医院医疗纠纷预防与处理办法

医院医疗纠纷预防与处理办法第一章总则第一条为有效预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》《护士条例》等法律法规及相关规范性文件，结合本院实际，制定本办法。第二条本办法所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议，包括但不限于对诊疗行为、诊疗结果、诊疗费用、告知义务履行、医疗服务态度等方面存在分歧产生的争议。第三条本办法适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体工作人员的医疗纠纷预防与处理工作。第四条医疗纠纷预防与处理遵循“预防为主、依法依规、公平公正、便民利民、属地管理”的原则，做到早发现、早介入、早处置，最大限度降低纠纷负面影响。第五条医院成立医疗质量与安全管理委员会，统筹全院医疗风险防控和医疗纠纷处理工作，委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗、医务、行风的副院长担任，成员包括医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、医学装备科、行风办、保卫科、财务科、法务室负责人及各临床科室主任、护士长。第二章组织架构与职责第六条设立医疗纠纷处理专职部门（医患关系办公室，以下简称“医患办”），配备3名以上具有医学、法学或社会工作专业背景的专职工作人员，其中至少1名取得法律职业资格证书，2名具有5年以上临床工作经验。医患办履行以下职责：（一）制定全院医疗纠纷预防工作年度计划、考核标准及应急预案；（二）24小时接受患者及家属投诉、咨询，建立纠纷台账，做到“投诉有登记、处理有记录、结果有反馈、档案有留存”；（三）组织医疗纠纷的调查、评估、协商工作，参与人民调解、行政调解及诉讼活动；（四）定期梳理全院医疗纠纷案例，每季度组织风险研判会议，分析纠纷发生原因、高频风险点，向相关科室发布风险预警；（五）组织全院医务人员开展医疗纠纷预防、沟通技巧、法律法规培训，每年培训覆盖率不低于100%，考核合格率不低于95%；（六）对接卫生健康行政部门、公安机关、人民调解委员会、保险公司等相关单位，建立常态化联动机制。第七条各科室成立科室医疗质量安全管理小组，科主任为第一责任人，护士长、质控员为成员，履行以下职责：（一）落实医院各项医疗质量安全核心制度，制定科室个性化风险防控措施；（二）每月组织科室内部医疗质量自查，对高风险诊疗操作、急危重症患者、特殊人群患者（孕产妇、儿童、老年人、精神障碍患者、低保五保人员等）进行重点管控，每月自查问题整改率不低于98%；（三）发生医疗纠纷苗头时第一时间介入处置，对科室能化解的小型纠纷及时协调处理，无法化解的2小时内上报医患办；（四）配合医患办开展纠纷调查、举证工作，组织科室人员参与纠纷案例讨论，落实整改措施。第八条相关职能部门职责：（一）医务科：负责督促核心制度落实，组织医疗质量检查、医师执业行为监管，对存在过错的医务人员提出责任认定及处理建议；（二）护理部：负责护理质量管控，规范护理操作流程，处理护理环节引发的纠纷，定期开展护理人员服务能力培训；（三）质控科：负责医疗质量指标监测，每月发布各科室质量控制报告，对低于质控标准的科室下达整改通知书；（四）药学部：负责药品不良反应监测、抗菌药物合理使用管控，提供用药咨询，处理药品相关纠纷；（五）医学装备科：负责医疗设备定期维护、校准，保障设备正常运行，留存设备检测、维护记录，处理设备相关纠纷；（六）保卫科：负责维护诊疗秩序，纠纷发生时第一时间到现场维持秩序，对暴力伤医、扰乱正常秩序的行为及时制止并报警，在门诊、急诊、病房、收费处等重点区域配备高清监控设备，监控视频保存时间不低于90天；（七）财务科：负责医疗费用核查，规范收费项目，公示收费标准，处理费用相关投诉，保障纠纷赔偿资金及时拨付；（八）法务室：负责医疗纠纷处理的法律支撑，审核和解协议、调解协议，参与诉讼案件的证据整理、出庭应诉工作，每年开展不少于2次的全员法律法规培训。第三章医疗纠纷预防第九条严格落实医疗质量安全核心制度，各科室必须严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项核心制度，质控科每季度对核心制度落实情况进行抽查，抽查覆盖率不低于所有科室的60%，对核心制度落实不到位的科室扣减当月绩效考核分数5-10分。