人类乳腺癌的免疫学总结2026

人类乳腺癌的免疫学总结2026关键信息：

乳腺癌的免疫异质性：乳腺癌是免疫生物学异质性最强的实体瘤之一，不同亚型的免疫特征差异显著。三阴性乳腺癌通常呈现“免疫热”表型，具有中等肿瘤突变负荷、正常的抗原加工呈递功能、较高的PDL1表达以及丰富的肿瘤浸润淋巴细胞，因此对免疫检查点抑制剂响应良好。相反，激素受体阳性乳腺癌表现为“免疫冷”状态，其肿瘤突变负荷低、抗原加工呈递功能受损、微环境以免疫抑制性髓系细胞为主，对免疫检查点抑制剂响应不佳。HER2阳性乳腺癌的免疫特征则介于两者之间，体现了免疫谱系的连续性。2.

关键免疫生物标志物：肿瘤浸润淋巴细胞和PDL1是目前唯一用于乳腺癌临床预后判断和治疗决策的免疫学参数。高水平的肿瘤浸润淋巴细胞在三阴性和HER2阳性乳腺癌中预示更好的新辅助化疗反应和生存期，但在激素受体阳性乳腺癌中却意外与不良预后相关。肿瘤突变负荷与免疫检查点抑制剂敏感性相关，乳腺癌整体水平较低，其中三阴性乳腺癌最高，需针对不同亚型定义特定临界值。此外，HLAI类分子及抗原加工呈递功能在乳腺癌中常表达下调或缺陷，尤其在激素受体阳性亚型中，其表达与CD8阳性T细胞浸润及疾病结局的关系复杂且因亚型而异。3.

免疫细胞在肿瘤微环境中的作用：肿瘤微环境中各类免疫细胞的功能状态深刻影响乳腺癌的演进与治疗应答。CD8阳性细胞毒性T淋巴细胞发挥抗肿瘤作用，而FOXP3阳性调节性T细胞则促进免疫抑制，二者的平衡至关重要。B细胞浸润及成熟三级淋巴结构的存在通常与更好的预后和治疗响应相关。肿瘤相关巨噬细胞丰度高但功能异质，免疫抑制性亚群(如CD163阳性)与不良预后相关，免疫刺激性亚群(如FOLR2阳性)与良好预后相关。γδ

T细胞的作用呈现亚型依赖性，既可促进亦可抑制肿瘤进展。4.

免疫调节机制：乳腺癌的免疫调节涉及多种分子通路的复杂交互。雌激素受体和孕激素受体信号可直接抑制抗原加工呈递相关基因表达，促进免疫抑制微环境的建立。HER2信号通过上调CD47和PDL1等分子促进免疫逃逸。其他关键分子同样发挥重要作用：CD47和CD24作为抗吞噬信号抑制巨噬细胞功能；IDO1通过代谢途径营造免疫抑制微环境；TGFβ表现出双重作用，既可抑制早期肿瘤又可促进晚期免疫逃逸；BCL2在激素受体阳性乳腺癌中高表达却反常与良好预后相关，其机制可能与抑制慢性I型干扰素信号有关。5.

新兴治疗策略与挑战：具有前景的新兴治疗策略包括抗体药物偶联物与免疫检查点抑制剂联合、过继性T细胞疗法、PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂、树突状细胞疫苗及个性化DNA疫苗、以及肿瘤相关巨噬细胞重编程等。然而，这些策略面临诸多挑战：乳腺癌显著的时空异质性、肥胖和抗生素使用等混杂因素的干扰、生物标志物(尤其是PDL1)检测标准化不足、临床前模型难以模拟人类肿瘤免疫特征、以及临床研究设计存在人群代表性不足等问题，共同制约着免疫治疗的进一步突破。6.

