肾脏疾病的诊断

肾脏疾病的诊断第1页，共122页。

肾脏CT检查指征临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性肾脏肿块或肿块样病变包括：肿瘤囊肿血肿炎性病变等肾盂内充盈缺损肾积水－程度肾功能肿瘤处理－分期治疗计划随访肾周病变－血液脓液肿瘤脂肪空气尿液等肾血管病变－肾动脉狭窄动脉瘤畸形栓塞

CTA其他：外伤先天异常肾移植第2页，共122页。造影剂的应用利于发现病变和确诊（平扫容易发现钙化、结石）肾动脉期了解正常皮、髓质结构，病变早期增强

bolus注射singlelevel&incrementaldynamicspiralscan肾实质期发现病变与正常肾密度差肾集合期2-3分钟后形成“CT肾盂造影图”了解肾脏排泄情况肾盂、肾盏有无充盈缺损包括输尿管、膀胱三维成像

第3页，共122页。肾－CT检查方法检查前准备口服造影剂？呼吸控制训练快速CT扫描：层厚/层距~10/10mm或5/5mm

Spiral：Collimation3-8mm

Pitch1-1.5

重建间距≦5.0mm拟作三维重建静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml100-120mlBolus：2~3ml/S（75~80）1ml/S（20~25）三个时相：皮质期15~20S髓质期50~60S

Scandelay肾盂充盈：2.0~3.0min第4页，共122页。肾－解剖成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm，厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达10cm

肾实质：皮质-肾小球，血管丰富髓质肾窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪血管：肾动脉、肾静脉--静脉在前、动脉在后腹背两侧包绕收集系统肾被膜：肾周筋膜肾脂肪囊：第5页，共122页。肾-ＣＴ解剖第6页，共122页。肾－解剖肾脏的位置及肾脏的血管第7页，共122页。肾－解剖肾包膜皮、髓质第8页，共122页。肾－解剖肾内血管第9页，共122页。肾－解剖肾锥体.局部皮质第10页，共122页。肾－解剖肾血管分段第11页，共122页。肾－解剖腹膜后腔第12页，共122页。肾－解剖腹膜后腔第13页，共122页。肾－正常CT第14页，共122页。肾—解剖

正常变异NormalVariation肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚驼峰肾：脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇样突出：局部肾质增生感染后斑痕旁肾质增生

CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc-DMSA肾小管正常聚集第15页，共122页。肾－正常变异常见的几种正常变异第16页，共122页。肾－正常变异肾柱肥大第17页，共122页。肾－正常变异鉴别第18页，共122页。肾－正常变异分叶第19页，共122页。肾－正常变异局部隆起？！是长东西了吗？第20页，共122页。肾—先天畸形第21页，共122页。肾－先天畸形先天性孤立肾Solitarykidney并非少见尸检率1:1000-1500临床多无症状多发生左侧可合并其他畸形：肾积水诊断尿路造影

CT一侧肾床无肾对侧增大鉴别一侧肾发育不全异位肾（腹部假包块）盆腔肾横过异位胸内异位

第22页，共122页。肾－先天畸形第23页，共122页。肾－先天畸形左肾发育不良第24页，共122页。肾－先天畸形第25页，共122页。肾－先天畸形横过异位第26页，共122页。肾－先天畸形第27页，共122页。肾－先天畸形盆腔内异位第28页，共122页。肾－先天畸形马蹄肾Horse-shoekidney常见肾脏某一极中线融合95％发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合合并：旋转不良引流不畅并发结石、积水、感染影像诊断尿路造影肾长轴下端内聚，倒“八”字形肾盂、肾盏重叠

CT直接显示两肾融合的部位及峡部其他合并症第29页，共122页。肾－先天畸形第30页，共122页。肾－先天畸形第31页，共122页。肾－先天畸形第32页，共122页。肾－先天畸形第33页，共122页。肾－先天畸形第34页，共122页。肾－先天畸形第35页，共122页。肾－先天畸形第36页，共122页。肾－先天畸形输尿管囊肿Ureterocele指输尿管末端囊性扩张女孩多见临床排尿困难尿失禁感染肾功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜－吸收如不吸收－致下端口狭窄（内压增高－末端扩张隆起－囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症、外伤分型单纯囊肿异位开口脱垂盲端第37页，共122页。肾－先天畸形输尿管囊肿影像尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜：囊肿节律性充盈、萎陷