第十条规范诊疗行为，实现全过程质量管控：（一）医务人员必须严格按照诊疗规范、操作指南开展诊疗活动，严禁过度检查、过度治疗、违规用药，药学部每月点评处方合格率不低于99%，住院医嘱合格率不低于98%，对不合格处方的医师进行约谈、通报；（二）实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等诊疗行为前，必须向患者或其近亲属充分告知诊疗方案、医疗风险、替代方案、费用情况等内容，告知内容要通俗易懂，避免使用专业术语，确保患方充分理解并签署书面知情同意书；对需要紧急抢救无法取得患方意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，全程做好记录；（三）建立急危重症患者绿色通道，实行“先救治、后缴费”，急诊接诊急危重症患者后5分钟内必须启动救治流程，相关科室会诊必须在10分钟内到达现场，严禁推诿、拒绝救治急危重症患者；（四）严格落实病历书写规范，门急诊病历书写时间不超过4小时，住院病历入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内据实补记，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历，医患办每季度抽查病历书写质量，不合格病历占比不超过1%。第十一条加强医患沟通能力建设：（一）医务人员沟通时要态度温和、耐心细致，使用文明用语，严禁生、冷、硬、顶、推等行为，对患者及家属的疑问要及时解答，无法解答的要引导至相关科室或人员处；（二）实行“入院、住院、出院”三沟通制度：入院时由管床医师、护士向患者介绍病情、诊疗计划、注意事项、主管医师及护士信息；住院期间每日查房时主动告知患者病情变化、检查结果、下一步诊疗安排，对病情出现重大变化、调整诊疗方案的，第一时间与家属沟通并做好记录；出院时告知出院后注意事项、复诊时间、联系方式；（三）重点人群强化沟通，对恶性肿瘤、疑难重症、预后不佳的患者，由科主任牵头组织沟通，对情绪激动、对诊疗有不满情绪的患者，第一时间安排专人对接，避免矛盾升级；（四）行风办每月开展患者满意度调查，满意度不低于95%，对患者反映的服务态度问题，3个工作日内反馈处理结果，对相关责任人进行批评教育。第十二条建立医疗风险预警与排查机制：（一）各科室设置医疗风险联络员，每日排查科室风险隐患，重点关注：患者病情突然恶化、诊疗效果未达到预期、患方对诊疗行为提出质疑、出现欠费且拒绝缴费、有酗酒/精神异常/暴力倾向的患者，发现上述情况第一时间上报科室主任及医患办；（二）医患办每月梳理全院风险预警信息，对高频风险科室（急诊、产科、骨科、心血管内科、神经外科、儿科）、高频风险操作（手术、麻醉、介入、输血、内镜检查）发布针对性预警，每年组织不少于2次的全院风险应急演练；（三）落实医疗责任保险制度，医院全员购买医疗责任保险，参保率100%，保险覆盖所有诊疗活动及医务人员执业行为，每年与保险公司召开1次联席会议，优化理赔流程，提高理赔效率。第十三条畅通投诉反馈渠道：（一）在门诊大厅、各病房护士站、官方公众号等显著位置公示投诉电话、投诉流程、接待地点，医患办实行24小时值班制度，工作日现场接待时间为8:00-12:00、14:30-17:30，非工作日及夜间安排专人电话值班，值班电话保持畅通；（二）对投诉实行“首接负责制”，第一个接到投诉的工作人员必须做好登记，属于职责范围内的及时处理，不属于职责范围内的1个工作日内转至相关科室处理，严禁推诿投诉；（三）一般投诉自受理之日起5个工作日内反馈处理结果，复杂投诉10个工作日内反馈，特殊情况需延长的要向投诉人说明理由，延长期限不超过10个工作日。第四章医疗纠纷处置流程第十四条现场处置：（一）发生医疗纠纷后，科室第一时间启动处置流程，科主任或护士长第一时间到达现场，安抚患方情绪，耐心听取诉求，将患方引导至科室接待室或医患办，避免在病房、诊室等公共区域争吵，防止影响其他患者；（二）患方提出病历查阅、复制要求的，严格按照《医疗机构病历管理规定》办理，可复制的病历包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等，复制病历时医患双方在场，加盖医院病历证明专用章；（三）疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医院保管，需要检验的，由双方共同委托依法具有检验资质的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医院所在地县级卫生健康行政部门指定；疑似输血引起不良后果的，通知血液供应机构派员到场参与封存；（四）患者死亡的，科室第一时间告知患方尸检相关规定，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任；患者死亡后尸体应当立即移放太平间，尸体存放时间一般不超过14日，逾期不处理的，经医院所在地县级卫生健康行政部门和公安机关备案后，按照规定处理；（五）患方出现以下行为的，保卫科第一时间介入制止，同时向公安机关报警：在医疗机构内故意伤害医务人员、损毁公私财物的；扰乱医疗秩序的；非法限制医务人员人身自由的；侮辱恐吓医务人员的；非法携带枪支、弹药、管制器具或者爆炸性、放射性、毒害性、腐蚀性物品进入医疗机构的；其他扰乱正常医疗秩序的行为。