未来方向：未来研究需要在三个方向协同推进。首先，基于免疫学参数对现有乳腺癌亚型进行更精细的分类，将分子分型与免疫特征有机整合以实现精准患者分层。其次，重视纵向样本的系统采集，开发整合多种指标的多因素生物标志物，动态监测免疫状态并指导个体化治疗。最后，着力改进临床前模型，使其更好反映人类肿瘤真实的免疫生物学特性，提高基础研究成果向临床转化的成功率，最终将免疫学知识更有效地转化为改善乳腺癌患者预后的临床策略。近年来，以免疫检查点抑制剂(ICIs)为代表的免疫疗法已经彻底改变了包括黑色素瘤和肺癌在内的多种实体瘤的临床管理策略。这些恶性肿瘤中的一部分表现出一种基线免疫学特征，即肿瘤微环境中存在大量淋巴细胞浸润，这种特征可以被ICIs成功靶向，从而带来持久的临床应答。然而，除了三阴性乳腺癌(TNBC)亚型外，大多数乳腺癌亚型对ICIs的应答不佳，这反映了肿瘤内部和微环境中存在着多种阻碍有效抗肿瘤免疫的屏障。特别是，大部分激素受体阳性(HR+)乳腺癌通常免疫原性有限，并且能够建立一个局部和全身性的免疫抑制微环境，从而阻碍对ICIs的应答。理解乳腺癌、其激素调节与免疫系统之间复杂的相互作用，对于在这一肿瘤适应症中充分释放ICIs及其他免疫疗法的潜力至关重要。乳腺癌可以说是实体瘤中免疫生物学异质性最强的肿瘤之一。激素受体阳性(HR+)乳腺癌通常具有较低的肿瘤突变负荷(TMB)，存在抗原加工和呈递(APP)功能受损，并表现出以免疫抑制性髓系细胞为主的“免疫冷”肿瘤微环境(TME)。这种环境不仅对ICIs敏感性差，甚至可能无法从免疫激活治疗策略中获益。相比之下，三阴性乳腺癌(TNBC)通常具有中等的TMB、正常的APP功能，以及“免疫热”的TME，在某些患者中，这种TME主要由PDL1-PD1相互作用主导，因此对ICIs有响应。HER2阳性(HER2+)乳腺癌的免疫生物学特征则介于HR+乳腺癌和TNBC这两个极端之间。目前，肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)的水平和PDL1的表达是仅有的用于乳腺癌患者临床预后判断和治疗决策的免疫学参数。然而，在乳腺癌患者中，TMB、TIL与疾病结局之间的关系尚不明确：免疫细胞的肿瘤浸润并不总是依赖于TMB，而且需要根据乳腺癌亚型调整用于临床决策的TMB临界值。值得注意的是，HR低表达(HRlow)和HER2低表达(HER2low)的乳腺癌与其高表达对应亚型存在显著的免疫生物学差异，这与恶性细胞中HR和HER2信号传导的免疫抑制效应相一致。事实上，HRlowHER2-乳腺癌的免疫学特征更接近于TNBC，而非HR高表达(HRhi)的乳腺癌。过去，癌症被认为是一种纯粹由细胞内在驱动的疾病，仅仅由癌基因或抑癌基因的改变驱动。因此，包括乳腺癌在内的大多数肿瘤主要基于分子和组织学亚型进行分类。具体而言，乳腺癌传统上根据雌激素受体(ESR1)、孕激素受体(PGR)和受体酪氨酸激酶HER2的表达与否，被分为三个亚型：HR+乳腺癌、HER2+乳腺癌和TNBC。然而，人们现在普遍认识到，癌症的病因学还涉及免疫、代谢、神经内分泌和微生物过程的紊乱。因此，各种不直接靶向恶性细胞，而是改变免疫肿瘤微环境的疗法，如阻断淋巴细胞中共抑制信号的单克隆抗体(即ICIs)，已成为多种肿瘤适应症的临床成功疗法。能够成功逃避细胞内在肿瘤抑制机制(如细胞衰老和凋亡)的恶性前细胞，通常会被宿主免疫系统清除或抑制，从而有效防止局部或转移扩散。因此，临床上显现的肿瘤部分是通过获得(表观)遗传改变而出现的，这些改变使恶性细胞能够实现免疫逃逸。这种免疫逃逸表型可能是选择那些避免免疫细胞招募和识别、主动抑制抗肿瘤免疫功能或抵抗细胞毒性效应分子的恶性克隆的结果。重要的是，ICIs可以通过靶向抑制免疫功能的共抑制配体(如PDL1)来恢复对发展中肿瘤的免疫控制。因此，ICIs在那些至少部分患者基线免疫TME中有大量淋巴细胞(特别是CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTL))浸润的肿瘤适应症中特别成功，例如黑色素瘤和非小细胞肺癌(NSCLC)。这种“免疫热”TME通常与增加的TMB(从而增加了恶性细胞表达可被CTL识别的肿瘤新抗原的可能性)以及作为CTL活性结果的PDL1表达增加相关。乳腺癌的发展和进程也受到与免疫系统相互作用的影响，但其免疫学特征比“免疫热”、ICI敏感的肿瘤(如黑色素瘤、NSCLC和微卫星不稳定结直肠癌)或对ICI无反应的“免疫冷”癌症(如胶质母细胞瘤、卵巢癌和前列腺癌)更具异质性。事实上，乳腺癌的免疫学构成强烈依赖于疾病亚型，这至少部分反映了通过ESR1和PGR产生的差异性激素信号传导。与乳腺癌相关的免疫学特征谱的广泛异质性，极大地增加了实施有效免疫治疗策略的复杂性。当前的分类在很大程度上忽略了临床上公认的乳腺癌亚型的免疫学构成。此外，除了PDL1+的TNBC外，ICIs作为独立疗法或与标准临床方案联合使用，在乳腺癌患者中的活性有限。因此，理解人类乳腺癌的免疫学对于在TNBC领域内外充分释放ICIs的潜力至关重要，这不仅有助于开发新的、有效的(免疫)治疗策略以改善疾病结局，也有助于有效识别可能对现有治疗方案产生应答的患者。人类乳腺癌的免疫原性在不同亚型和阶段存在显著的遗传异质性。这种异质性涉及疾病驱动因素的改变，例如，PI3KCA的激活突变在HR+乳腺癌中常见，而TP53的杂合性丢失在TNBC中频繁发生。此外，其他基因的非同义突变通过塑造抗原谱来影响乳腺癌的免疫原性。TMB已被广泛研究作为多种癌症类型中对ICI敏感性的预测生物标志物，通常TMB≥10个突变/兆碱基与更好的ICI敏感性相关。与ICI敏感的肿瘤相比，乳腺癌的TMB较低，在所有亚型混合的样本中，估计只有5%的样本TMB≥10个突变/兆碱基(相比之下，黑色素瘤和NSCLC的这一比例分别为55-70%和30-50%)。与一些TNBC患者对PDL1阻断联合标准化疗有反应这一事实相一致，TNBC是TMB最高的乳腺癌亚型，其次是HER2+乳腺癌和HR+乳腺癌，并且HER2低表达癌症与无HER2表达的癌症之间无显著差异。在HR+、HER2+和TNBC亚型中，浸润性小叶癌比非特殊类型的乳腺癌具有更高的TMB。此外，炎性HER2+乳腺癌比非炎性HER2+乳腺癌具有更高的TMB和肿瘤新抗原。无论HR和HER2状态如何，TMB≥10个突变/兆碱基的乳腺癌样本更常见于转移灶而非原发灶。然而，一项针对新发转移性乳腺癌的研究发现，TMB在不同疾病分期之间没有差异，这可能表明TMB的增加发生在治疗后复发的转移性病灶中，而非伴随转移扩散本身。