CT：肾盂、输尿管积水肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿－“囊内囊”增强后延迟扫描显示清楚

第38页，共122页。肾－先天畸形第39页，共122页。肾－先天畸形第40页，共122页。肾－先天畸形第41页，共122页。肾－先天畸形第42页，共122页。肾－先天畸形输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管输尿管囊肿远段呈“蛇头”状第43页，共122页。肾－先天畸形第44页，共122页。肾－先天畸形第45页，共122页。肾－先天畸形第46页，共122页。肾－先天畸形第47页，共122页。肾－先天畸形第48页，共122页。肾－先天畸形腔静脉后输尿管第49页，共122页。肾－囊性病变肾囊肿Renalcyst单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关退行性改变？（50岁以上>50%)可缓慢增大,无症状大者可有压迫症状

•肾实质肾盂旁囊肿被膜下囊肿

•US:无回声壁光整侧壁丢失后方回声增强

•CT:园边缘光滑锐利无壁均匀水样密度无增强

•MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤高密度肾囊肿CT值达60-70Hu囊肿内出血合并感染囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳）部分容积效应第50页，共122页。肾－囊性病变第51页，共122页。肾－囊性病变第52页，共122页。肾－囊性病变第53页，共122页。肾－囊性病变第54页，共122页。肾－囊性病变第55页，共122页。肾

血肿Hematoma第56页，共122页。肾第57页，共122页。肾第58页，共122页。肾第59页，共122页。肾第60页，共122页。肾第61页，共122页。肾第62页，共122页。肾尿性囊肿Urinoma

常见外伤后也可自发性或继发尿路梗阻

CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小、部位表现低密度囊性肿块样病变衰减值-10－20Hu合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似，需鉴别第63页，共122页。肾

第64页，共122页。肾－感染性病变第65页，共122页。肾－感染性病变第66页，共122页。肾－感染性病变第67页，共122页。肾－炎症病变

结核Tuberculosis原发结核90％血行播散早期－肾实质锥体及乳头部位结核结节结核性肉芽肿－融合坏死，干酪－空洞－纤维化，肾萎缩－肾自截CT：病变区密度减低，肾皮质变薄钙化---壳状斑状不规则空洞---与肾盏相通阻塞性积脓、积水结核性肉芽肿---增强结节可有肾周筋膜增厚鉴别：非单纯性囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎第68页，共122页。肾－炎症病变结核第69页，共122页。肾－炎症病变结核第70页，共122页。肾－炎症病变结核第71页，共122页。肾－阻塞性病变

肾积水Hydronephrosis

机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤…

壁增厚：先天、炎症、放射…

外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤…

肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管…

功能性梗阻：神经性膀胱输尿管反流（年轻病人多见CT：患肾增大肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状）囊隔状肾柱壁有增强，对侧肾可代偿肥大轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平需查找梗阻原因鉴别：肾盂旁囊肿－间隔完整造影剂不能进入第72页，共122页。肾－阻塞性病变第73页，共122页。肾－血管性病变肾动脉狭窄多种疾病引起：大动脉炎动脉粥样硬化肾动脉纤维增生等表现：动脉狭窄侧枝循环建立狭窄后扩张对侧肾小动脉硬化肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成节段性或完全性肾梗死

CT：楔形低密度区基底位于肾边缘尖端向内不强化

MRI：T1WI低信号T2WI高信号第74页，共122页。肾－血管性病变肾动脉狭窄第75页，共122页。肾－血管性病变肾动脉狭窄第76页，共122页。肾－血管性病变肾梗死第77页，共122页。肾－血管性病变肾梗死第78页，共122页。肾－血管性病变肾梗死第79页，共122页。肾－实性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三种成分比例可不同缓慢生长易出血可突入肾盂/肾脂肪囊分型•Broumeville’s

syndrom50%-80%青少年男=女双侧可无症状合并TS

•成人型男:女4:1单侧较大易出血不合并TS

CT脂肪密度－有特征性薄层避免部分容积效应脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别

CT平扫密度不均圆/分叶/多边形边界清

CT增强非脂肪成分有增强鉴别大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪第80页，共122页。肾－实性肿瘤第81页，共122页。肾－实性肿瘤第82页，共122页。肾－实性肿瘤误诊肾癌第83页，共122页。肾－实性肿瘤第84页，共122页。肾－实性肿瘤第85页，共122页。肾－实性肿瘤Bournevillesyndrom第86页，共122页。肾－实性肿瘤第87页，共122页。肾－实性肿瘤第88页，共122页。肾－实性肿瘤肾细胞癌Renalcarcinoma常见恶性肿瘤的2％原发肾脏肿瘤的75-85％发病年龄50岁以上男:女=4:1

