脓毒症和多器官功能衰竭治疗总结2026

脓毒症和多器官功能衰竭治疗总结2026该类患者的治疗目标包括:①使用各种支持手段，纠正低血压、低氧血症，改善组织氧合。②寻找感染源，使用抗生素或外科手段清除感染源。③通过监测治疗，充分保持重要脏器功能，阻断炎症的病理反应。最初的治疗措施包括常规支持即呼吸和循环功能支持，如氧疗、机械通气、容量复苏。此外还有针对可能病原菌的抗生素治疗，对感染病灶的清除和引流以及并发症的治疗，阻断机体对炎症的有害反应等。1.呼吸系统支持对呼吸窘迫和低氧血症者提供氧气，对下列患者实施气管插管:气道保护能力差、气体交换受损、严重酸碱失衡、明显呼吸肌疲劳。对有感染性休克者通常需要气管插管和机械通气，因为这种患者常伴有低氧血症或者在疾病变化过程中出现低氧血症。循环系统支持对于感染性休克的患者有效的措施包括恢复有效的血管内容量、血流动力学的支持和经验性的抗生素的使用，其他治疗措施似乎很有吸引力但并不能降低发病率和死亡率。休克状态下，组织出现低灌注和氧合能力下降，并最终导致细胞和脏器功能失衡。因此，循环支持目标就是要纠正和保持良好的组织灌注以避免最终发展到多器官功能不全。临床上，可使用无创或有创的方法对患者的循环功能状态做出评估，如果平均动脉压低于60mmHg或者较患者的基础值下降了40mmHg，可以认为出现了休克。测定血乳酸值有助于了解组织灌注情况。混合静脉血氧饱和度是氧供和氧耗之间平衡的指标。在心输出量减少的情况下，可能导致混合静脉血氧饱和度(MVO2)的降低。感染性休克的患者血流分布的异常可能引起MVO2假性升高，MVO2低于65%通常表明组织的低灌注。局部的灌注主要通过器官的功能体现，评估包括心肌缺血的证据以及由于肾功能不全导致的尿量减少和血肌酐的升高，中枢神经系统主要表现为清醒状态下降，肝功能损害主要表现为转氨酶升高，内脏的低灌注主要表现为应激性溃疡、肠麻痹和吸收不良。感染性休克患者的血流动力学支持主要是恢复足够的循环血容量，在需要的时候通过血管活性药物和正性肌力药物达到满意的灌注压和心功能，提高组织的氧合状态。(1)容量复苏:休克和组织缺氧很重要的因素之一就是低血容量，因此所有全身炎症反应的患者均需要液体治疗，液体输注的量和速度要根据患者的容量评估和心血管状况而定。检查患者容量过负荷的体征如呼吸费力、中心静脉压升高、胸片显示肺水渗出明显和听诊有啰音。而患者的精神状况改善，心率、平均动脉压、毛细血管充盈时间和尿量的恢复提示足够的容量复苏。感染性休克的患者开始治疗时需要大量液体，现多以EGDT(早期目标导向治疗)为早期液体复苏原则，即6小时治疗目标设定为:CVP达到12mmHg，MBP60mmHg以上，SvO2为70%～75%以及尿量达0.5ml/(kg·h)，为达到上述治疗目标，预设的复苏液体量为30ml/kg，容量复苏可以使用晶体液或者胶体液。晶体液以林格液为佳，胶体液可使用白蛋白，近来羟乙基淀粉因可导致脓毒症患者出现急性肾损害和凝血功能障碍而退出临床。(2)血管活性药物和正性肌力药物:血管活性药物在维持血压方面有很好的效率，在液体复苏后短期内血压维持不满意者可考虑使用。在心血管功能紊乱的情况下利用这些药物的α1和β1的活性作用，对急性心力衰竭和休克的患者提供血流动力学的支持。下面就常用的心血管活性药在脓毒性休克中的运用做一重点介绍:1)去甲肾上腺素(norepinephrine):使用去甲肾上腺素以提高血流动力学水平，结果表现为MAP升高，而HR和CI有或无变化，肺毛细血管楔压(PCWP)不变。由于其强烈的血管收缩作用有可能导致内脏血供不足，从而造成包括肾脏等器官的进一步损伤。但已有多篇文献研究其对尿量的影响是增加或无变化，认为可将此药作为脓毒症休克治疗的一线药物，低剂量的该药有助于增加全身各脏器灌注压，维持或提高心功能。推荐的使用剂量:开始1μg/min，继以调节速度至所期望的效果，一般用药范围为2～4μg/min，最大剂量12μg/min。