此外，在HR+乳腺癌患者中，TMB与免疫浸润的遗传特征呈弱相关(但在HER2+乳腺癌和TNBC中并非如此)。有趣的是，增加的TMB与HR+HER2-乳腺癌患者无复发生存期缩短相关。这一反直觉的结果缺乏明确的免疫生物学解释，但与一些数据相吻合，这些数据表明活跃的免疫反应可能对HR+乳腺癌患者有害而非有益。乳腺癌(尤其是HER2+乳腺癌和TNBC)中的突变过程通常由APOBEC3家族的胞苷脱氨酶驱动，产生以C-to-T和C-to-G替换为主的突变特征。至少在HER2+乳腺癌中，APOBEC3的激活与DNA复制应激的迹象相关，并在转化早期发生，因此类似于NSCLC。然而，癌症相关的APOBEC3亚型是否促进了能增加患者对ICI敏感性的肿瘤新抗原的产生，仍有待阐明。发生在大约10%乳腺癌中的BRCA1或BRCA2突变，也与TMB增加相关，这可能是由于BRCA1和BRCA2在同源重组中的作用。同样，种系错配修复缺陷也与携带≥10个突变/兆碱基的乳腺癌频率增加有关。然而，尽管临床前研究结果表明DNA修复缺陷可增加乳腺癌对ICI的敏感性，但这种效应通常涉及促炎细胞因子的产生(典型的是通过cGAS-STING通路感知核酸下游的事件)，而非TMB的增加(尤其是在使用药理学的DNA修复抑制剂时)。在来自癌症基因组图谱(TCGA)的所有疾病亚型的乳腺癌样本中，增加的TMB与免疫浸润的转录特征相关，而这些转录特征与更好的疾病结局相关(尽管这些特征主要识别出TNBC患者)，但其本身并不能解释观察到的生存优势。一项独立研究将丰富的肿瘤新抗原负荷与更好的结局(连同丰富的免疫浸润和有限的瘤内异质性)相关联。然而，在接受新辅助化疗的HER2+乳腺癌患者中，TMB似乎在治疗过程中保持稳定。此外，来自TCGA的具有丰富淋巴细胞浸润和良好预后的TNBC，其TMB和肿瘤新抗原负荷低于与不良预后相关的浸润不良的TNBC，这很可能是由于前者瘤内异质性降低所致。因此，在乳腺癌患者中，TMB或肿瘤新抗原丰度、TIL与疾病结局之间的明确关系尚未确定。数据表明，免疫细胞的肿瘤浸润可能并不总是依赖于TMB和肿瘤新抗原负荷，尤其是在由复发性拷贝数改变驱动的肿瘤(如乳腺癌)中。此外，TIL是一个异质性群体，包含免疫效应细胞和免疫抑制细胞，这至少可能在一定程度上导致了这些研究中发现的TIL负荷与患者结局之间的差异。缺乏明确的乳腺癌高TMB与低TMB的临界值，这极大地限制了其临床适用性。由于黑色素瘤和NSCLC患者的TMB中位数接近10个突变/兆碱基，因此对于乳腺癌患者(尤其是TNBC)来说，较低的临界值可能更能识别出那些可能对ICIs有反应的患者。支持这种可能性的是，一项评估帕博利珠单抗对比标准化疗在转移性TNBC女性患者中疗效的随机III期研究(KEYNOTE-119)的数据表明，TMB≥10个突变/兆碱基与改善的疾病结局之间存在显著关联，但这种相关性是适度的，且反应具有高度变异性。尽管如此，在接受ICI单药或联合化疗的转移性TNBC患者中，TMB≥10个突变/兆碱基确实与生存期呈正相关。这些TMB与ICI反应之间关联强度的差异，至少部分可能是由于不同诊断平台之间TMB评估的可重复性有限所致。这些观察结果强调了为乳腺癌亚型调整TMB临界值、跨诊断平台标准化TMB定量以及将TMB与其他生物标志物整合以完善患者选择策略的必要性。最近的研究集中在实施机器学习模型，旨在开发多因素生物标志物来预测ICI疗效，这些生物标志物整合了TMB和疾病亚型等参数。这种方法是否可用于前瞻性地将乳腺癌患者分配到ICI治疗中，作为临床决策的一部分，仍有待评估。抗原在HLAI类分子上的呈递是免疫系统识别和清除肿瘤所必需的。因此，包括乳腺癌在内的多种肿瘤都存在抗原加工和呈递(APP)缺陷。大约30%的TCGA乳腺癌样本缺乏一个或多个编码HLAI类分子(HLA-A、HLA-B和HLA-C)的基因。证实这些发现的是，在一系列乳腺癌样本中，约65%的样本恶性细胞上HLAI类分子表达较低，而高水平的HLAI类分子表达在TNBC中更为普遍。同样，来自另一个独立乳腺癌病例集的超过65%的样本不表达或表达极少量的HLAI类分子。在后一种情况中，强的HLAI类表达在TNBC中比在HR+和HER2+样本中更常见，并且在健康乳腺组织和TCGA样本中，HLAI类表达被证明与ESR1表达呈负相关。此外，来自TCGA的转录和突变数据表明，HLAI类表达与CD8+T细胞的肿瘤浸润(而非TMB)呈正相关。最后，与原发性乳腺癌样本相比，约15%的转移性乳腺癌样本中HLA-A似乎下调，在某些情况下是由于遗传缺陷所致。重要的是，HLAI类表达在不同乳腺癌亚型中以复杂的方式与疾病结局相关联。例如，在接受新辅助化疗的HR+乳腺癌患者中，HLAI类表达增加与更高的病理学完全缓解(pCR)率相关，但无病生存期却降低。相反，在两个HER2+乳腺癌女性患者系列中，基线高HLAI类表达与全身性复发风险降低呈正相关，无论手术标本中的pCR状态如何。同样，在来自TCGA和其他公共数据集的TNBC患者中，HLA-A和HLA-B编码转录本的富集与更好的生存率相关。基线时HLAI类表达联合CD8+CTL浸润，也与接受新辅助化疗的HR+乳腺癌和TNBC患者更高的pCR率和无病生存期相关。此外，在接受新辅助化疗联合PD1阻断治疗的TNBC患者中，高水平的HLA-A和HLA-B编码转录本与更高的pCR率相关。值得注意的是，HLAI类分子上抗原加工或呈递的缺陷并不总是由遗传改变引起，也可能源于HLA位点或编码APP机制其他成分的位点的表观遗传修饰。例如，与原发性肿瘤相比，HLA-A转录因启动子高甲基化而在一部分脑和肝转移的乳腺癌中被抑制。据报道，DNA甲基转移酶1(DNMT1)活性限制了乳腺癌细胞系中的HLAI类表达，接受低甲基化药物治疗的乳腺癌患者恶性细胞上的HLAI类水平升高。此外，APP机制的两个核心成分，即TAP1和TAP2，在早期乳腺癌中下调，这可能提示其在早期免疫逃逸中发挥作用。最后，在接受新辅助化疗联合PD1阻断治疗的TNBC患者中，TAP1mRNA水平升高与更高的pCR率相关，并且在一个小型TNBC患者系列中，与APP相关的蛋白质组学特征与更好的生存率相关，随后在公共数据集中进行了生物信息学验证。值得注意的是，包括TAP1、TAP2、CANX和B2M在内的多种参与APP的蛋白质，在转移性乳腺癌病灶中比其(不一定配对的)原发性对应物中表达下调。此外，最终发生转移的原发性乳腺癌比未发生转移的原发性乳腺癌具有更低的B2M、TAP1和CANX水平，这也支持了这些蛋白质在乳腺癌免疫逃逸中的作用。