乳腺癌新辅助治疗的疗效预测和疗效评价专家共识（2025版）

乳腺癌新辅助治疗的疗效预测和疗效评价专家共识(2025版)【摘要】疗中动态监测与治疗调整原则；(3)治疗后疗效评估与辅助决策依据；(4)分子亚型特异性评估策略及长期随访要点；(5)特殊亚型【关键词】逐年上升趋势。据统计，2022年中国新发乳腺癌病例约35.7万例，占我国女性恶性肿瘤的23.8%[1-3]。与西方国家患者相比，中国的乳腺癌患者普遍较年轻，初诊时局部晚期的比例高[4-5],因而新辅助治疗(neoadjuvanttherapy,NAT)在临床实践中尤为重要。NAT不仅能降低肿瘤负担、提升保留乳房(简称保乳)率，还能在量)。其临床意义：在医师层面指导精准选择治疗方案、动态调整治1.共识发起机构及专家组组成立共识制订专家组，由54名成员组成，其中大部分来自广东，部分专家来自北京、天津、上海和山东等地，其中乳腺外科医师37名、肿瘤内科医师5名、放射治疗科医师5名、病理科医师2名、影像科医师(包括放射、超声、核医学)4名，医学统计学家1名。本共识2.文献检索和证据质量分级检索时限为建库至2025年9月30日，主要参考2020—2025年等级分级，撰写共识内容及推荐意见。(1)证据级别：I级，随机二、乳腺癌NAT概述疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗)。其主要目标包括(1)降保乳率，缩小腋窝手术范围[6-7]。(2)评估药物敏感性：观察肿瘤对治疗的反应，为后续治疗决策提供依据。(3)促进新药研发：利用pCR作为替代终点，加速新药的临床应用[8-9]。2.NAT的临床益处(1)提高保乳率：有34%~45%初始需全乳切除的患者，NAT后可转化为保乳手术[6-7]。(2)减少腋窝手术范围：有40%~70%初肢淋巴水肿风险[10]。(3)识别临床高复发风险人群：未达pCR患者具有较高复发风险，须加强术后辅助治疗和监测管理[11]。三、疗效预测和疗效评估中的几个重要概念在乳腺癌NAT中，疗效预测、疗效评估、疗效评价、预测因子与预后因子的概念常被混淆，需要澄清这些关键概念。1.疗效预测与疗效评估的异同疗效预测是指治疗前或治疗早期基于患者和肿瘤特征对治疗反应的前瞻性推测，旨在评估患者可能获益的程度。疗效评估是指治疗过程中或治疗结束后，通过客观指标量化治疗效果，回答患者实际获得的治疗反应。二者的主要区别见表1。时间点手术范围疗效预测和疗效评估在临床上相辅相成，形成NAT决策的闭环。良好的疗效预测可提高pCR率，准确的疗效评估可验证预测的准确性。两者结合可实现“预测—验证—反馈再预测”的循环。应严格区分(证据级别Ⅲ类；推荐强度A级)。2.预测因子与预后因子的异同表2预测因子和预后因子的主要区别显著的交互作用注：HER-2为人表皮生长因子受体2;PD-L1为程序性死亡受体-配体1推荐意见2:预测因子与特定治疗获益相关，预后因子反映疾病自然结局，二者需明确区别(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。3.疗效评估与疗效评价的异同对治疗价值的综合判断。二者的主要区别见表3。表3疗效评估和疗效评价的关键差异范围性质决策影响疗效评估为疗效评价奠定基础，应遵循标准化流程，重视客观因素，而疗效评价则需要综合考虑患者个体情况，是多学科诊疗团队 (multi-disciplinaryteam,MDT)决策的核心。推荐意见3:疗效评估强调客观测量，疗效评价注重多维整合与度B级)。总之，上述3组概念构成了“疗效预测—动态评估一综合评价”(一)基线评估的目标与评估体系1.基线评估的目标2.多维度评估体系治疗决策和后续疗效判定提供基础[12]。(二)临床评估与全身状态1.病史采集与体检2.全身状态与功能评估肝、肾功能及伴随的疾病评估全身情况，结合耐受性确定方案选择。3.临床分期与初步风险评估采用美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeon4.血清肿瘤标志物评估血清肿瘤标志物(CEA和糖类抗原CA15-3、CA125)可为疗效监测和微小残留病灶检测提供基线数据，但需要紧密结合影像学结果整合解读[13]。推荐意见4:建议NAT前严格进行规范的病史采集、体检和全身功能评估，为方案选择和评估、不良反应的监测提供基线保障(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(三)影像学基线评估(宏观显像)1.乳腺局部影像学检查记录肿瘤位置与大小，为后续疗效评估提供参照[14]。2.区域淋巴结与远处转移评估[14]。远处转移评估应根据患者临床分期、肿瘤生物学特征及症状3.功能影像学评估早期预测治疗反应并监测疗效变化[15]。4.多模态影像学预测模型测模型，提升计算机辅助诊断在临床诊疗中的应用[14]。