社区护理学（成教专升本）第8章 社区康复与护理

第八章社区康复与护理学习目标

识记：1．社区康复和社区康复护理的基本概念。2．社区康复护理的对象、特点、工作内容。3．脑卒中、精神分裂症、截瘫、四肢瘫的定义。4．脑卒中的社区康复评定方法。5．精神分裂症的主要特点。6．脑卒中、精神分裂症、脊髓损伤的运动功能障碍及并发症的社区康复护理措施。学习目标

理解：1．社区康复服务方式、目标。2．社区康复服务的网络与管理、原则。3．脑卒中的分类、常见病因、危险因素及运动障碍、社区康复治疗护理目标、分期、注意事项及康复教育。4．精神分裂症常见病因、临床表现分型、康复护理原则与目标、康复评定方法及内容、社区康复教育。5．脊髓损伤的常见病因、分类、康复治疗时间、具体内容。学习目标

运用：1．运用康复护理评定表，制定患者各种功能障碍的康复护理方案。2．运用康复护理常用技术与方法为社区需康复患者提供有效科学的康复护理。3．对社区脑卒中、精神分裂症、脊髓损伤患者进行康复评定，制订康复护理计划及护理措施，并为其进行康复教育。第一节概述一、社区康复及康复体系（一）基本概念1.康复（rehabilitation）：是指恢复原来的健康，以及维持正常的生活状态2.社区康复（community-basedrehabilitation，CBR）：指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采用社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等，充分参与社会生活的目标。一、社区康复及康复体系（二）社区康复服务目标1.确保病、伤、残人群的身心康复2.确保病、伤、残人群的权益（三）社区康复服务管理网络1.社区训练服务网络2.组织管理网络3.技术管理网络（四）康复服务途径1.机构康复2.社区康复3.上门服务二、社区康复护理（一）基本概念1.康复护理2.社区康复护理（二）社区康复护理服务对象1.残疾人（1）残损（2）残疾（3）残障2.慢性病患者3.老年人二、社区康复护理（三）社区康复护理服务原则1.功能训练应贯穿全程2.注重与实际生活相结合3.重视心理康复4.提倡协作精神二、社区康复护理（四）社区康复护理的特点1.服务范围广2.服务形式灵活3.服务对象参与性强4.以全面康复为目标三、社区残疾的预防1.一级预防：是要预防致残性伤害和致残性疾病的发生，设法让人们不要受到伤害、不要患病，那么就不会因为伤害和疾病而导致残疾。2.二级预防：是在发生后，防止残疾，就是设法让受到了伤害与患了病的人不至于发生残疾。3.三级预防：是在残疾出现后，防残障，在发生了残疾的情况下，不要发生功能障碍，也不要继续加重残疾的程度。第二节社区康复护理内容与技术一、社区康复护理工作内容（一）开展社区康复护理现状调查，预防残疾发生（二）开展社区康复护理服务1.观察和记录2.预防继发性残疾和并发症3.康复训练4.训练患者自理能力5.辅助器材的使用指导及训练6.心理护理（三）协助社区康复转介服务二、社区康复护理常用技术与方法拐杖行走训练独立行走训练上下楼梯训练日常生活训练行走训练二、社区康复护理常用技术与方法（一）环境改造（二）体位及体位变换

1.体位（1）仰卧位二、社区康复护理常用技术与方法（2）侧卧位1）健侧卧位：健侧在下，患侧在上;

头部垫一枕头，胸前放一枕头；患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展而放在胸前的枕上。患腿髋关节自然屈曲向前，放在身体前面的另一支撑枕上。二、社区康复护理常用技术与方法2）患侧卧位（3）俯卧位

如患者心、肺及骨骼情况允许，可采用俯卧位，可使髓关节充分伸展，并可缓解身体后部骨隆突处受压组织部位的压力。

患者俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧；

胸部、髓部及躁部各垫一软枕。二、社区康复护理常用技术与方法二、社区康复护理常用技术与方法2.体位转换：主要包括翻身、移动（纵、横）、体位转换（卧位、坐位、立位）独立坐位、手支撑位等。