总之，乳腺癌(尤其是HR+乳腺癌)具有有限的TMB(因此肿瘤新抗原稀少)以及APP缺陷，这些共同支持了免疫逃逸。至少在某些情况下，这些改变具有预后和/或预测价值，大多数证据表明增加的TMB和健全的APP对疾病结局有益。尽管如此，特定研究表明，降低的抗原性也可能与乳腺癌患者更好的结局相关。推测而言，这可能反映了(在TNBC患者中)有限的瘤内异质性，或(在HR+HER2-疾病患者中)将活跃免疫与不良疾病结局联系起来的未知免疫生物学原因。人类肿瘤TME的免疫学构成影响疾病进展和对(免疫)治疗的反应。这种构成取决于发挥促肿瘤与抗肿瘤效应的免疫细胞的相对丰度及其空间组织，以及来自恶性细胞和基质细胞的、影响免疫抑制信号(如PDL1水平)的丰度。循环免疫细胞和细胞因子也直接或间接影响人类乳腺癌的进展和治疗反应。重要的是，现代工具现在能够对乳腺癌TME进行功能和空间上的解构，这是传统技术无法实现的。然而，这些复杂的分析能否被充分标准化以应用于临床决策，尚不清楚。通过苏木精和伊红(H&E)染色切片评估的TIL丰度，在不同乳腺癌亚型之间存在显著差异。TNBC的特点是具有丰富的TIL区室，这与通常较高的TMB和HLA表达水平相一致；而HR+疾病(尤其是低级别时)的淋巴细胞浸润稀少；HER2+病变则具有中等水平的TIL募集。在六项独立临床研究中，对接受新辅助化疗的大规模乳腺癌患者队列进行TIL定量得出了相似的结果。至少在一些TNBC中，TIL富集可能反映了伴随TMB增加的基因组不稳定性，这源于TP53缺失、BRCA1和/或BRCA2突变以及其他DNA修复缺陷。值得注意的是，高增殖、高级别的HR+乳腺癌与低增殖、低级别的对应物相比，具有更高的TIL丰度。最后，在所有乳腺癌亚型中，转移性病灶中的TIL少于原发性肿瘤(尤其是在肝、骨髓、皮肤和脑转移中)，这可能与影响转移性乳腺癌的严重APP缺陷有关。然而，TIL包含功能多样的亚群，没有特定的免疫组织化学染色或(空间)转录组学和/或蛋白质组学研究就无法区分它们。因此，丰富的淋巴细胞浸润通常同时涉及抗肿瘤和促肿瘤成分，例如CD8+CTL和CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞，并且这些成分与疾病亚型的关联可能不同于总TIL。例如，一项针对乳腺癌患者的大型荟萃分析表明，与循环中的对应物相比，具有更强免疫抑制活性遗传特征的瘤内Treg细胞在TNBC和HER2+乳腺癌中比在HR+疾病中更为增加。在两个独立的乳腺癌患者队列中，瘤内Treg细胞水平与肿瘤分级和淋巴结受累相关。TNBC的TIL区室(以及较小程度的HER2+和HR+乳腺癌)还包含一群共表达免疫抑制分子PD1和CD39的组织驻留记忆CD8+T细胞，它们保留了对ICIs的反应性(至少在体外和临床前TNBC模型中如此)，这可能解释了某些TNBC对ICIs的敏感性。相反，表达PD1并位于TME基质区域的CD8+和CD4+细胞在HER2+乳腺癌中比在HER2-乳腺癌中更为富集。此外，尽管在一组来自不同乳腺癌亚型患者的配对样本中，CD3+和CD8+TIL的丰度随肿瘤进展而下降，但CD4+TIL并非如此，这至少可以推测反映了进展性病变中Treg细胞浸润的增加。与此可能性一致，乳腺癌向淋巴结的播散与局部Treg细胞的增加有关。相反，在接受新辅助内分泌治疗后，HR+HER2-乳腺癌患者中的CD4+TIL似乎增加，但这与改善的结局相关，表明这些TIL主要是具有抗肿瘤功能的CD4+FOXP3-Thelper1(TH1)细胞。在诊断时丰富的TIL浸润已被证明与多个大型HR+乳腺癌、HER2+乳腺癌和TNBC患者队列中新辅助化疗后更高的pCR率相关。基线时的高TIL水平，尤其是位于肿瘤基质中时，与接受标准疾病管理的TNBC患者更好的生存率以及接受辅助化疗联合HER2阻断剂曲妥珠单抗的HER2+乳腺癌女性患者更长的远处无病生存期相关。相反，在接受新辅助化疗的HR+乳腺癌患者中，高基线TIL水平与总生存期降低相关(反映全身性疾病进展)，尽管与手术标本中更高的pCR率相关。这种TIL丰度与HR+乳腺癌疾病结局之间出乎意料的负相关，可能反映了与浸润不良的对应肿瘤相比，高度浸润的HR+乳腺肿瘤所表现出的侵袭性生物学表型。此外，尽管表达低水平ESR1的乳腺癌仍被归类为HR+，但它们具有与HR-病变相似的结局，因此类似于TNBC。因此，通过H&E染色切片评估的TIL水平在HER2+乳腺癌和TNBC中均具有预后和预测价值。这种价值通常归因于CD8+CTL，这已在多个专门评估CD8+T细胞丰度的样本系列中得到证实，尤其是在组织驻留记忆CD8+T细胞分化和恶性细胞保留HLAI类表达的背景下。此外，在对HER2特异性抗体药物偶联物(ADC)恩美曲妥珠单抗产生疾病消退反应的HER2+乳腺癌患者中，已记录到肿瘤富含CD8+和CD4+T细胞浸润；并且在经历对CDK4/6抑制剂长期反应的晚期和/或转移性HR+乳腺癌患者的纵向样本中，CD8+CTL和自然杀伤(NK)细胞的遗传特征显示增加。CD8+和CD4+T细胞的遗传特征与接受ICIs治疗的转移性TNBC患者的生存期呈正相关。类似地，在全身化疗后，TNBC患者体内检测到T细胞细胞毒性的肌肉内特征，这与随后接受PD1阻断剂纳武利尤单抗治疗后更高的反应率相关。CD4+TH1极化的T细胞也与两个独立HER2+乳腺癌患者队列中对曲妥珠单抗的更好反应以及TCGA中TNBC患者更好的总生存期相关。CD4+滤泡辅助T细胞的转录特征(它是三级淋巴结构的关键组成部分)与接受手术但未接受新辅助或辅助全身性治疗的HR+HER2-和HER2+乳腺癌患者更好的无病生存期相关，也与接受新辅助化疗的独立乳腺癌患者系列(尤其是在HER2+环境中)更高的pCR率相关。相反，丰富的Treg细胞浸润与非浸润性乳腺癌患者复发风险增加相关，也与初诊时已发生浸润性疾病的患者生存期缩短相关。此外，脑转移瘤基质中Treg细胞与CTL的比例增加，与HR+HER2-乳腺癌女性患者总生存期缩短相关。类似地，基线Treg细胞浸润的遗传特征预测了非转移性HER2+乳腺癌患者对新辅助化疗的敏感性有限，与较低的pCR率和较短的生存期相关。最后，在新辅助化疗联合皮下曲妥珠单抗治疗后持续存在HER2+乳腺癌的患者中，瘤内Treg细胞的耗竭程度大于接受静脉曲妥珠单抗治疗的患者，尽管瘤内CD8+CTL的增加相当，这表明皮下曲妥珠单抗在限制HER2+乳腺癌免疫抑制方面优于静脉曲妥珠单抗。肿瘤浸润B细胞、NK细胞、先天淋巴细胞和γδ