推荐意见5:推荐建立标准化的乳腺局部与区域淋巴结影像学评性和高度的可重复性，为临床决策和疗效监测提供可靠依据(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(四)传统病理学与分子病理学评估(显微病理)Ki-67等)[16],建议采用结构化模板记录，以便后续比较。为不同亚型，以指导个体化治疗方案的选择[17]。包括程序性死亡受体-配体1(programmeddeath-ligand1,PD-L1)、TIL表达等评估，应采用国际标准，参照国内共识，明确记录以指导免疫治疗决策[18]。推荐意见6:强调建立标准化基线病理学评估体系，规范关键疗方案制订提供可靠的病理学决策依据(证据级别I类；推荐强度A(五)疗效预测的临床病理模型与新兴技术标准[15]。2.整合多组学数据预测模型的构建测模型可提高预测准确性，结合机器学习技术优化模型使用[14]。3.基于预测的临床决策支持4.二代测序与类器官培养 推荐意见7:鼓励整合多组学数据预测模型和新兴技术以提升(六)不同分子亚型乳腺癌的疗效预测与治疗决策合患者，仅推荐Ki-67高表达或高风险基因表达谱的LuminalB型患者接受NAT,首选蒽环-紫杉类方案新辅助化疗；LuminalA型患者新辅助内分泌治疗或联合CDK4/6抑制剂是合理选择[20]。绝经前险患者，双靶(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)联合化疗是首选，对于资HER-2抗体偶联药物[17]。3.三阴性乳腺癌推荐意见8:分子亚型分层是NAT前方案制订的核心，需动态整动态化，未来应致力于整合各种新兴技术，(一)疗效监测的目标与监测体系1.监测目标与临床意义2.多维度监测体系的建立征进行个体化选择。早期评估(4~6周)对识别原发耐药尤为重要，可尽早避免无效治疗。中期评估(8~12周)是方案调整的关键节点，可优化后续治疗。结束前评估为最终手术决策提供依据[22]。充分推荐意见9:建议NAT过程中建立科学、规范、多维度疗效监测治疗策略(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(二)疗效监测的方法与评估2.影像学检查评估利用影像学检查(如MRI、超声)定期评估肿瘤形态学和血流动力学特征变化，计算肿瘤退缩率。通常在每2~3个治疗周期后，根据Luminal型乳腺癌，可结合初始病理学的变化，为后续4.肿瘤标志物动态监测，如连续下降通常提示治疗有效，推荐意见10:推荐结合临床评估、影像学检查和病理学评估进行疗效监测，以实现多维度和综合性的反馈(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(三)治疗相关毒性和患者报告结局的监测毒性评估应采用美国国家癌症研究所的不良事件通用术语标准(NationalCancerInstitute-CommonTerminologyCriteria治疗、暂停或中止治疗等[23]。鼓励使用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表-30项 (EuropeanOrganisatio治疗功能评估量表-乳腺癌(FunctionalAssessmentofCancer (Patient-ReportedOutcomesVersionoCriteriaforAdverseEvents,PRO-CTCAE)等评估工具，全面评估症状加重则可能提示疾病进展或需要毒性管理[24]。推荐意见11:强调周期性、标准化的临床体格检查与症状毒性监测，鼓励融合患者报告结局、规范毒性分级及多维度评估，提升反应识别敏感性，规避主观性和局限性，为治疗调整决策提供重要依据 (证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(四)治疗调整的原则2.个体化考虑及时对NAT进行个性化调整。3.及早识别无效或反应差患者估罕见，部分缓解范围(30%~99%)过宽，变化缺乏敏锐性，不适合推荐意见12:在治疗调整中，及时识别无效患者并基于个性化原则进行方案调整，对提升治疗效果具有重要作用(证据级别Ⅲ类；推荐强度A级)。(五)新兴技术在疗效监测中的尝试通过监测循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)和其2.功能成像技术利用功能性成像(如PET/CT或动态增强MRI)监测肿瘤代谢变化，早期评估疗效，准确把握患者病情的变化[26]。3.人工智能辅助判断4.基因组、多组学与空间组学分析如有条件可进行基因组、多组学与空间组学分析，提供精准治疗的参考，结合临床信息构建个体化综合预测模型。推荐意见13:鼓励结合新兴技术开展研究探索，尤其是生物标调整(证据级别Ⅲ类；推荐强度A级)。