7第七章 外科感染病人护理

第七章

外科感染患者的护理学习目标识记：陈述全身感染的定义、临床表现及治疗原则。描述破伤风的病因、临床表现及治疗原则。理解：比较破伤风与气性坏疽的临床特点。运用：识别浅部组织的化脓性感染及手部急性化脓性感染。评估外科感染患者，并提供整体护理。案例

女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。积极补液、抗感染治疗12小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。

查体：患者表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。尿量少。

血常规计数26×109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。问题：①患者在胆道感染基础上出现了什么并发症？②目前患者存在的主要护理诊断有哪些？③应采取哪些护理措施？第七章

外科感染患者护理感染（infection）指致病微生物侵入人体后在体内生长繁殖释放毒素导致的局部或全身性炎症反应的病理过程外科感染（surgicalinfection）指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术、创伤后的感染第七章

外科感染患者护理感染的分类按致病菌种类和病变性质非特异性感染(nonspecificinfection)特异性感染(specificinfection)按病程急性感染（acuteinfection）慢性感染（chronicinfection）亚急性感染（subacuteinfection）第一节浅部组织的化脓性感染第一节浅部组织的化脓性感染浅部组织的化脓性感染是指发生于皮肤、皮下组织、淋巴管、淋巴结、肌间隙及其周围疏松结缔组织，由化脓性致病菌引起的各种感染。包括疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎。一、疖疖（furuncle）是指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，好发于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。致病菌为金黄色葡萄球菌一、疖护理评估临床表现局部有红、肿、痛、锥性形隆起，化脓后有黄白色小脓栓位于面部，尤其鼻、上唇及其周围“危险三角区”的疖禁止挤压，以免引起颅内感染症状一、疖护理评估辅助检查血常规检查脓液细菌培养与疾病相关的健康史不良卫生习惯、发病的季节、是否有糖尿病或服用免疫抑制剂等心理社会状况一、疖护理评估治疗原则急性感染在未形成脓肿阶段选用鱼石脂软膏、百多邦软膏外敷于硬肿部位，注意勿涂到破溃处微波、超短波治疗仪照射一、疖护理评估治疗原则出现脓头在其顶部涂石碳酸或用针头、尖刀切开皮肤脓肿有波动感时，应及时切开引流一、疖护理评估治疗原则若出现发热、头痛、全身不适等症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时可选用抗菌药物治疗一、疖主要护理诊断/合作性问题知识缺乏

缺乏预防疖发生的知识。潜在并发症

颅内化脓性海绵状静脉窦炎。一、疖护理措施

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤损伤控制感染

保持疖周围皮肤清洁，避免挤压未成熟的疖，尤其是“危险三角区”的疖，防止感染扩散。脓肿有波动感时，应及时切开引流，并在严格无菌操作下，及时更换敷料。遵医嘱及早合理应用抗菌药物二、痈痈（carbuncle）指相邻的多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，好发于颈部、背部等皮肤厚韧部位，特点是有多个脓头，也可由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌二、痈护理评估临床表现初起为红肿，红紫色，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中心处坏死塌陷如“火山口”状。二、痈护理评估辅助检查血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例增多。脓液细菌培养脓性分泌物可作涂片检查或作细菌培养，可明确致病菌种类。二、痈护理评估与疾病相关的健康史此病多见于免疫力降低的高龄老人，了解患者是否有糖尿病、心脑血管疾病、低蛋白血症等全身疾病，或有皮肤卫生状况不良。二、痈护理评估心理社会状况患病部位多不易观察到，临床表现不明显，容易被忽视，因而就诊较晚，引起紧张、焦虑等情绪。二、痈护理评估治疗原则抗感染早期、联合、大量、广谱给予全身支持治疗局部治疗二、痈主要护理诊断/合作性问题体温过高

与感染有关。急性疼痛

与炎症刺激有关。潜在并发症

脓毒症。二、痈护理措施控制疼痛控制感染对症护理及全身支持疗法密切观察病情三、急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎（acutecellulites）指发生在皮下，筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染。致病菌主要是溶血性链球菌