目的：防止压疮，保持关节的功能位置。（1）床上翻身1）伸肘摆动翻身法2）向健侧翻身3）被动向健侧翻身4）被动向患侧翻身（2）床上横向移动（3）坐位及坐位平衡训练二、社区康复护理常用技术与方法（4）立位及立位平衡训练1）坐到站起平衡训练2）立位平衡训练能自行坐稳，下肢肌力允许时，可进行起立动作及立位的训练。瘫痪患者训练站立，应先将重心放在健肢，两脚分开30cm，站稳后再试将重心移向患肢，做轮流负重训练。转换方向时要注意安全，防止摔倒等。可给以单拐或双拐。二、社区康复护理常用技术与方法二、社区康复护理常用技术与方法（三）日常生活活动能力训练1.饮食训练（1）进餐的体位训练（2）抓握餐具训练（3）进食动作训练（4）咀嚼和吞咽训练二、社区康复护理常用技术与方法二、社区康复护理常用技术与方法2.更衣训练（一）

二、社区康复护理常用技术与方法2.更衣训练（二）二、社区康复护理常用技术与方法3.个人卫生训练（1）洗漱动作

（2）排便活动

（3）入浴活动

偏瘫者可用健侧肢体代替患侧肢体操作，继之训练患侧手操作。4.排泄功能训练（1）排尿功能训练（2）排便功能训练二、社区康复护理常用技术与方法5.移动训练（1）扶持行走训练（2）独立行走训练（3）拐杖行走训练

1）双拐行走训练步骤

2）单拐行走训练步骤（4）上下楼梯训练二、社区康复护理常用技术与方法6.轮椅训练（1）轮椅处方（2）训练方法1）从床移到轮椅二、社区康复护理常用技术与方法2）从轮椅移到床上3）轮椅与厕所便器间的转移二、社区康复护理常用技术与方法注意事项：1.使用方法由患者自己选择，尽量发挥患者的功能；

2.反复练习，循序渐进，多练习肢体的柔韧性和力量；

3.注意保护，防止意外。第三节社区常见伤、残、病患者的康复护理一、脑卒中患者的社区康复护理（一）概述1.定义脑卒中（brainstroke），又称“中风”或脑血管意外（cerebralvascularaccident，CVA）主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性脑局部循环障碍，导致以偏瘫为主的肢体功能损害和脑高级功能障碍为特征的临床综合征。2.分类出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性（脑血栓形成、脑栓塞腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作TIA）流行病学

发病率、死亡率、致残率高一、脑卒中患者的社区康复护理3.常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种一、脑卒中患者的社区康复护理4.运动障碍多表现为一侧肢体的瘫痪，即偏瘫根据肌张力状态分三个阶段弛缓期（肌张下降）痉挛期（肌张力增高）恢复期一、脑卒中患者的社区康复护理失用综合征

是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。误用综合症

是指对偏瘫患者的不正确治疗所造成的人为的症侯群。它可发生在偏瘫的不同时期，主要为肩关节半脱位、疼痛肩、肩手综合征及下肢伸肌痉挛、足内翻等常见并发症。一、脑卒中患者的社区康复护理一、脑卒中患者的社区康复护理表Brunnstrom法偏瘫上肢功能评定表阶段评定标准功能评定1无随意运动（弛缓期）Ⅰ2联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅱ3联带运动达到高峰Ⅲ4出现部分分离运动：

坐位,手触腰骶肘关节伸展,肩关节前屈至90°肘关节屈曲90°,前臂旋前、旋后Ⅳ5出现分离运动：

肘关节伸展,肩关节外展至90°肘关节伸展,肩关节上举180°肘关节伸展,肩关节前屈90°,前臂旋前、旋后Ⅴ6正常Ⅵ表Brunnstrom法偏瘫下肢功能评定表阶段评定标准功能评定1无随意运动（弛缓期）Ⅰ2联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅱ3联带运动达到高峰Ⅲ4出现部分分离运动:

坐位膝关节伸展仰卧位,膝伸展位髋关节外展仰卧位,膝伸展位髋关节屈曲Ⅳ5出现分离运动:

坐位,膝伸展,足背屈坐位,髋关节内旋立位,踝关节背屈Ⅴ6正常Ⅵ（二）康复评定1.Brunnstrom法评定一、脑卒中患者的社区康复护理FMA运动积分的临床意义①Ⅰ级:＜50分，严重运动障碍；②Ⅱ级:50～84分，明显运动障碍；③Ⅲ级:85～95分，中度运动障碍；④Ⅳ级:96～99分，轻度运动障碍。一、脑卒中患者的社区康复护理ADL评定-Barthel指数分级法①0～20分，极严重功能障碍；②25～45分，严重功能障碍；③50～70分，中度功能缺陷；④75～95分，轻度功能缺陷；⑤100分，ADL自理。一、脑卒中患者的社区康复护理（三）康复护理目标1.最大限度地减轻障碍和改善功能，预防继发性功能障碍和各种并发症的发生。2.鼓励患者主动参与治疗和护理，促进功能恢复，以提高患者日常生活活动能力ADL。3.开展疾病健康教育，合理饮食，生活规律，预防复发。4.指导患者进行自我健康管理，最终使患者回归家庭，融入社会。一、脑卒中患者的社区康复护理（四）脑卒中各分期的康复护理措施A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈康复护理分期软瘫期的康复护理（BrunnstromⅠ～Ⅱ期）痉挛期的康复护理（BrunnstromⅢ～Ⅳ期）恢复期（BrunnstromⅤ～Ⅵ期）后遗症期（五）运动功能障碍的康复护理措施1.正确的卧位姿势与变换、及卧位被动康复护理（1）良姿位的摆放（2）床上体位变换（3）卧位被动康复护理1）被动活动2）中医按摩

（1）良姿位的摆放

床上良姿位是脑卒中早期软瘫期抗痉挛治疗的措施之一。良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防出现病理性运动模式方法之一。2.卧位的训练（1）上肢训练1）主动助力运动2）被动活动肩关节和肩胛带3）分离运动及控制能力训练2.卧位的训练（2）下肢训练1）双桥和单桥式运动2）下肢控制能力训练3）踝关节的被动活动3.坐位训练：床上坐位、床边坐位、坐位平衡训练4.立位训练：辅助患者站起、训练患者独立站起、患侧下肢支撑训练5.步行训练：平行杠内步态训练、拄拐步行训练、上下楼梯训练6.其他康复训练（六）并发症的康复护理1.吞咽功能障碍2.肩关节半脱位3.肩手综合征4.关节挛缩5.失用性骨质疏松6.其他继发障碍

（七）注意事项1.急性期加强保护，防止坠床2.恢复期患者注意事项（八）康复教育1.脑卒中的危险因素教育2.脑卒中的先兆表现教育3.自我健康管理的教育4.无障碍设施改造教育知识链接脑卒中的三级康复体系脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力（activitiesofdailyliving，ADL）、生活质量（qualityoflife，QOL），减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。知识链接脑卒中的三级康复体系三级康复可以使患者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症。即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL和生活质量方面仍有显著改善。中国脑卒中康复治疗指南推荐意见为：①脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效。②要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复。二、精神分裂症患者的社区康复护理（一）概述精神分裂症（schizophrenia）是以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与周围环境的不协调为主要临床特征的一类最常见的精神疾病。最基本的特点是认知功能中的思维障碍。流行病学调查一般人群中精神分裂症年发病率在0.2‰～0.6‰之间。该病具有遗传性，患者亲属中的患病率高于一般人群数倍，血缘关系越近，患病率越高。二、精神分裂症患者的社区康复护理根据占主导地位的临床表现分型二、精神分裂症患者的社区康复护理1.精神分裂症后抑郁2.精神分裂症缓解期3.精神分裂症残留期4.慢性精神分裂症5.精神分裂症衰退期1.偏执型分裂症2.青春型分裂症3.紧张型分裂症4.单纯型分裂症5.未定型分裂症根据所处疾病的病期和预后分型（二）主要功能障碍1.思维障碍：表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。包括联想障碍、逻辑障碍、内容障碍。2.情感障碍：情感淡漠3.意志行为障碍4.幻觉：最常见的是幻听5.感知综合障碍二、精神分裂症患者的社区康复护理（三）康复护理原则与目标康复护理原则早期介入、功能训练、家庭环境和社会环境调整、心理教育和支持、家庭干预、争取社会力量支持、提高生活质量。康复护理目标通过日常生活、言语交流、职业活动和社会活动等各种能力的训练，预防精神残疾的发生，减轻精神残疾程度，提高社会适应能力，恢复劳动能力，达到心理、生理和社会生活上的全面康复，最终使患者重返社会。二、精神分裂症患者的社区康复护理（四）康复评定可采用访谈或观察法1.患者评定2.家属评定3.社区评定二、精神分裂症患者的社区康复护理（五）康复护理措施1.急性期康复护理：保证营养平衡、改善睡眠、注意躯体功能、减轻幻觉和妄想的影响、情感淡漠的护理、兴奋躁动的护理、木僵的护理2.恢复期康复护理：行为康复训练、心理护理、药物维持治疗的护理3.后遗症期康复护理：注意躯体情况、重视生活护理和基础护理、继续日常生活技能训练、积极开展工娱疗活动、争取家庭的支持和配合二、精神分裂症患者的社区康复护理（六）康复教育（1）使患者认识到精神分裂症是一类容易复发的精神疾病。（2）宣传长期维持药物治疗。（3）按时门诊复查，及时调整治疗方案。（4）了解病情波动、复发的早期症状。（5）识别常见药物的不良反应。（6）进一步锻炼和恢复患者的生活与社会功能。（7）避免应激事件的刺激。（8）了解病程发展与预后。二、精神分裂症患者的社区康复护理三、脊髓损伤患者的社区康复护理（一）概述脊髓损伤是由各种不同外伤和疾病引起的脊髓结构功能损害，造成脊髓损伤平面以下运动、感觉自主功能的改变。截瘫：指四肢和躯干部分（包括呼吸肌）或其他部分的完全和不完全的损伤，由胸、腰、骶髓的损伤造成。四肢瘫：指两下肢或全部躯干的完全和不完全的损伤，由颈髓损伤造成。三、脊髓损伤患者的社区康复护理病因外伤性