第十五条纠纷调查评估：（一）医患办接到上报后24小时内启动调查工作，向涉事科室、医务人员了解诊疗全过程，调取病历、检查结果、知情同意书等相关资料，3个工作日内形成初步调查报告；（二）对疑难复杂纠纷，由医务科组织院内专家进行讨论评估，必要时邀请外院专家或司法鉴定机构参与评估，明确诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及责任程度，7个工作日内形成评估意见；（三）调查评估过程中要充分听取患方意见，做好解释说明，告知患方纠纷处理的合法途径及流程。第十六条纠纷解决途径：（一）协商和解：医患双方自愿协商的，应当在专门设置的接待场所进行，参与协商的双方代表人数均不超过5人，患方代表应当出具授权委托书。经协商达成一致意见的，签订书面和解协议，协议内容包括双方基本情况、纠纷事实、赔偿金额、支付时间、双方权利义务、违约责任等，明确协议签署后双方就本次纠纷不再向对方主张任何权利，和解协议经法务室审核后生效。事实清楚、责任明确、索赔金额在2万元以下的纠纷，可由科室牵头协商，2万元以上的必须由医患办牵头协商，10万元以上的必须经过院内专家评估及法务室审核。（二）人民调解：双方不愿意协商或者协商不成的，引导患方向医院所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解，医患办配合人民调解委员会开展调查、评估工作，按照要求提供相关资料，参加调解会议，根据调解意见签署调解协议，调解协议可以向人民法院申请司法确认，确保协议法律效力。（三）行政调解：患方向卫生健康行政部门提出行政调解申请的，医院在收到行政调解通知后5个工作日内提交答辩意见及相关证据材料，配合卫生健康行政部门开展调解工作。（四）诉讼：患方向人民法院提起诉讼的，法务室牵头负责应诉工作，涉事科室在收到应诉通知后3个工作日内提交完整的诊疗经过说明及相关证据材料，配合法务室整理证据、撰写答辩状，必要时涉事医务人员应当出庭应诉，法院判决后按照判决内容履行相关义务。第十七条资料归档：医疗纠纷处理完毕后，医患办将纠纷相关资料包括投诉登记表、调查记录、专家评估意见、和解/调解/诉讼文书、赔偿凭证、整改意见等统一归档，档案保存期限不低于30年。第五章责任认定与追责第十八条医疗纠纷处理完毕后，由医疗质量与安全管理委员会组织责任认定，根据诊疗行为过错程度、纠纷造成的影响及损失，将责任分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任、无责任：（一）完全责任：诊疗行为存在严重过错，过错与损害后果存在直接因果关系，承担100%责任；（二）主要责任：诊疗行为存在明显过错，过错是损害后果的主要原因，承担60%-90%责任；（三）次要责任：诊疗行为存在过错，过错是损害后果的次要原因，承担20%-40%责任；（四）轻微责任：诊疗行为存在轻微过错，过错对损害后果作用轻微，承担不超过10%责任；（五）无责任：诊疗行为符合规范，不存在过错，不承担责任。第十九条对存在责任的科室及个人，按照以下标准追责：（一）行政处罚：对责任人员视情节给予警告、记过、降低岗位等级、撤职、开除等处分，暂停执业活动，情节严重的吊销执业证书，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任；（二）经济处罚：索赔金额在2万元以下的，扣减责任科室当月绩效考核分数3分，扣减责任人员当月绩效的10%-20%；索赔金额2-10万元的，扣减责任科室当月绩效考核分数5-8分，扣减责任人员当月绩效的20%-50%，取消当年评优评先资格；索赔金额10万元以上的，扣减责任科室当月绩效考核分数10-15分，扣减责任人员3-6个月绩效的30%，暂停1-3个月处方权/手术权，取消当年及下一年度评优评先、职称晋升资格；（三）科室负责人追责：科室年度内发生2起以上承担主要及以上责任的医疗纠纷，扣减科主任当年绩效的10%-20%，对科主任进行约谈、通报，情节严重的予以免职。第二十条有下列情形之一