中国遗体器官捐献者及肾脏功能评估与维护指南（2023版）

【摘要】器官捐献者及肾脏功能评估与维护指南(2023版)》,针对遗体捐献肾脏有关的功能维护、评估及应用方面的35个临床问题，给出了【关键词】器官捐献；供者；肾功能评估；指南括加强监护病房(intensivecareuni少对受者不必要的伤害，最大程度上降低供者来源性疾病传播风险。功能评估与维护指南(2023版)》,以期为临床实践提供参考。本(一)临床问题的遴选及确定形成62个临床问题。经过问卷调查和专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的35个临床问题，主要涉及捐献者评估、供肾评估、捐献(二)证据检索与筛选证据评价组按照PICO原则[人群(Population)、干预 Library、中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中和“移植肾功能延迟恢复”“organdonation”“donorkidneyevaluation"“potentialdonors"“maintenance”“guidelines”。文献的检索时间为1991年12月到2023年12月。完成证据检索后，独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后2人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用《牛津大学循证医学中心分级表2009版》对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级(表1)。表1证据质量与推荐强度分级推荐强度证据等级描述ABCD45RCT的系统评价访率>20%者)研究或临床经验的推测)(四)推荐意见的形成多方面因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的35条推器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家进行2轮集体讨二、遗体器官捐献者及肾脏评估临床问题1:如何评估潜在捐献者是否适合捐献?推荐意见1:疗信息等(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：(1)与主疾病状态1。(2)根据潜在捐献者目前的生命体征及身体状况，明确潜在器官捐献者的捐献类型2。(3)与家属进行交谈，明确潜在括：大部分未治愈的恶性肿瘤和转移性肿瘤(详见推荐意见20); (对于非HIV感染受者而言)、狂犬病毒感染者以及无法控制的感染等3。(4)对于潜在捐献者的拟捐献器官功能进行评估，初步拟定捐献器官的质量和数量。临床问题2:需要收集的潜在捐献者信息包括什么?推荐意见2:需要收集的潜在捐献者信息包括：基本信息、疗信息的评估，应该包括：原发病基本信息、机械通气参数及时间、临床检验检查结果等(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：表2建议收集的潜在捐献者相关信息与临床意义临床意义人院病因史国检测ABO血型、RH血型以及HLA中高分型，有利于供气管插管、电除颤、血管活动药物的名称、在病程发展过程中，应明确有无休克及低血压史，发生原因高血压史【根据尿量水平判断潜在捐献者容量、血流动力学水平及史、治疗过程和治疗质量，可以帮助判断器疗手段、治疗结果、空腹血糖控制情况、糖化血红蛋白，有助于提示实验室检查可以通过血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白肌酐比，判断肾脏功能明确吸烟的持续时间、数量，完善相关检查，排除肿瘤风险长期饮酒可以造成器官损伤，应明确饮酒持实验室检查通过检测HBV抗原、丙肝抗体、梅毒以及HIV等明确传染性疾疾病传播和扩散家族健康状况及遗传病类型新/老伤痕、愈合/脓性伤及脏器缺失或修补需明确外伤类型、处理方式，以及有无内脏损伤占位性病变电解质尿蛋白、红细胞及尿葡萄糖等指标均可帮助了解肾脏大小、结构及血流等情况临床问题3:如何评估潜在捐献者的感染及传播风险?推荐意见3:建议通过了解病史、临床评估以及实验室检查结果等判断潜在捐献者是否存在感染以及传播风险(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：可以通过移植传播的病原体主要包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、分枝杆菌等⁹。潜在捐献者发生感染的高危因素主要包括：复苏史等。因此，对于潜在捐献者感染风险的评估，推荐从以下3个36℃,呼吸频率加快(RR≥22次/min),血压偏低(收缩压≤90mmH舒张压≤60mmHg,1mmH90%),应注意排除感染性因素，加强感染指标的检测和微生物培养毒等进行相关检测，做结核感染T淋巴细胞斑点试验(Tcellspot真菌的培养和检测。如果条件允许，可利用宏基因组二代测序技术 临床问题4:潜在捐献者必须进行的HBV检测项目有哪些?HBV核酸定量检测是否应纳入必须筛查的项目?推荐意见4:推荐潜在捐献者测(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：HBV血清标志物包括乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)及其(hepatitisBcoreantibody,HBcAb)和乙型肝炎e抗原(hepatitis检测。