2)多巴胺(dopamine):小剂量的多巴胺(2～5μg/(kg·min))作为起始用药不仅能够提高灌注压，通过α和β受体的作用增强心肌收缩力，提高外周血管阻力，还可通过多巴胺受体维持内脏的循环。主要的副作用是增加心率引起心动过速，肺动脉收缩造成PCWP升高。常用剂量:1～3μg/(kg·min)(多巴胺受体作用)，3～10μg/(kg·min)(β受体作用)，＞10μg/(kg·min)(α受体作用)。与去甲肾上腺素相比，两者在预后上差别不大，但前者更适合使用在有心功能障碍患者，发生心律失常的机会也较后者大。3)多巴酚丁胺(dobutamine):Ruffolo等发现，多巴酚丁胺的(+)异构体具有β1和β2作用，而(－)异构体直接作用于心脏的α1受体。多巴酚丁胺的α1和β1的正性肌力作用相加，在临床应用中可以明显提高心输出量，而相对于多巴胺其变时作用较弱，较少发生心动过速。同时，其β2作用可能造成血管扩张，而需要另外的α1和β1作用更强的儿茶酚胺类药物作为辅助。在充血性心力衰竭患者，使用72小时之后，对其正性肌力作用将产生耐受。有人比较了多巴胺和多巴酚丁胺对内毒素介导的脓毒性休克狗的治疗效果，发现给予同样量的生理盐水输注后，多巴胺可以明显提高心脏的灌注压，而多巴酚丁胺则主要提高心输出量。如需维持同样的PCWP，多巴酚丁胺组需要更多的液体输入，且多巴酚丁胺组具有更高的心搏出量和氧耗量。其他实验也发现，在心源性休克、严重充血性心力衰竭和呼吸衰竭中也有相似的结果。4)去氧肾上腺素(phenylephrine):属于纯α1受体激动剂，可提高外周血管阻力和血压，对心肌收缩力和心输出量也有一定作用。应用70μg/min的去氧肾上腺素，在高动力低血压的脓毒性休克患者中不仅升高收缩压，还可提高心搏指数，这在心脏病患者中则相反。在氧供和氧耗关系研究中，去氧肾上腺素提高DO2达15%，而VO2少有下降。去氧肾上腺素单独或与多巴胺或多巴酚丁胺合用，可升高CI、MAP、SVI、DO2和VO2，而乳酸下降。5)肾上腺素(epinephrine):经常在多巴胺或多巴酚丁胺使用无效时应用。Miran等在18名平均年龄64岁的脓毒症休克患者中使用3～18μg/min剂量，发现其可增加HR、MAP、CI、LVSWI、SVI、VO2和DO2，而PCWP、MPAP和SVRI不变。在14名对输液、多巴胺和多巴酚丁胺缺乏反应的患者中，用肺动脉导管证实存在右室功能障碍，给予肾上腺素0.1～1μg/(kg·min)，可以改善右室收缩，MAP、CI、SVI增加，PCWP、SVR和HR不变，总死亡率64%。Levy等用5μg/(kg·min)多巴酚丁胺辅助肾上腺素滴注，发现虽然其对HR、MAP、CI、SVR、DO2和VO2没有明显影响，但黏膜胃黏膜内pCO2和pH的变化证明黏膜胃黏膜灌注有所改善。另一项对8名脓毒症休克所做的肾上腺素与去甲肾上腺素/多巴酚丁胺交叉试验发现，在应用羟乙基淀粉维持体温和稳定的PCWP的情况下，内脏血流在肾上腺素组低43%，内脏VO2低27%，其他血流动力学和输氧指标比如HR、MAP、Pcwp、CI、SVR和全身DO2、VO2相似。6)血管加压素:在顽固性休克的患者可能有用，可是目前尚未有很多关于感染性休克治疗的研究支持该论点。输注速度为0.04U/(kg·min)，可能由于血管收缩导致MAP升高。7)磷酸二酯酶抑制剂:如氨力农(amrinone)和米力农(milrinone)，增加细胞内的cAMP水平。在充血性心力衰竭或扩张型心肌病，可增强左室收缩力，但是在脓毒症休克患者中，其扩张血管作用，降低后负荷，有可能使原本就难以处理的高动力循环问题加剧。在脓毒症休克患者中应用，仅是用其加快左室舒张速度从而影响舒张期充盈的作用。8)重组人活化蛋白C(rhAPC):是一种重组人凝血抑制剂，实验发现该药有抗血栓形成、抗炎和促进纤维蛋白溶解特性。在早期的研究中发现，该药使严重脓毒症患者的炎症和凝血标记物水平产生剂量依赖性降低，可明显降低脓毒症患者的死亡率。