其次为金黄色葡萄球菌，亦可为大肠埃希菌或其他类型链球菌、厌氧性细菌三、急性蜂窝织炎护理评估临床表现浅表蜂窝织炎局部红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、畏寒、发热、疼痛、食欲不佳、疲乏无力三、急性蜂窝织炎护理评估临床表现新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感，严重时皮肤坏死破溃背臀部多见三、急性蜂窝织炎护理评估临床表现产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌如肠球菌、兼性大肠埃希菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜梭菌等引起颌下急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和气管受压三、急性蜂窝织炎护理评估辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增加，若白细胞计数大于12×109/L或低于4×109/L或发现未成熟白细胞，常提示感染严重细菌培养及药物敏感试验可明确致病菌三、急性蜂窝织炎护理评估与疾病相关的健康史了解患者是否有皮肤损伤，或有手、足等部位的化脓性感染，是否有糖尿病、低蛋白血症等全身疾病。心理社会状况三、急性蜂窝织炎护理评估治疗原则局部治疗药物涂布物理治疗切开引流全身治疗抗休克治疗全身支持疗法应用抗生素三、急性蜂窝织炎主要护理诊断/合作性问题体温过高

与感染有关。急性疼痛

与炎症刺激有关。潜在并发症

窒息。三、急性蜂窝织炎护理措施

病情监测饮食和休息抗感染四、急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎（acutelymphangitis）指致病菌经破损的皮肤、黏膜，或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴管波及所属淋巴结时，即为急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)主要致病菌为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等四、急性淋巴管炎和淋巴结炎护理评估临床表现急性淋巴结炎早期淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常晚期淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎丹毒（erysipelas）四、急性淋巴管炎和淋巴结炎护理评估辅助检查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例增加。细菌培养及药物敏感试验，可明确致病菌与疾病相关的健康史了解患者是否有局部炎症、或有手、足等部位的化脓性感染，有无皮肤损伤等病变四、急性淋巴管炎和淋巴结炎护理评估心理社会状况局部肿痛、发热等症状影响工作和生活，患者可有紧张不安治疗原则及时治疗原发病源。局部热敷，理疗或外敷消炎药膏。形成脓肿时，及时切开引流。有全身症状者，可给予抗生素四、急性淋巴管炎和淋巴结炎主要护理诊断/合作性问题体温过高

与感染有关急性疼痛

与炎症刺激有关潜在并发症

窒息四、急性淋巴管炎和淋巴结炎护理措施预防的关键是注意皮肤清洁，防止皮肤损伤或及时处理皮肤伤口，治疗疖、痈、脚癣和其他皮肤病丹毒（网状淋巴管炎）好发部位在面部及小腿，发作时必须将患部抬高休息、热敷或敷药膏，同时须用药物治疗四、急性淋巴管炎和淋巴结炎护理措施对急性淋巴管炎和淋巴结炎，应及时处理引起该病的原发病，如扁桃体炎、龇牙、手足部感染。有发热等全身症状时应卧床休息，多饮水，进食容易消化的食物，忌辛辣刺激性食品。如有脓肿形成，切忌自行挤压或排脓，应及时到医院治疗。第二节

手部急性化脓性感染第二节

手部急性化脓性感染常见的手部急性化脓性感染包括甲沟炎、指头炎、腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染甲沟炎（paronychia）是指甲沟或其周围组织的感染指头炎（felon）是指末节手指掌面皮下组织的化脓性感染第二节

手部急性化脓性感染护理评估临床表现甲沟炎红肿、疼痛红肿区有波动，且出现白点半环形脓肿感染向深层蔓延可形成指头炎或指甲下脓肿可发展为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎第二节

手部急性化脓性感染护理评估临床表现脓性指头炎手指末节轻度肿、红、剌痛、跳痛若治疗不及时，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎第二节

