹，注明修改时间、修改人等信息，以保证病历的可追溯性和真实性，不能随意修改且不保留痕迹。电子病历系统应具备安全保障功能、完善的备份和恢复机制，格式和内容要符合规范，患者有权查阅和复制其电子病历。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本规则和要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCDE解析：以上选项均符合病历书写的基本规则和要求。客观真实准确及时完整规范是总体要求，文字书写要工整等，错字修改有规范方式，病历书写内容和签名有相应规定，实习和试用期人员书写的病历需经注册医务人员审阅修改签名。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE解析：现病史包括起病情况与患病时间，了解疾病起始情况；主要症状特点，有助于判断疾病性质；病因与诱因，分析发病的可能原因；病情的发展与演变，掌握疾病进展过程；伴随症状，辅助诊断疾病。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见等D.所采取的诊疗措施及效果E.医师向患者及其近亲属告知的重要事项等答案：ABCDE解析：病程记录要全面反映患者病情变化，记录重要辅助检查结果及意义，上级医师查房和会诊意见对诊疗有重要指导作用，所采取的诊疗措施及效果能评估治疗情况，向患者及其近亲属告知重要事项体现了医患沟通。4.下列属于病历中需要重点关注的基本信息有（）A.患者姓名、性别、年龄B.职业、婚姻状况C.过敏史D.联系方式E.既往史答案：ABCDE解析：患者的姓名、性别、年龄是基本身份信息；职业、婚姻状况可能对疾病诊断和治疗有一定参考意义；过敏史对于用药等治疗至关重要；联系方式方便在必要时联系患者或其家属；既往史有助于了解患者过去的健康状况，对当前疾病的诊断和治疗有重要影响。5.手术相关病历记录包括（）A.手术申请单B.手术同意书C.手术安全核查记录D.手术记录E.术后首次病程记录答案：ABCDE解析：手术申请单是提出手术需求的文件；手术同意书体现患者或家属对手术的知情同意；手术安全核查记录保障手术安全；手术记录详细记录手术过程；术后首次病程记录评估患者术后情况。这些都是手术相关病历记录的重要组成部分。6.病历质量缺陷分为（）A.甲级病历B.乙级病历C.丙级病历D.丁级病历E.戊级病历答案：ABC解析：病历质量缺陷一般分为甲级病历（质量较好）、乙级病历（存在一定缺陷但不影响主要诊疗信息和医疗安全）、丙级病历（存在严重缺陷，可能影响医疗质量和安全）。7.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当指定专门机构或者人员负责受理复印或者复制病历资料的申请C.复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场D.医疗机构可以按照规定收取复印或者复制病历资料的工本费E.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料答案：ABCDE解析：患者有复印或复制部分病历资料的权利；医疗机构应指定专门人员负责受理申请；复印时申请人在场可保证过程透明；收取工本费是合理的；申请人为代理人时需提供相关证明材料以保障患者隐私和权益。8.关于输血病历记录，以下正确的有（）A.输血前应记录患者血型、输血指征、交叉配血试验结果等B.输血过程中要记录输血速度、有无输血反应等情况C.输血后要对患者进行评价，记录症状、体征变化等D.输血记录应完整、准确，可追溯E.如无输血反应，输血后无需再进行记录答案：ABCD解析：输血前记录血型、输血指征、交叉配血试验结果等是为了保障输血安全；输血过程中记录输血速度和有无反应能及时发现问题；输血后评价患者症状、体征变化有助于评估输血效果；输血记录要完整准确可追溯。即使无输血反应，输血后也需要进行相应记录，如患者一般情况等。9.新生儿病历记录应包括（）A.新生儿出生时的情况，如Apgar评分B.母亲孕期情况C.新生儿喂养情况D.新生儿预防接种情况E.新生儿的生命体征答案：ABCDE解析：新生儿病历记录要全面，包括出生时情况（如Apgar评分）、母亲孕期情况对评估新生儿健康有参考价值、喂养情况和预防接种情况关系到新生儿的生长发育和健康防护，生命体征是反映新生儿身体状况的重要指标。10.病历中关于会诊记录，说法正确的有（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场并即刻完成会诊记录D.会诊记录应包括会诊意见、会诊医师信息、会诊时间及签名等E.会诊申请单应详细说明申请会诊的理由和目的答案：ABCDE解析：会诊记录另页书写便于区分；常规会诊和急会诊有明确的时间要求；会诊记录内容要全面，包括会诊意见等；会诊申请单说明理由和目的有助于会诊医师了解情况。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的书写要点。答：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。书写要点如下：起病情况与患病的时间：包括起病缓急，患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史的演变过程。主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。例如，腹痛患者要描述腹痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周等；疼痛性质是钝痛、绞痛还是胀痛等。病因与诱因：尽可能了解本次发病的可能原因，如外伤、中毒、感染、气候变化、环境改变、情绪激动等。病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化，如症状是逐渐加重还是减轻，有无新症状出现等。例如，肺炎患者最初可能只有发热、咳嗽，之后可能出现咳痰增多、呼吸困难等症状。伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如发热伴有皮疹可能提示某些传染病或自身免疫性疾病。诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括做过哪些检查、检查结果如何、诊断是什么、用过何种药物治疗、药物剂量及疗效等。病程中的一般情况：简要记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等，这对全面评估患者的病情和预后有重要意义。2.简述首次病程记录的内容及书写要求。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点：将病史、症状、体征、辅助检查等资料进行归纳和分析，提炼出本病例的特点，突出重点，以便于后续的诊断和鉴别诊断。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据：分中医和西医诊断依据，分别列出支持诊断的临床症状、体征和辅助检查结果等。鉴别诊断：针对初步诊断，逐一列出需要与之鉴别的疾病，并阐述鉴别要点，说明为什么考虑该诊断而排除其他疾病。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及进一步的诊疗方案。包括进一步检查项目，如实验室检查、影像学检查等，以明确诊断或了解病情严重程度；治疗方案，如药物治疗、手术治疗等，以及治疗过程中的注意事项。书写要