基于目前我国人体器官获取组织(OrganProcurementOrganization,OPO)分布及诊治水平，应对潜在捐献者进行详尽的据。目前美国器官获取和移植网络和器官共享联合组织(OrganProcurementandTransplantationNetwork/United者可否捐献肾脏?如果可以，应如何选择受者?推荐意见5:HBsAg阳性的潜在捐献者可以进行器官捐献，应首先选择HBsAg阳性或者移植后可能的感染风险(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说血液及外周血单核细胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)受者，则受者的HBV感染风险较高。国内一项纳入了83例HB阴性受者中，有2例转阳；83例受者中，使用和不使用乙肝免疫球指南(2023版)》21]。临床问题6:潜在捐献者必须进行的HCV筛查项目有哪些?推荐意见6:潜在捐献者应检测HCV抗体，条件允许可 (推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见说明：HCV感染者的抗病毒rate,eGFR)水平、受者及移植物存活率、急性排斥反应和移植肾功HIV的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见8:感染HIV的潜在捐献者可以捐献肾脏，但仅能捐献给HIV感染受者(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：2008年，南非格罗特舒尔医院首次将4个HIV感染捐献者供肾移植给了4例HIV感染受者，术后1年，45年生存率分别为84%、84%和74%,移植肾存活率分别为93%、84%、84%;术后1年和3年的急性排斥发生率分别为8%和22%。接受HIV受者，也未增加24.2930。临床问题9:梅毒抗体阳性的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见9:梅毒抗体阳性的潜在捐献者可以捐献肾脏(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：理论上梅毒能通过移植肾传播。预防性抗生素治疗阻断梅毒否为捐献禁忌证?推荐意见10:狂犬病病毒感染是捐献的绝对禁忌证(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：感染狂犬病病毒可否可以捐献?推荐意见11:潜在捐献者感染CMV、EB病毒可以捐献肾脏；但如果条件允许，应行病毒感染筛查(推荐强度B级，证据等监测、治疗效果评估和预后判断等。对于潜在捐献者EB病毒(+)/床问题12:病原体不明的中枢神经系统感染是否为捐献禁忌证?推荐意见12:病原体不明的中枢神经系统感染是捐献禁忌证(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见说明：实体器官移植受者发生与供者感染的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见13:建议谨慎使用合考虑(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：脑死亡或心脏为2.2%,其中术后尿培养阳性率为18.8%,血培养阳性率为81.2%;感染多重耐药革兰阳性菌受者的总体生存率高于感染多重耐药革兰阴性菌者4。另有研究表明，肾脏移植受者术后耐甲氧西林金黄色葡enterococcus,VRE)感染的发病率为2.3%,是否感染VRE与受者术后1年或5年生存率、生存时间无关46。此外，有研究表明，肾脏移植受者术后感染产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-植后5年存活率未受明显影响47。研究显示，术后感染耐碳青霉烯类究通过调研收集了欧洲65家移植中心的意见，结果有29家移植中心前至少进行24~48h的针对性抗菌药物治疗，而受者需在术后进行7~14d针对病原菌的抗生素治疗；对于存在多药耐药细菌感染的潜染不列为捐献禁忌证，但此类供肾须谨慎使用。临床问题14:有肺部感染的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见14:有肺部感染的潜在捐献者可以捐献肾脏，但需结合临床实际综合考虑(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见说明：原发于肺部的感染，如果痰培养表明，呼吸道分泌物培养多重耐药/广泛耐药革兰阴性菌阳性的捐献菌治疗。临床问题15:潜在捐献者存在未经治疗或治疗后病情尚未药物，是否可以捐献肾脏?推荐意见15:潜在捐献者的感染病原体实际综合考虑(推荐级别B,证据等级3b)。推荐意见说明：感染是感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的移植受者在使用某些新型抗生素床问题16:潜在捐献者存在未经治疗或治疗后病情仍未得到控制的血源性真菌感染时，是否适合进行捐献?