手部急性化脓性感染护理评估临床表现化脓性腱鞘炎患指疼痛、肿胀，以中、近节为主病情发展迅速，若治疗不及时，感染可向掌侧深部蔓延，导致肌膜破坏而丧失手指功能第二节

手部急性化脓性感染护理评估临床表现化脓性滑囊炎桡侧化脓性滑囊炎表现为拇指肿胀、不能外展和伸直，拇指中节及鱼际触痛尺侧化脓性滑囊炎表现为小指肿胀不能伸，环指呈半屈状，小鱼际触痛第二节

手部急性化脓性感染护理评估临床表现掌深间隙感染虎口肿胀、疼痛，拇指、示指微屈，活动时疼痛加剧，掌心肿胀变平第二节

手部急性化脓性感染护理评估辅助检查实验室检查血常规检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增多细菌培养：可采集脓液作细菌培养，检测致病菌种类影像学检查

X线摄片可明确有无指骨坏死。手掌的超声波检查可显示肿胀腱鞘和积存的液体第二节

手部急性化脓性感染护理评估与疾病相关的健康史了解患者手部有无轻微的刺伤、割伤、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺、手足癣等病史了解手部创伤时间、部位、治疗过程和康复情况等心理社会状况第二节

手部急性化脓性感染护理评估治疗原则非手术治疗早期局部热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏等手术治疗感染后期、已形成脓肿者，尽早切开引流第二节

手部急性化脓性感染护理措施观察和预防指骨坏死、肌膜坏死、手功能障碍等并发症观察患手的局部肿胀、疼痛和肤色有无改变局部功能锻炼第三节

全身性外科感染第三节

全身性外科感染全身性感染（systematicinfection）是指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症（sepsis）和菌血症（bacteremia）第三节

全身性外科感染护理评估临床表现骤起寒战，继以高热可达40～41℃头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等第三节

全身性外科感染护理评估辅助检查白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象寒战发热时抽血进行细菌培养呈阳性．较易发现细菌第三节

全身性外科感染护理评估与疾病相关的健康史了解患者发病时间、治疗经过及病情发展心理社会状况第三节

全身性外科感染护理评估治疗原则原发感染灶的处理首要的是明确感染的原发灶抗菌药物的应用及早联合应用支持疗法对症治疗第三节

全身性外科感染主要护理诊断/合作性问题体温过高

与全身性感染有关。潜在并发症

感染性休克。第三节

全身性外科感染护理措施严密观察病情对症支持护理控制感染第四节

特异性感染一、破伤风破伤风（tetanus）是由于破伤风梭菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生痉挛毒素和溶血毒素等外毒素作用于机体导致病理生理变化，以进行性发展的肌肉强直为特征的急性特异性感染。一、破伤风护理评估临床表现潜伏期

一般为6～12天，平均为7天病程一般为3～4周前驱期患者初起先有乏力、头晕、头痛、咀嚼肌酸胀，嚼肌无力，烦躁不安、打呵欠等前驱症状一、破伤风护理评估临床表现典型临床表现强烈的肌肉收缩和阵发性痉挛“苦笑”面容、“角弓反张”任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发患者神志始终清楚一、破伤风护理评估辅助检查伤口渗出物作涂片检查可发现破伤风梭菌与疾病相关的健康史了解患者有无开放性损伤病史，是否及时进行彻底清创、引流了解破伤风预防接种史等一、破伤风护理评估心理社会状况焦虑、恐惧护士应注意观察患者的躯体语言一、破伤风护理评估治疗原则消除毒素来源（处理伤口）中和游离毒素注射破伤风抗毒素（TAT）：首次用2万～5万U肌内注射或加入5%葡萄糖溶液500～1000ml静脉缓慢滴入，不需连续使用。注射前进行皮肤过敏试验。注射人破伤风免疫球蛋白：早期肌内注射一次，剂量为3000～10000U一、破伤风护理评估治疗原则控制和解除痉挛保持呼吸道通畅防治并发症一、破伤风主要护理诊断/合作性问题有窒息的危险