T细胞也占TIL的一部分。对TCGA样本的转录组学分析表明，B细胞浸润通常仅限于HER2+乳腺癌和TNBC，这与一项专门评估接受辅助化疗的HER2+乳腺癌或TNBC患者肿瘤浸润CD20+B细胞的研究结果一致。多种乳腺癌亚型都有NK细胞和先天淋巴细胞浸润，但它们功能受损，在小鼠中，这已被机械性地与加速的疾病进展联系起来。因此，尽管在所有乳腺癌亚型中，CD56+NK细胞的总丰度在复发时下降，包括在一组新辅助化疗后出现残留疾病的HR+乳腺癌患者中，但对新辅助化疗耐药的TNBC中积累了功能失调的CD56brightCD16-NK细胞。最后，在HR+HER2-乳腺癌患者中，γδ

T细胞随肿瘤分级增加而增加，这与TME基质区域CD8+CTL丰度的增加相关，这潜在表明了局部免疫抑制的建立。在来自METABRIC数据库的HR+HER2-乳腺癌样本中，也观察到γδ

T细胞浸润的遗传特征与肿瘤分级之间存在类似的相关性。此外，在一组接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的HR+乳腺癌患者的配对活检中，γδ

T细胞(而非CD8+CTL、CD4+TH1细胞或FOXP3+Treg细胞)在疾病复发时增加。B细胞和浆细胞的基质水平与可手术TNBC患者更好的生存率相关。这种预后关联在通过FOXP3+Treg细胞水平进行标准化后被证明具有独立价值，这为Treg细胞在乳腺癌中的有害作用提供了额外支持。通常与TLS空间组织特征相关的瘤内B细胞，也与HER2+乳腺癌和TNBC中更好的生存率相关。此外，B细胞的转录特征与HER2+乳腺癌和TNBC患者更好的无进展生存期相关，并且在接受新辅助化疗的HER2+乳腺癌女性患者中，它们在预测pCR可能性方面优于TIL定量，在后一种情况下，与无事件生存期独立相关。将TIL评估与B细胞受体多样性相结合，已成功用于预测同一临床环境中的长期无事件生存期，即使在那些新辅助化疗后有残留疾病的患者中也是如此。最后，一个与B细胞产生免疫球蛋白相关并与TLS存在相关的14基因特征，与乳腺癌幸存者复发后死亡风险的显著降低相关。进一步支持B细胞反应在至少一部分乳腺癌患者中发挥有益作用的是，成熟TLS的存在与TNBC中对新辅助化疗的敏感性提高和更好的预后相关。NK细胞的瘤内丰度与两个独立HER2+乳腺癌患者队列中对曲妥珠单抗的更好反应以及TCGA中TNBC患者更好的生存率相关。瘤内γδ

T细胞与乳腺癌中多样化的疾病结局相关，并呈现亚型特异性模式，反映了存在具有不同免疫反应性的不同γδ

T细胞状态。因此，来自METABRIC的HR+乳腺癌患者中，γδ

T细胞和IL-17信号传导的遗传特征与更高的肿瘤分级和更差的生存率相关。此外，基线时表达IL-7受体的循环γδ

T细胞数量增加，与接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的HR+乳腺癌患者生存率降低相关。相反，在一组PIK3CA野生型TNBC患者中，瘤内γδ