推荐意见16:潜在捐献者存在尚未治疗或治疗后病情仍未得到控制的血源性真菌感染的情况下，不适合进行捐献(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：捐献者血源性真菌感染目前仍是肾脏移植受者移植物失功和死亡的结核的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见17:对于已接受正规抗结核治疗大于6个月以上且结核已经得到有效控制的潜在捐献献者存在活动性结核，移植术后出现结核传播的概率约为30%,尽管接受了治疗，死亡率仍在6%~22%59。有文献报道称，大多数结核病被认为是潜伏感染地再激活且多发生在实体器官移植1年之后；早发型病例主要见于供者来源的结核病患者，发热是其最常见的症状；1719例肾脏移植受者术后肺外结核和播散性结核的发生率分别为29.84%和15.96%;移植术后抗结核治疗的时间集中在10.54~12.01患有结核，但已接受正规治疗大于6个月以上，可考虑捐献；对于结意见18:活动性寄生虫病是肾脏捐献的相对禁忌证。部分感染较少累及肾脏的寄生虫的捐献者供肾，可谨慎使用(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：活动性寄生虫病是肾脏捐献的相对禁忌证，献受影响的器官(如肝脏),但可捐献其他传播风险低的器官。阿米临床问题19:如何评估潜在捐献者的潜在肿瘤风险?推荐意见19:建议详尽评估潜在捐献者的肿瘤相关既大程度减少恶性肿瘤传播的风险(推荐强度B,证据等级2b)。推荐点关注以下信息39:(1)是否存在与肿瘤相关的长期生活习惯，如如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化等。(3)近期是否存在与肿瘤性疾病相关特征，如非计划性的体重下降、不规则出血等。(4)详细询疗(放疗、化疗、免疫治疗等)、随访情况(日期、结果、肿瘤有无复发)等。此外，还需要对捐献者进行全面的体格检查，注意皮肤情理检查方面，应完善影像学检查。在条件允许的情况下，应行全身速明确肿物性质。临床问题20:患有肿瘤或有肿瘤病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见20:大部分未治愈的恶性肿瘤患者 (推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：捐献者如罹患恶性肿特别要注意以下问题：(1)在器官捐献或评估过程中首次确诊恶性性肿瘤者，不能捐献器官。(2)潜在捐献者如有恶性肿瘤病史，应在进行捐献前实现至少5年肿瘤完全缓解，并且无复发和转移。对该风险、中等风险、高风险以及绝对禁忌4级。具体定义如下(表3):(2)中风险指移植中心需要根据受者具体健康状况或临床严重程度来判断风险可否接受。(3)高风险指仅在某些特殊情况下讨论其可过合理的风险一效益评估，并获得受者的知情同意。(4)绝对禁忌胶质细胞瘤(41.4%)、成神经管细胞瘤(26.7%)、室管膜瘤(16.4%)、星形细胞瘤(10.3%)和少突胶质细胞瘤(5.3%)。常见转移部位为官捐献。以下因素常与CNS肿瘤颅外循环转移风险有关：(1)特异性组织学类型和高度恶性肿瘤。(2)肿瘤位于颅内边缘位置。(3)既往有开颅手术或立体定向手术史。(4)脑室-体循环分流或脑室一腹腔分流。(5)既往有放化疗病史。(6)疾病持续时间81-85。表3不同种类肿瘤的传播风险等级及远处转移高风险至绝对禁忌B,2b乳腺癌71胃癌7肝癌”肾细胞癌76时核仁级别在1/Ⅱ级尿路上皮癌”肉瘤M获取过程中发现或有既往病史。白血病，淋巴瘤，浆细胞瘤肉瘤中枢神经系统肿瘤间变性星形细胞榴间变性少突神经胶质瘤高风险至绝对禁忌C.42009版》进行临床问题21:肾脏捐献者有无年龄上限?推荐意见21:肾脏捐因素进行详细的综合评估(推荐级别B,证据等级2b)。推荐意见说可能有助于解决分配问题并促进移植后管理的个体化。自1999年以来，欧洲>60岁捐献者供肾的使用率持续上升；到2016至2017年，欧洲>60岁捐献者供肾的应用比例已占当年全部供肾的42%;经过近20年的实践，研究者们于2018年得出共识，认为65~74岁的老年捐献者供肾，尤其是未合并高危因素的边缘供肾，可以分配给55~64岁的移植受者，使其受益86。同时，巴西一移植中心对2002至2017年的共5359例遗体器官捐献肾脏供、受者的临床资料进行了研究，结果表明，与接受18~49岁捐献者供肾的移植受者相比，接受>50岁捐献者供肾的移植受者存活率明显降低；但在接受50~59岁的标准捐献 (extendedcriteriadonors,ECD)和≥60岁捐献者供肾的移植受数据库中2010至2018年共92081例接受>50岁捐献者供肾移植受接受>50岁捐献者供肾移植受者的3年、5年生存率明显上升883。还并对相应供肾合理加以利用。临床问题22:合并糖尿病的潜在捐献者是否适合捐献肾脏?推荐意见22:合并糖尿病不是肾脏捐献禁忌行供肾活检，结合病理结果进行取舍(推荐强度B,证据等级2a)。抉择。临床问题23:有心肺复苏史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见23:对于存在心肺复苏史的潜在捐献者，应根据心肺复苏合评估是否可以捐献肾脏(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说心肺复苏时间在10~30min时，需在全面评估潜在捐献者血压、每小时尿量、生化和肾功能等指标的基础上，结合Life供肾质量进行综合评估，以决定供肾是否可以利用：(1)观察获取后供肾的外观及质地等情况。(2)可使用LifePort灌注了解供肾流量和阻力。