脊柱受到外力打击，如高处坠落、暴力砸伤、运动损伤、交通及工业事故等非外伤性脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病变三、脊髓损伤患者的社区康复护理（二）主要功能障碍1.瘫痪：胸、腰、骶髓的损伤导致下肢瘫痪，颈髓的损伤可导致四肢瘫痪。2.感觉障碍：通常伴有相应的感觉障碍，甚至丧失。3.大小便失禁：4.疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。5.肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛6.压疮（褥疮）：是最常见的脊髓损伤并发症。7.心理障碍8.其他：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。三、脊髓损伤患者的社区康复护理（三）康复治疗康复治疗时间：越早越好1.骨折固定术后或者脊柱外伤后7~10天。2.非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在10天）。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。康复治疗内容（1）物理治疗（2）作业治疗（3）矫形器应用（4）心理治疗（5）中国传统康复治疗（6）神经修复技术治疗（7）压疮处理（8）疼痛处理（9）痉挛处理（10）大小便失禁处理（11）性功能障碍和生育处理三、脊髓损伤患者的社区康复护理（四）康复护理措施1.褥疮的预防2.肺部感染的预防3.泌尿系感染的预防4.防止关节挛缩5.预防肌肉萎缩的训练6.手功能训练7.早期的功能干预8.日常生活活动的训练9.心理护理三、脊髓损伤患者的社区康复护理名词解释：社区康复、社区康复护理、

失用综合症、

误用综合征、截瘫、四肢瘫简答题1.瘫痪患者恢复行走，在日常生活活动能力移动训练中如何进行拐杖行走训练？2.偏瘫患者在日常生活活动能力移动训练中如何进行上下楼梯训练？3.脑卒中的主要危险因素有哪些？举例可干预因素及不可干预因素？4.请简述脑卒中软瘫期良姿位摆放的康复治疗意义。5.请简述脑卒中的先兆表现健康教育具体内容。6.精神分裂症根据临床症状主要分为哪几型？7.请简述精神分裂症患者的急性期康复护理的主要措施。8.试述精神分裂症患者康复教育的主要内容。9.脊髓损伤患者康复治疗的具体内容有哪些？10.简述褥疮的预防、肺部感染的预防、泌尿系感染预防的康复护理措施。思考题案例分析患者，男性，67岁，2月前晨起发现左侧肢体无力，急诊入当地医院神内科，诊断为“右侧基底节区脑梗死”，经对症和康复治疗后病情平稳回家。目前患者仍有有左侧肢体活动不利，为进一步康复前来我社区医院。既往有高血压10年，冠心病5年。入院以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍。查体：血压160/90mmHg，心肺查体大致正常。神智清楚，言语流利，智力正常，饮水偶有轻度呛咳，左鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级（Brunnstrum分级1级），肌张力低，