(六)不同分子亚型乳腺癌NAT中的监测策略监测应适应其反应缓慢的特点，首次全面评估应在3~4周期后进行，早于此时评估可能低估疗效；专家组建议如果应用2个月无效，不建议继续应用。LuminalB型(高表达Ki-67)反应通常较Luminal检测中Ki-67动态变化具有特殊价值，内分泌治疗2~4周后Ki-67降阳性/HER-2阳性。超声(初筛)或MRI(确定)是首选影像学方法，代谢反应评估也有一定特殊价值。早期发现治疗效果不佳(2~3个治疗周期后肿瘤体积缩小<30%),可考虑强化治疗或更改治疗策略(如双靶向或帕妥珠单抗改为酪氨酸激酶抑制剂)[27]。监测应特别强调早期评估，推荐在1周期后进行初步评估，2周期后进行全面评估；早期反应不佳(肿瘤退缩<30%),可考虑迅速调整方案。超声(初筛)或MRI(确定)是首选影像学方法，尤其是功能参数(如ADC值增加>30%)对预测pCR最敏感[28];早期PET/CT代谢反应对预后预测价值极高。推荐意见14:分子亚型决定疗效监测侧重点与评估节点，HER-2疗效评估窗口延后。特殊类型需多学科定制化测评方案(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(一)疗效评估的目标与评估体系2.多维度评估体系的建立通过MDT协作完成[29]。这种整合评估能全面反映治疗效果，弥补治疗结束后2~3周和/或术前1周、术中病理以及术后1~2周病理评价。各时间点评估具有不同特点和价值，治疗完成后和/或术前评估的核心(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(二)NAT后术前的临床与影像学评估NAT末次给药后2~3周应进行系统性临床评估，2.术前影像学全面评估模态评估。评估内容应同时包括形态学参数(如肿瘤大小、形态等)3.临床与影像学反应分级系统在常规实践中，推荐采用RECIST1.1作为基础评估标准，辅以推荐意见16:术前应进行系统性临床与多模态影像评估(以MRI为主导),标准化分期并考虑分子亚型差异与退缩大小及模式，为精准手术与预后分层提供依据(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。(三)术后标本病理学评估余癌负荷(residualcancerburden,RCB)评分作为连续性定量指2.残余病灶的评估与生物学特征对残余病灶的评估应包括定量分析(最大径、体积、细胞密度)和定性分析(组织学分级、肿瘤浸润淋巴细胞比例、克隆异质性)。3.不同分子亚型应关注特异的评估重点三阴性乳腺癌关注PD-L1表达、TIL和坏死情况[32];HER-2阳性乳腺癌关注HER-2表达转化；Luminal型乳腺癌关注Ki-67下降(四)基于治疗反应的预后评估重要指标之一[33]。值得注意的是，LuminalB型中pCR的预后预3.整合预测模型4.分子亚型特异性差异推荐强度A级)。(五)基于病理反应程度的术后辅助治疗决策1.达到pCR(RCB-0)或接近pCR(RCB-I)的患者素受体阳性乳腺癌患者应至少完成5年内分泌治疗；HER-2阳性乳腺单抗，应继续使用满1年[36]。阳性乳腺癌患者推荐恩美曲妥珠单抗辅助强化治疗或曲帕双靶序贯助强化治疗，若新辅助治疗使用帕博利珠单抗，应继续使用满1年，4.疾病进展患者推荐意见19:多维度评估、分子亚型个体化辅助治疗、长期生人工智能辅助和创新药物以实现精准医疗升级(证据级别Ⅲ类；推荐强度A级)。发监测、晚期毒性管理和生活质量优化等多方面内容[37-38]。1.随访体系的基本目标2.随访时间与频率随访频率应基于复发风险进行个体化调整：一般建议前2年每3~4个月随访1次，3~5年每6个月1次，之后每年1次。对于未达3.核心随访项目核心随访项目应包括：(1)详细症状询问、系统体格检查和淋巴结评估；(2)影像学检查，保乳患者需每年进行乳腺X线和/或超声检查，必要时辅以MRI;(3)实验室检查包括血常规和肝肾功能评估；(4)特异性监测，如接受蒽环类或抗HER-2治疗者需进行心脏超声，接受芳香化酶抑制剂治疗者需监测骨密度[39];(5)根4.关注随访项目疾病预防、心理社会支持、随访体系实施与管理等问题[40]。推荐意见20:建立MDT团队主导的结构化数字随访体系，依据(证据级别Ⅱ类；推荐强度A级)。八、乳腺癌特殊亚型或特殊人群的疗效预测、疗效评估和长期随访(一)乳腺癌特殊亚型炎性乳腺癌预后差，具有独特的分子和临床特征[41-42]。(1)分子特征：HER-2过表达(约40%)和TNBC(约30%)频率高，E钙黏蛋白表达下降和EGFR高表达是重要预测因子。(2)疗效评价：皮肤症状(红斑、水肿、橘皮样变)改善程度是评价疗效的重要指标。推荐意见21:炎性乳腺癌疗效评价需特别关注皮肤症状变化和早期动态影像学反应；即使达到pCR,也应实