但该药现已停止使用，原因是使用该药后术后出血的风险和颅内出血的风险明显增加。9)炎症因子的拮抗剂:如TNF和IL-1抗体的治疗效果同样也有待证实。实验发现缓激肽拮抗剂、血小板活化因子(PAF)拮抗剂、TNF单克隆抗体、可溶性TNF受体、前列腺素拮抗剂与IL-lra等对脓毒症休克有一定的临床治疗效果，总死亡率为36%(1440/4004)，而对照组为39%(940/2425)，可见此项疗法的效果还远不理想，尚待继续探讨。最近发现新的内毒素受体抗体(抗CD14抗体)和阻断细胞内炎症反应信号通路(蛋白激肽抑制剂)似有新的应用前景。10)糖皮质激素:脓毒症和脓毒性休克是否应用糖皮质激素一直是临床长期争论的话题。越来越多的证据表明大剂量氢化可的松(＞300mg/d)短时间的冲击疗法有害而无益，Zeni等综合9个报告结果表明，采用大剂量激素不仅不降低脓毒症和脓毒症休克的死亡率，而且还高于对照组。目前较为一致的看法是，激素替代治疗仅限于严重脓毒症或脓毒症休克出现儿茶酚胺依赖的相对肾上腺功能不全(relativeadrenalinsufficiency)的情况下。对这些儿茶酚胺依赖患者采用200～300mg/d持续1周的氢化可的松替代治疗，可以明显减轻这些对肾上腺素敏感性差的患者的全身炎症反应，缩短休克病程，提高生存率。还有研究表明对于脓毒症的患者没有必要使用肾上腺皮质激素，除非患者出现明显的脓毒症休克。(3)CRRT治疗:CRRT在这类患者使用，可以有效滤除炎性介质，维持机体内环境稳定，纠正水电解质紊乱，酸碱失衡等，因此是有效的治疗方法，但CRRT治疗时，应对液体清除速度加以斟酌，清除速度过快，不利于血流动力学稳定，当前多提倡低效率长时间的CRRT技术，这样也有利于炎性介质的持续清除。(4)其他各种治疗:临床上正在进行其他各种干预，治疗全身炎症反应，尽管已经有些结果支持这些药物和干预措施，但还没有确切的证据表明有效性。这些方法和药物包括:静脉输注免疫球蛋白、干扰素、抗血栓因子-3、纳洛酮、生长激素、G-CSF、己酮可可碱。3.抗生素的经验治疗抗生素的早期经验性用药是有效的医疗措施之一，感染性休克的患者抗感染治疗应尽早开始。广谱抗生素和多种抗生素的联合使用可以提供必需的抗菌谱。抗生素的选择主要依据患者的防御机制、可能的感染源和可能的感染微生物。所有的抗生素应该静脉给药，其剂量一定要达到抗菌水平。早期足量的抗生素使用有助于改善患者的预后。如果患者用过抗生素，建议联合使用氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌感染。了解医院内感染和各种病房的感染耐药情况是非常重要的，抗生素最好能够覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌和厌氧菌感染，因为不同种类的病原菌感染导致的休克可有相似的临床症状。在患者有腹腔内感染和会阴部感染的时候使用抗厌氧菌药物是必要的。在烧伤、白细胞减少和院内感染引起全身炎症反应的患者可有假膜形成。患者如果免疫力正常可以使用一种三代头孢菌素，如果患者的免疫抑制明显，常需要使用两种以上的广谱抗生素以使抗菌谱之间相互弥补。4.外科治疗患者有感染病灶的时候，除了要尽快进行液体复苏和输注抗生素外，还要采取起决定性作用的外科措施。如果病灶始终不能明确，那么患者数小时的稳定状况就会付之东流。如果患者对上述治疗没有反应或者仍然处于感染性休克状态，那么就应转入监护室进行持续监护和观察。如果怀疑患者存在潜在的感染灶或已知的感染病灶尚未清除，那么和外科医生进行交流是必要的，特别是怀疑有腹腔内感染的患者。这些通常的感染情况包括腹腔内感染(穿孔和脓肿等)、脓胸、纵隔炎、胆管炎、胰腺脓肿、肾盂肾炎和输尿管阻塞引起的肾脓肿、感染性心内膜炎、关节炎、软组织感染和假体的感染等。5.其他支持治疗(1)体温:通常情况下，发热不需要治疗，除非患者的心血管代偿有限而代谢需求提高。可以使