T细胞在无病生存期和总生存期方面具有积极的预后价值。类似地，肿瘤浸润γδ

T细胞的丰度与接受手术的TNBC女性患者更好的生存率相关，并且γδ

T细胞浸润的遗传特征似乎与TCGA中TNBC患者更好的总生存期相关。最后，γδ

T细胞的转录特征与接受新辅助化疗的乳腺癌患者(跨疾病亚型)更高的pCR率和更好的无病生存期相关，并对HER2+疾病患者的总生存期产生积极影响。HER2+乳腺癌和TNBC包含大量CD68+肿瘤相关巨噬细胞，在某些情况下，占所有TME填充细胞(包括恶性细胞)的30-40%以上。TAM浸润在炎性乳腺癌中尤其丰富，这种乳腺癌与生存率低相关，并且在携带BRCA1突变的TNBC中也是如此。至少在小鼠中，这与对PARP抑制剂的敏感性有限有关。与此观点一致，乳腺癌浸润的TAM常常阻碍CD8+CTL反应。这尤其适用于填充免疫学“热”HR+乳腺癌的TAM，与填充“热”TNBC的TAM相比，它们通常具有免疫抑制表型，而后者则具有幼稚或免疫刺激表型，相对更能支持抗肿瘤免疫。在所有乳腺癌亚型中，TAM丰度在转移性疾病部位通常保持不变，甚至有所增加。此外，特定的TAM群体(如TREM2+TAM)特异性地定位于肺乳腺癌转移灶的边缘，这可能表明它们积极参与了转移前生态位的形成。类似地，SPP1+TAM在具有丰富TIL浸润的HR+乳腺癌中富集，而矛盾的是，这与该患者群体的低生存率相关。相反，FOLR2+TAM浸润健康乳腺组织和原发性乳腺癌的血管周围区域，有效地启动抗肿瘤CD8+CTL反应(至少在小鼠中如此)。有趣的是，有人提出，这种抗肿瘤TAM的招募可能由肿瘤细胞衍生的细胞外囊泡驱动(至少在TNBC中如此)，但这种临床前观察是否也适用于患者尚不清楚。幼稚TAM的转录特征与HR+乳腺癌和TNBC患者的生存率降低相关。与此一致的是，当CD68+TAM数量增加与样本中CD47(一种强效的抗吞噬信号)阳性相结合时，与HR+乳腺癌患者的无复发生存期有限相关。在接受新辅助曲妥珠单抗治疗的HER2+乳腺癌患者中，通过测量恶性细胞中CD47和IDO1的表达，也得到了类似的结果。同样，免疫抑制性CD163+TAM的密度增加与所有乳腺癌亚型的总生存率降低相关。此外，免疫抑制性CX3CR1+TAM的瘤内丰度增加，与接受新辅助PD1阻断和放疗的高危HR+乳腺癌患者的pCR呈负相关。最后，免疫抑制性TAM的遗传特征在新辅助化疗后出现残留疾病的HR+乳腺癌的治疗后活检样本中(与治疗前样本相比)增加。相反，在接受新辅助化疗后未能根除疾病的HER2+乳腺癌患者的治疗后样本中，表达免疫效应分子颗粒酶B(GZMB)的TAM群体减少，这表明这些细胞在肿瘤控制中发挥作用。与至少在某些乳腺癌亚型中存在有助于治疗效果的TAM群体相一致，高数量的免疫刺激性TAM与接受曲妥珠单抗治疗的HER2+乳腺癌女性患者的总生存率改善相关。类似地，来自METABRIC的HR+乳腺癌患者中，免疫刺激性FOLR2+TAM的遗传特征与总生存率呈正相关，在两个独立的乳腺癌患者队列中，这些细胞的瘤内丰度也与总生存率呈正相关，且均跨疾病亚型。与TIL类似，乳腺癌浸润的树突状细胞在高级别病变中比在低级别病变中更丰富，其瘤内分布通常反映DC的成熟状态。具体而言，未成熟(致耐受性)DC位于恶性细胞所在的肿瘤区域内，而成熟(免疫刺激性)DC则主要位于基质中。此外，浆细胞样DC的瘤内丰度增加与乳腺癌患者的高有丝分裂指数相关。在HR+乳腺癌中，瘤内DC包含一个表达PDL1并特征性表达IDO1的群体，IDO1通过代谢方式将TME调节为抑制CD8+CTL活性的状态，但这些细胞的相对丰度在有或没有T细胞功能障碍特征的病变之间没有差异。尽管如此，在所有疾病亚型中，转移性乳腺癌病灶中的DC与其原发性对应物相比是减少的，这总体上表明这些细胞在免疫监视中具有积极作用(至少当它们成熟时)。值得注意的是，尽管DC已被证明是乳腺癌患者的阳性预后因素(当它们定位于TLS时，尤其是在TNBC和基于ICI的免疫治疗背景下)，但在两个独立的侵袭性非转移性乳腺癌患者系列中，浆细胞样DC的总丰度与生存率降低相关。这可能与浆细胞样DC产生的慢性I型干扰素有关，后者支持Treg细胞的积累。在乳腺癌微环境中也已记录到成熟的中性粒细胞和髓源性抑制细胞，至少在一些研究中，它们与肿瘤分级、免疫抑制性Treg细胞浸润或转移播散呈正相关。临床前数据表明，产生IL-17的γδ