与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关有体液不足的危险

与痉挛性消耗和大量出汗有关有受伤的危险

与强烈的肌肉痉挛有关尿潴留

与膀胱括约肌痉挛有关营养失调（低于机体需要量）与痉挛性消耗和不能进食有关一、破伤风护理措施严格按接触隔离常规隔离治疗住单人病室避免声光刺激保持呼吸道通畅有效排出呼吸道分泌物给氧防止窒息备好气管切开包、人工呼吸机、抢救药品等，便于随时抢救一、破伤风护理措施严重患者应设专人护理保障患者安全上床栏及约束带，以防痉挛发作时坠床，做好关节保护防骨折。进食防呛咳、误吸等。静脉输液者要妥善固定，避免痉挛时脱出。使用抗毒血清者，用前须作过敏试验营养护理做好患者基础护理一、破伤风健康教育宣传破伤风的发病原因和预防知识预防合理处理伤口创伤后，早期用3%过氧化氢彻底清创冲洗，改善局部血液循环是预防的关键一、破伤风健康教育预防人工免疫主动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4～6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5～10年，以后5～10年强化注射一次被动免疫：①TAT1500U肌内注射，注射前行皮肤过敏试验，皮肤过敏试验阳性者给予脱敏疗法。②人破伤风免疫球蛋白250～500U肌内注射二、气性坏疽气性坏疽（gasgangrene）是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染，多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位二、气性坏疽护理评估临床表现潜伏期一般为１～４d，可短至6～8h但也有短至６h，长至６d，多数在受伤后３d发病病情发展迅速二、气性坏疽护理评估临床表现局部表现“胀裂样”剧痛捻发感，稀薄、恶臭、血性浆液流出肌肉呈暗红、土灰色，似煮熟的肉二、气性坏疽护理评估临床表现全身表现

高热，脉细数（120次/分以上）表情淡漠、头痛、头晕、恶心、呕吐、出冷汗、晚期出现血压下降、黄疸及意识障碍、昏迷感染性休克及外周循环障碍和多器官功能衰竭等二、气性坏疽护理评估辅助检查实验室检查细菌学检查血常规检查生化检查X线检查

常显示软组织间有积气二、气性坏疽护理评估与疾病相关的健康史心理社会状况评估患者的焦虑、恐惧程度了解家属情绪反应二、气性坏疽护理评估治疗原则紧急、彻底清创引流大量应用抗生素高压氧治疗全身支持疗法多价气性坏疽抗毒素二、气性坏疽主要护理诊断/合作性问题急性疼痛

与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关体温过高

与细菌感染、坏死组织和毒素吸收有关组织完整性受损

与组织感染、坏死有关潜在并发症

感染性休克二、气性坏疽护理措施一般护理

严格执行消毒隔离措施，防止交叉感染加强营养，摄入高蛋白、高糖、高维生素之食物缓解疼痛

控制感染二、气性坏疽护理措施创面护理伤口需保持开放、干燥，置于清洁区域患肢感染化脓处可用0.5%碘伏擦拭观察病变区域切开引流处渗血、渗液的情况并记录二、气性坏疽护理措施高压氧治疗防治并发症感染性休克急性肾衰竭多器官功能障碍综合征二、气性坏疽健康教育告知患者及家属气性坏疽的防治知识，日常生活和劳动中注意自我保护，避免受伤有开放性伤口要及时到医院处理，以免延误治疗造成严重后果告知气性坏疽出院患者遵医嘱定时复查并坚持康复锻炼，对有肢体残疾者鼓励患者接受现实，融入社会，逐步承担力所能及的工作本章小结浅部组织的化脓性感染病因

与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关临床表现

主要为局部表现，感染严重可出现全身症状治疗原则

初期加强局部处理，避免炎症扩散。同时给予足量、有效的广谱抗菌药物护理

注意个人卫生。观察病情变化。早期给予局部处理。切开引流者要注意彻底、有效并及时换药本章小结手部急性化脓性感染病因常发生在微小刺伤、挫伤、（逆剥）或指甲剪得过深等损伤后临床表现