(3)建议进行楔形活检，以全面评估供肾病理情况，有洲有研究显示，对于捐献者有心肺复苏史的老年(≥65岁)边缘性压、尿量、血清肌酐等指标进行全面评估，但一般情况下选择弃用。临床问题24:存在低血压病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见24:对于存在低血压病史的潜在捐献者，推荐根据低血压的结果，来判定是否可以捐献肾脏(推荐强度B,证据等级2b)。推荐或持续低血压捐献者供肾的移植受者DGF发生率从17%增加到了35% 下述情况下可以利用：(1)收缩压<100mmHg不超过4h。(2)收床问题25:合并急性肾损伤的潜在捐献者是否可以捐献肾脏?推荐意见25:合并急性肾损伤的潜在捐献者供肾多可用于移植，但建议情况综合评估，必要时建议行肾脏穿刺活检(推荐强度B,证据等级一年内eGFR较低、受者住院时间延长，但其对受death,DBD)供者由于在ICU停留时间长、病情重，导致AKI发生率 (donationaftercardiac中度急性肾小管损伤以及轻度肾间质纤维化的供肾在移植术后3个月后相应损伤表现便逐渐消失，而移植后1年供肾纤维化的进展及慢变差。但通过零点活检后，对于病理病变程度重、Banff评分大于3分的供肾，仍建议弃用。临床问题26:心脏死亡器官捐献者的热缺血时间>30min时，是否可以捐献肾脏?推荐意见26:热缺血时间>30评估、慎重使用(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：较长的热缺血时间(warmischemictime,WIT)不仅会影响移植物的长WIT>30min,需要充分考虑捐献者病史、身体基本情况、肾功能、LifePort灌注中的具体情况等，必要时要完善病理活检，慎重考虑[103-104]0受的功能性热缺血时间上限是60min105;但也有中心报道在更长的热缺血时间下取得了良好的移植效果16。临床问题27:合并结石的供肾是否可用于移植?推荐意见27:部分合并肾结石的供肾可以用于移植，需要根据结石的具体情况来决定是否使用(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：目前，大多数移植中心已经接受将合[107。研究证实，接受合并结石供肾受者的移植肾和受者1年生存率结石供肾受者(2.2%比0.2%)[109-10。因此，建议尽可能在供肾离体状态下通过输尿管镜或其他方式将结石取出11-13。临床问题28:如何进行供肾的临床多因素评估?推荐意见28:推荐利用国内外常用的供肾评估系统进行临床多因素评估(推荐强度B,证据等级2a)。供肾肾脏概况指数(Kidneydonorprofilei献者肾脏风险指数(kidneydonorris换成连续的数量化的百分比，即将每个肾脏的KDRI映射到从1%(最佳)到100%(最差)的KDPI标度。因此，每个供肾都有一个KDPI型(表4),具有推广价值93,14]。该模型指出，评分>20分者的DGF的发生率较高，大部分评分>30分的肾脏被弃用。三、捐献者维护临床问题29:捐献者维护的主要内容有哪些?推荐意见29:建议维持捐献者的循环平稳、肾脏的有效灌注及维护肾脏功能的稳定 (推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：当患者进展到脑死亡和紊乱，在器官功能维护的过程中需要进行重视监测各个实体器官尤其是用于移植的器官功能[115-116]0表4中国遗体器官捐献供者供肾移植术后DGF预测模型类别捐献者年龄(岁)0123原发性疾病03缺氧缺血性脑病63高血压病史(年)无0567无0心肺复苏持续时间(min)5780捐献前血肌酐(μnol/L)78低血压持续时间(min)5588venouspressure,CVP)、体温、脉搏、氧饱和度、尿量、呼吸机参痰标本及感染灶标本的病原微生物培养和药敏试验。临床问题30:如何进行捐献者的循环系统功能支持?推荐意见30:建议纠正引起合(ECMO)进行循环系统功能支持(推荐强度B,证据等级3a)。推加，因此可能发生腹内器官灌注不足11]。捐献者的平均动脉压应在器官捐献成功率1。临床问题31:如何纠正捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡?推荐意见31:建议纠正病因、及时监测、适当补充，必要时应用血液净化治疗来改善捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：捐献者体内由于游离建议分析引起水电解质紊乱透性利尿]造成的液体丢失较为常见，继发于体温过高的液体丢失较议在内科治疗效果不佳情况下应用血液净化治疗来改善潜在捐献者临床问题32:如何减轻捐献者发生的炎症风暴，清除炎症介质?推荐意见32:建议首先明确病因，暴、清除炎症介质(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：脑脑死亡之后出现的炎症反应是造成潜在捐献临床问题33:捐献者是否有必要常规行预防性抗感染治疗?推荐意见33:建议对捐献者常规进行感染筛查，必要时做mNGS检查，并根据感染风险分层来选择合适的抗生素进行预防性抗感染治疗(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：目前多数捐献者为脑死亡或严血液净化治疗。因此，捐献者是院内感染或中华医学会器官移植学分会感染学组调查了全国范围内具有代表性的11家移植中心2015年1月1日