T细胞可能促进中性粒细胞向乳腺癌病灶的募集，以支持局部和转移性疾病进展。实际上，至少在临床前肿瘤模型中，γδ

T细胞和/或中性粒细胞对于肝脏和肺转移前生态位的建立似乎很重要，其机制涉及肺间充质细胞，并且对环境暴露(包括细菌感染)敏感。来自公共数据库的TNBC患者中，糖酵解代谢的遗传特征与增加的MDSC丰度转录标志物和有限的淋巴细胞浸润相关，并与不良预后相关。此外，增加的MDSC水平与乳腺癌患者(跨疾病亚型)对新辅助化疗的敏感性有限相关，尤其是在IDO1阳性的背景下。最后，富含粒细胞的结构与HR+乳腺癌的不良预后相关(在根据HER2状态调整后)。膜结合和可溶性因子影响乳腺癌微环境的整体免疫学构成，不仅代表了潜在的治疗干预靶点，而且可能对临床决策具有预后和/或预测价值。共抑制配体PDL1的表达(由TME的恶性和髓系成分响应CD8+CTL激活而上调)是人类肿瘤中(免疫)治疗依赖性疾病结局的主要指标之一。TNBC中的PDL1水平高于HER2+和HR+乳腺癌，与总TIL和CD8+T细胞丰度相关(因此对新辅助化疗的反应性增加)。此外，接受顺铂或多柔比星全身化疗的TNBC患者，其TME中的PDL1丰度似乎高于接受环磷酰胺或大分割放疗的患者，这不仅与T细胞介导的细胞毒性的转录特征相关，而且与随后使用PD1阻断剂纳武利尤单抗免疫治疗的敏感性增加相关。值得注意的是，至少在TNBC微环境中，PDL1可能在富含癌症干细胞的特定生态位中表达，而癌症干细胞通常具有免疫逃逸能力并包含临床可操作的免疫学靶点。这不仅强化了乳腺癌TME异质性的概念，而且表明乳腺癌微环境的特定生态位可能对作为单一药物的免疫疗法不敏感。支持PDL1在肿瘤免疫逃逸中起积极作用的是，在配对样本中，与原发性TNBC病变相比，淋巴结转移灶中的PDL1丰度显示增加，这一发现在一项针对所有乳腺癌亚型的原发性乳腺癌和非配对淋巴结转移灶的大型荟萃分析中得到证实。相反，在比较原发性乳腺癌样本与(非配对)肝脏和脑部病变以及来自不同乳腺癌亚型和多种转移扩散患者的配对样本的独立研究中，PDL1水平在肝和脑等远处组织的乳腺癌转移灶中是最低的。这种看似反直觉的观察结果的原因尚不清楚。重要的是，在几个接受新辅助ICIs治疗的转移性TNBC患者队列中，1%或更多瘤内免疫细胞上表达PDL1与反应率和生存率呈正相关，这包括为批准在该适应症中使用PDL1阻断剂阿替利珠单抗提供依据的随机III期临床研究(IMpassion130)中的患者。相比之下，在辅助治疗中将阿替利珠单抗加入化疗未能改善早期TNBC患者的生存期，无论瘤内免疫细胞中的PDL1阳性状态如何。至少在某些情况下，如果纳入恶性细胞上的PDL1水平，形成所谓的联合阳性评分(CPS)，PDL1表达的预测价值似乎更优。支持帕博利珠单抗(抗PD1)联合化疗用于既往未经治疗、局部复发、不可手术或转移性TNBC患者批准的KEYNOTE-355研究就是这种情况，该研究强调了CPS>10%的显著预测作用。然而，至少在某些情况下，如既往未经治疗的早期TNBC患者，已证明在新辅助化疗中加入帕博利珠单抗可提高pCR率，而与PDL1阳性状态(CPS≥1%)无关。这种PDL1表达预测价值的明显差异是反映了阻断PD1与PDL1之间根本的生物学差异，还是这些研究中使用的诊断