甲沟炎炎症可由一侧甲沟蔓延至甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。指头炎指头轻度肿胀、发红、针刺样痛，肢体下垂时更为明显。化脓性腱鞘炎患指疼痛、肿胀，指关节仅能轻微弯曲，勉强伸直或触及肌腱处可加剧疼痛。桡侧滑囊炎表现为拇指肿胀微屈、不能伸直和外展。尺侧滑囊炎表现为小指肿胀、小指及环指呈半屈状。掌深间隙感染

虎口肿胀、疼痛，拇指、示指微屈，活动时疼痛加剧，掌心肿胀变平本章小结手部急性化脓性感染治疗原则甲沟炎、指头炎感染初期、未形成脓肿者局部热敷、理疗、外敷等。甲沟炎形成脓肿者切开减压引流。脓性指头炎出现指头跳痛、明显肿胀时，应切开减压引流。急性化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎和和掌深间隙感染，早期局部外敷金黄散、理疗；严重时需切开减压引流，并积极应用有效的抗菌药物本章小结手部急性化脓性感染护理

制动并抬高患肢，缓解疼痛。指导患者自我缓解疼痛。保证患者的休息和睡眠。及时创面换药，控制感染。脓肿切开者，保持有效引流。以尽早恢复手部功能本章小结全身性感染病因

主要原因是致病菌的量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降临床表现

常见的临床表现为突发寒战、高热或体温不升。头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷治疗原则

包括处理原发感染灶、控制感染和全身支持疗法护理

严格执行无菌技术，给予营养支持。严密观察患者的面色和神志，监测生命体征等。高热患者，给予物理或药物降温。保证用药及时、准确。提高组织器官氧浓度本章小结破伤风病因

破伤风梭菌侵入人体伤口引起的一种特异性感染。伤口缺氧是一个非常重要的因素临床表现

前驱症状有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、咀嚼无力等。典型症状和体征在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛治疗原则包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等护理

保证患者呼吸道通畅，维持体液平衡。防止患者发生舌咬伤、坠床及骨折等伤害。帮助患者正常排尿。帮助患者经口饮食，保证机体需要。减轻或缓解肌肉痉挛本章小结气性坏疽病因

梭状芽胞杆菌侵入伤口，产生多种有害的外毒素和酶引起临床表现

局部表现因组织坏死、恶臭、严重肿胀，全身表现为感染中毒症状治疗原则包括清创引流、大量应用抗生素、高压氧治疗、全身支持疗法、多价气性坏疽抗毒素等护理

做好隔离措施、加强营养、缓解疼痛、控制感染、创面护理、高压氧护理、防治并发症

思考题

男性，16岁。10天前右足不慎被铁钉扎伤，当时疼痛、流血不多，而后伤口红肿，未经任何治疗。近2天来患者乏力、头晕、头痛，两侧咬肌酸胀，爱打呵欠，烦躁不安等

体检：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压105/80mmHg。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，面色潮红，大汗淋漓，颈部强直。膀胱叩诊浊音区位于脐下3.0cm。双上肢及双下肢肌张力增强，双上肢呈曲肘位，双下肢呈曲膝位，右足底有约0.5cm×0.5cm的伤口，周围红肿、压痛，无脓血性分泌物

辅助检查：WBC10.2×109/L，Hb140g/L。胸部X线未见异常请问：该患者初步医疗诊断是什么？目前主要护理诊断/合作性问题有哪些？目前的护理措施有哪些？案例解析该患者为医疗诊断为破伤风，依据是10天前右足不慎被铁钉扎伤、未行处理、有破伤风前驱症状、肌痉挛强直收缩、WBC升高等。主要护理诊断/合作性问题：有窒息的危险（与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关）、有体液不足的危险（与痉挛性消耗和大量出汗有关）、有受伤的危险（与强烈的肌肉痉挛有关）、尿潴留（与膀胱