临床症状15%--血尿60%腰痛50%包块无症状体检发现可伴发高血压假旁亢病理源自近端肾曲小管上皮单侧多见

VonHipple-lindau综合征－多双侧多中心

•

透明细胞型(85%)粒细胞型(多微小囊型)混合型

•

无包膜可有性假包膜多富血管

•

可合并瘤内出血坏死囊变钙化纤维化第89页，共122页。肾－实性肿瘤影像学表现尿路造影肾轮廓异常肾盂肾盏受压移位破坏晚期：不显影－肿瘤巨大血管瘤栓假阴性－肿瘤<1.0cm缺点：不能鉴别肿物囊性实性不能检出血管受累淋巴结转移超声检查出检的主要手段囊实性的鉴别敏感缺点：深部小肿物检出率低易受肠部气体干扰第90页，共122页。肾－实性肿瘤影像学表现

CT表现平扫：发现肿块突出肾轮廓边界清楚或不清楚边缘不规则或分叶状密度均匀或不均匀钙化：斑点壳状增强：肿块均匀/不均匀增强富血管肿瘤动脉期明显强化实质期肿瘤低于肾实质密度不均显示坏死囊变肾静脉（23％）下腔静脉（7％）瘤栓－充盈缺损其他：淋巴结转移相邻器官结构受犯远隔转移

第91页，共122页。肾－实性肿瘤第92页，共122页。肾－实性肿瘤第93页，共122页。肾－实性肿瘤第94页，共122页。肾－实性肿瘤第95页，共122页。肾－实性肿瘤第96页，共122页。肾－实性肿瘤第97页，共122页。肾－囊性肿瘤影像学囊性肾癌CT表现平扫肾脏低密度囊样肿块囊壁较厚多不规则可见囊壁钙化：不规则或壳状范围较大增强扫描肿块壁强化中央无强化可见不规则壁内结节第98页，共122页。肾－囊性肿瘤第99页，共122页。肾－囊性肿瘤第100页，共122页。肾－囊性肿瘤第101页，共122页。肾－囊性肿瘤第102页，共122页。肾－实性肿瘤影像学附VonHipple-Lindau

syndrom约1:35,000显性遗传位点染色体3短臂3p25小脑血管母细胞瘤13~16视网膜多发血管瘤嗜铬细胞瘤>10%(Ⅱ型)脊柱/脊髓血管母细胞瘤5%肾癌25~38%,常双侧多发合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤

第103页，共122页。肾－实性肿瘤

肾细胞癌分期Robson分期:Ⅰ期肾内肿瘤<2.5mm

肾内肿瘤>2.5mm无被膜侵犯Ⅱ期肿瘤穿破肾被膜侵犯周围脂肪肾周筋膜(－)Ⅲ期A肿瘤侵犯RV伴/不伴IVCB局部淋巴结转移

C局部淋巴结与血管受累Ⅳ期A直接侵犯相邻器官

B远隔转移TNM分期:T1T2T3AT3ST3N1-3T3bN1-3T4M1第104页，共122页。肾－实性肿瘤第105页，共122页。肾－实性肿瘤(儿童）第106页，共122页。肾－实性肿瘤转移瘤原发肿瘤肾癌乳腺癌胃癌结肠癌宫颈癌皮肤癌胰腺癌为肾原发肿瘤2倍（尸检）双侧>50%多发>80%多较小淋巴瘤全身病变的一部分,占受累器官第三位,多见于何杰金氏病多结节/单结节伴肾外浸润/肾脏广泛浸润/肾外输尿管周围浸润

CT：等/低密度占位多为少血供低增强不易与肾癌相鉴别第107页，共122页。肾－尿路上皮肿瘤肾盂癌CarcinomaofPelvis肾恶性肿瘤的6~10％60岁以上男性多见血尿－无痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝块）包块（肾积水）影像学尿路造影：敏感肾盂内充盈缺损

CT：软组织密度肿块肾外形无改变可有钙化0.7～6.7％轻度增强延时扫描肾盂充盈缺损近侧肾盂/肾盏积水边界不清－侵犯肾实质鉴别：阴性结石－平扫高密度，无增强血凝块－圆无增强肾癌－增强明显，不伴积水