assays

的性能差异，仍有待正式澄清。乳腺癌微环境中影响抗癌免疫的其他分子特征涉及瘤内DC和TAM有效摄取恶性细胞或其碎片的能力。与良性乳腺组织相比，TNBC倾向于表达更高量的抗吞噬分子CD47，并且CD47表达与可手术TNBC患者的无病生存期呈负相关。类似地，在一个来自公共转录数据存储库的大型乳腺癌患者系列(跨疾病亚型)中，CD47上调与生存率降低相关，尤其是在HER2共上调的背景下。此外，在接受新辅助曲妥珠单抗治疗的转移性HER2+乳腺癌患者中，转化细胞上CD47水平升高与生存率降低相关，并且在一系列HR+乳腺癌患者中，与CD68+TAM的肿瘤浸润一起，与无复发生存期缩短相关。在涵盖所有乳腺癌亚型的众多独立研究中，类似的阴性预后价值也归因于另一种抗吞噬信号CD24。总的来说，这些发现指出CD47和CD24，以及它们在TAM上的受体(分别为SIRPA和SIGLEC10)，是开发针对乳腺癌的新型免疫治疗策略的潜在靶点。几种细胞因子及其活性相关的遗传特征以临床相关的方式改变乳腺癌的免疫生物学。例如，尽管转移性乳腺癌病变中的I型干扰素信号传导遗传特征较原发性病变减少，但它们始终与乳腺癌患者的不良疾病结局相关。虽然考虑到强大的I型干扰素反应对抗癌免疫的重要性，这似乎有悖常理，但这些发现可能反映了慢性、低水平炎症(其在多种癌症类型中促进疾病进展)的有害影响，以及未解决的I型干扰素反应与癌症干细胞性和染色体不稳定性之间的关联。相反，趋化因子CXCL13(由CD4+滤泡辅助T细胞高表达)的瘤内丰度，不仅与接受手术治疗的HR+HER2-或HER2+乳腺癌患者延长的无病生存期相关，而且与新辅助化疗(尤其是在HER2环境中)的更好反应相关。转化生长因子-β(TGFβ)信号传导(具有主要的抗增殖作用但也具有免疫抑制作用)对人类乳腺癌免疫生物学的影响是依赖于背景的。主要TGFβ亚型TGFβ1或TGFβ2的阳性与乳腺癌患者有利的临床病理因素相关，但仅TGFβ2表达(不存在TGFβ1表达)与改善的疾病结局相关。因此，在这方面测试的一半转移性TNBC细胞系对TGFβ不敏感。类似地，TGFβ3表达似乎在乳腺癌进展过程中丢失，并且TGFβ3mRNA水平与延长的无复发生存期相关。然而，在后一项研究中，TGFβ3表达的有益作用并非归因于恶性细胞中活跃的TGFβ信号传导和随之而来的细胞生长抑制，而是归因于TGFβ3的脱落和被抑制的TGFβ1活性，这可能与免疫抑制的缓解有关。在接受手术肿瘤切除的早期、淋巴结阴性乳腺癌患者中，TGFβ1表达或TGFβ信号传导的免疫组织化学生物标志物的丢失，也与远处复发倾向增加或无病生存期降低相关。此外，在来自不同乳腺癌亚型的转录数据集中，TGFβ信号传导缺失的遗传特征与无复发生存期缩短相关，其中在HR+HER2-疾病患者中关联性最强。与此一致的是，TGFβR1和TGFβ2的表达与HER2+乳腺癌患者有利的疾病结局呈正相关，这与正常乳腺组织比其转化的对应物表达更高水平的TGFβR1和TGFβR2的事实相符。尽管如此，在所有乳腺癌亚型中，TGFβR1和TGFβR2的表达水平也与不良预后参数相关，包括大的肿瘤体积、晚期和有限的分化。此外，TGFβR1和TGFβR2表达的增加，以及TGFβ信号传导的免疫组织化学迹象，与各种乳腺癌亚型患者的无进展生存期缩短相关，并且在一组TNBC患者的纵向样本中，TGFβ相关基因在新辅助化疗后上调。很可能，这些明显矛盾的观察结果反映了TGFβ对早期乳腺癌的主要抗增殖作用，与其在免疫逃逸和转移性疾病播散中的关键作用相比。抗凋亡蛋白BCL2的过表达——在某些肿瘤中是一种真正的癌蛋白，并且先验地会保护恶性细胞免于凋亡——在HR+乳腺癌中非常频繁(>80%)，反映了ESR1信号传导主动驱动BCL2反式激活的能力，并且始终与阳性预后相关。鉴于BCL2的抗凋亡功能，这一观察结果难以调和，但最近的临床前数据指出BCL2是I型干扰素信号传导的主要抑制剂——当其为惰性和慢性时，会促进癌症干细胞性并有利于免疫抑制性TME的建立——不仅在恶性细胞中，而且在肿瘤浸润免疫细胞中，这可能解释了这种关联。总之，这些发现不仅表明乳腺癌微环境表现出具有预后和(有时)预测价值的亚型特异性改变，而且还补充了关于TMB和APP的数据，表明HR+乳腺癌是一种特别多样化的疾病亚型，其可能并不总是能从持续的免疫抑制和免疫激活治疗策略中获益。这是否反映了HR+乳腺癌微环境促进慢性、肿瘤促进性炎症而非急性和消退性炎症反应的内在能力，仍有待确定。一些常用于乳腺癌患者的治疗方式介导了临床相关的免疫调节作用——无论是免疫刺激性(先验地，有益的)还是免疫抑制性(先验地，有害的)——即使这些疗法是在不依赖于免疫的情况下开发的。这适用于许多化疗药物、靶向抗癌药物和放射疗法。此外，使用PDL1或PD1阻断剂的免疫疗法对一部分TNBC患者有效。除了这些既定方法外，大量努力正致力于开发操纵乳腺癌关键免疫学特征的新颖临床策略。这些创新方法大多基于有希望的临床前发现而选择进行开发，至少最初是来自其他肿瘤类型(如IDO1抑制剂和过继性TIL转移)，基于使用临床批准的药物靶向乳腺癌相关免疫调节剂的可能性(如CDK4/6抑制剂)，或基于乳腺癌特异性(但较少见于其他肿瘤类型)的免疫生物学改变(如TAM重编程策略)。尽管有大量临床前文献支持这些和其他创新的免疫治疗方法，但临床结果并不总是达到预期。在2010年代后期，靶向IDO1用于癌症治疗的想法获得了相当大的动力，至少部分与多项II期研究的数据有关，这些数据表明IDO1抑制剂依帕卡多司他和ICIs在黑色素瘤患者中存在积极的相互作用。不幸的是，这些发现未能在测试依帕卡多司他联合帕博利珠单抗对比安慰剂联合帕博利珠单抗用于不可切除或转移性黑色素瘤患者的大型随机III期研究中重现。此外，在HER2-乳腺癌患者的随机II期研究中，将另一种IDO1抑制剂吲哚莫德与紫杉烷类化疗联合，与单独化疗相比，未能改善无进展生存期。类似地，在转移性乳腺癌女性患者中，将TGFβ阻断剂非索利单抗加入大分割放疗仅在小部分病例中产生疾病稳定，尽管接受最高剂量非索利单抗的患者总生存期有中等程度的增加。几项在乳腺癌中测试基于ICI的组合疗法的研究结果令人失望。例如，在一项评估在PD1阻断剂纳武利尤单抗之前使用多种诱导策略的非比较性II期TNBC研究中，大分割放疗仅在8%的患者中产生临床反应，而基于多柔比星的化疗则为35%，尽管患者基线时不同的免疫学特征可能混淆了对这些发现的解释。在一项针对HR+HER2-转移性乳腺癌的非随机Ib期临床研究中，将CDK4/6抑制剂阿贝西利与帕博利珠单抗(抗PD1)联合使用导致了严重的肺部毒性，尽管已记录到抗肿瘤活性，但这不支持进一步的临床开发。最后，在一项纳入晚期HER2+乳腺癌患者的随机II期研究中，阿替利珠单抗(抗PDL1)未能改善恩美曲妥珠单抗靶向HER2的疗效，也未能在随机III期IMpassion050研究的背景下，改善高危HER2+乳腺癌患者从剂量密集型新辅助化疗中获得的益处。尽管如此，几种联合策略已在乳腺癌患者中显示出有希望的安全性和至少初步的活性，其中一些可能在不远的将来改变特定乳腺癌亚型的临床管理。例如，将CTLA4阻断剂帕妥珠单抗与德曲妥珠单抗(一种HER2特异性ADC)联合使用，已在晚期或转移性HER2+乳腺癌患者中显示出显著的临床活性。类似地，将PDL1阻断剂度伐利尤单抗加入T-DXd(另一种HER2特异性ADC)，作为晚期或转移性HR+HER2低表达乳腺癌患者的一线干预措施，显示出与T-DXd单药治疗相当的安全性，同时与有希望的反应率和无进展生存期延长相关，且与PDL1状态无关。此外，在高危HR+HER2-乳腺癌患者中，将纳武利尤单抗(抗PD1)加入新辅助化疗，与pCR率增加相关，且未增加毒性。在这种背景下，通过TIL浸润或PDL1阳性定义的免疫学活跃病变患者具有极高的反应率。最后，将帕博利珠单抗与抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼联合使用，在既往接受过治疗的TNBC患者中显示出抗肿瘤活性和可控的安全性。类似地，在PD1阻断和白蛋白结合型紫杉醇化疗的背景下阻断VEGFA信号传导，在一项II期研究中显示出在既往未经治疗的晚期TNBC患者中的有希望的结果，这一策略仍在临床研究中。ADC是否能与ICIs进行有益的治疗互动，是由于其以免疫原性方式杀死恶性细胞的能力，还是直接免疫刺激活性的结果，仍有待正式确定。在一项II期临床研究中，从约三分之一的转移性乳腺癌患者中成功分离并扩增了响应患者特异性肿瘤新抗原的TIL，并且在回输(与帕博利珠单抗一起)给那些仍然符合条件的患者后，实现了50%的临床反应率。在一项I期研究中，输注针对HER2的CAR表达巨噬细胞被证明是可行的、安全的，并与初步活性相关，且无意外安全信号。这些数据与早期阶段临床研究的先前发现一致，这些研究调查了向乳腺癌患者输注CART细胞的可行性和安全性，这种治疗模式仍在积极的临床研究中。PARP抑制