28第二十八章 肝疾病病人的护理

第二十八章

肝疾病患者的护理第二十八章

肝疾病患者的护理学习目标识记：复述原发性肝癌、继发性肝癌、细菌性肝脓肿的概念列举细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、原发性肝癌的病因或相关因素描述细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、原发性肝癌的临床表现、辅助检查第二十八章

肝疾病患者的护理学习目标理解：比较细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的临床特点解释细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、原发性肝癌的治疗原则运用：评估细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、原发性肝癌的患者，并为其提供整体护理第一节肝脓肿第一节肝脓肿概述肝脓肿（liverabscess）属于继发性感染疾病，是肝受感染后而形成的脓肿常见的肝脓肿分为细菌性和阿米巴性肝脓肿，临床上前者多见一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess）指化脓性细菌引起的肝内感染一、细菌性肝脓肿案例28-1A男性，43岁。右上腹隐痛1周，伴高热、恶心、纳差2天入院。体检：T39.1℃，P92次/分，R24次/分，BP100/69mmHg。急性病容，腹软，肝区叩击痛，肝右肋缘下3cm处可触及边缘，质软，有触痛，可触及脾，未见明显肠型及蠕动波。一、细菌性肝脓肿实验室检查：白细胞计数20.6×109/L；中性粒细胞比例90.5%；血小板计数96×109/L。血糖8.9mmol/L。血生化检查：谷丙转氨酶167U/L；谷草转氨酶94U/LB超：肝右叶可见液性暗区。问题：该患者的护理评估内容有哪些？一、细菌性肝脓肿护理评估临床表现寒战和高热肝区疼痛消化道症状其他一、细菌性肝脓肿护理评估辅助检查实验室检查影像学检查X线检查B超CT和MRI肝穿刺一、细菌性肝脓肿护理评估与疾病相关的健康史评估患者是否有胆道疾病、腹腔感染、肠道感染、痔核感染、肝毗邻部位感染、肝开放性损伤、菌血症等情况，以明确肝脓肿发生原因

一、细菌性肝脓肿护理评估心理社会状况肝脓肿起病突然，全身及局部症状重，患者及家属常出现紧张、焦虑心理，担心疾病预后一、细菌性肝脓肿护理评估治疗原则

药物治疗

抗生素全身支持疗法护肝治疗积极处理原发病灶B超或CT引导下穿刺一、细菌性肝脓肿护理评估治疗原则

手术治疗脓肿切开引流术肝叶切除术一、细菌性肝脓肿案例28-1B该患者明确诊断为细菌性肝脓肿，给予抗感染及营养支持等联合治疗，同时拟行肝脓肿穿刺置管引流术。问题：该患者穿刺前护士进行健康宣教的内容有哪些？穿刺后可能出现哪些并发症？如何观察及护理？一、细菌性肝脓肿主要护理诊断/合作性问题1．体温过高

与肝脓肿有关2．营养失调（低于机体需要量）

与进食减少和分解代谢增加有关3．疼痛

与肝大及包膜刺激神经有关4．潜在并发症胸腔或腹膜内感染、膈下脓肿、休克一、细菌性肝脓肿护理措施术前护理病情观察高热的护理营养支持药物护理心理护理积极完善术前辅助检查及实验室检查，做好手术准备一、细菌性肝脓肿护理措施术后护理病情观察观察生命体征及腹部体征，警惕穿刺部位发生出血位置较高的肝脓肿穿刺后观察呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症观察穿刺点敷料有无渗血渗液，必要时通知医生及时更换敷料，预防感染一、细菌性肝脓肿护理措施术后护理经肝穿刺抽脓或脓肿置管引流的护理穿刺后送脓液培养妥善固定，保持引流管通畅严格无菌原则，按时更换引流袋，遵医嘱予脓腔冲洗体位：取半卧位，以利引流和呼吸拔管：当患者腹部体征消失，每天脓腔引流量少于10ml时，可考虑拔管行肝叶切除术者，见肝癌肝切除的护理一、细菌性肝脓肿护理措施健康指导加强营养，增加机体抵抗力，多进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素等食物劳逸结合，适当锻炼积极治疗原发病，控制感染门诊随访，若出现发热、肝区疼痛等症状，及时就诊二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿（amebicliverabscess）是肠道阿米巴感染最常见的并发症二、阿米巴性肝脓肿护理评估临床表现通常病程较长，症状较细菌性肝脓肿轻。可有高热、食欲不佳、体质虚弱、肝大伴触痛等症状如上诉症状发生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿米巴痢疾史者，应高度怀疑为阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿

细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴感染之后症状病情急骤严重，全身脓毒症状明显，有寒战、高热起病较缓慢，病程较长，可有高热或不规则发热、、盗汗血液化验

白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可呈阳性白细胞计数可增加，若未继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊表现部分患者可找到阿米巴滋养体或包囊脓液

多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴治疗好转表28-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别二、阿米巴性肝脓肿护理评估辅助检查白细胞计数增加，血清阿米巴抗体检测阳性与疾病相关的健康史了解患者的工作和生活环境，有无肠道阿米巴感染的病史心理社会状况起病较缓，且病程较长，容易误诊，患者和家属常因疾病原因不明而产生焦虑心理二、阿米巴性肝脓肿护理评估治疗原则非手术治疗

采用抗阿米巴药物治疗全身支持疗法合并细菌感染者尽早应用抗生素。较小的脓肿一般可经非手术治疗治愈手术治疗经皮肝穿刺置管闭式引流切开引流二、阿米巴性肝脓肿主要护理诊断/合作性问题体温过高

与阿米巴性感染有关营养失调（低于机体需要量）

与分解代谢增加、厌食、恶心、呕吐等有关潜在并发症继发细菌感染、膈下脓肿、腹膜炎、胸腔内感染、出血等二、阿米巴性肝脓肿护理措施密切观察病情变化，注意脓液性质，及时发现继发细菌感染的征象

遵医嘱使用抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁等），注意观察药物不良反应其他护理措施和健康教育参见细菌性肝脓肿第二节

原发性肝癌第二节原发性肝癌概述原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）简称肝癌，指原发于肝细胞和胆管细胞的癌肿原发性肝癌病因和发病机制尚未明确第二节原发性肝癌概述原发性肝癌按病理形态可分巨块型、结节型和弥漫型。肝癌按组织学形态可分为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC），肝内胆管细胞癌（intrahepaticchoiangiocarcinoma，ICC）和二者同时出现的混合型肝癌3类第二节原发性肝癌概述原发性肝癌可通过血行转移、淋巴转移、种植转移、直接浸润等方式造成癌细胞扩散。其中肝内血行转移是发生最早、最常见的转移途径第二节原发性肝癌案例28-2A男性，38岁，乙肝病史10年，肝区隐痛3周伴消瘦、乏力、纳差入院体检：皮肤、巩膜未见黄染，腹软，肝未触及，脾肋缘下2cm，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（﹣）实验室检查：AFP560ug/L，ALT106.3u/L，AST91.8u/LB超：左肝占位病变，约5cm×6cm，肝硬化问题：该患者的护理评估内容有哪些？第二节原发性肝癌护理评估临床表现症状肝区疼痛：最常见和最主要的症状消化道症状全身症状伴癌综合征（paraneoplasticsyndrome）体征肝肿大和肿块黄疸和腹水第二节原发性肝癌护理评估临床表现其他并发症：肝性脑病，上消化道出血，癌结节破裂出血，肝肾综合征及继发性感染（肺炎，败血症，真菌感染）等肝癌发生肝外转移可呈现相应部位（肺、骨及脑等）临床症状合并肝硬化者可有肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水和门静脉高压等临床表现第二节原发性肝癌护理评估辅助检查实验室检查血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定：是诊断原发性肝细胞癌最常用的方法，同时它也是最特异性的肿瘤标志物血清酶学肝功能及病毒性肝炎检查第二节原发性肝癌护理评估辅助检查影像学检查B超CT和MRI选择性肝动脉造影正电子发射计算机断层扫描（PCT-CT）肝穿刺活体组织检查B超或CT引导下细针穿刺行组织学检查是最可靠的方法第二节原发性肝癌护理评估与疾病相关的健康史年龄、性别、居住地本病多见于中年男性，发病与地域相关疾病史有无病毒性肝炎、肝硬化等病史；有无其它疾病和过敏史等生活习惯有无长期进食霉变食品和亚硝胺类致癌物等家族史家族中有无肝癌或其他癌症患者，不同种族人群肝癌的发病率不同第二节原发性肝癌护理评估心理社会状况认知程度心理承受能力社会支持状况第二节原发性肝癌护理评估治疗原则肝部分切除术

是治疗肝癌首选和最有效的方法肝移植肿瘤消融（tumorablation）肝动脉栓塞化疗（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）放射治疗其他第二节原发性肝癌案例28-2B该患者明确诊断为原发性肝癌，拟行肝部分切除术。问题：术后可能出现哪些并发症？如何观察及护理？第二节原发性肝癌主要护理诊断/合作性问题焦虑

与担忧疾病发展、手术效果、预后等有关。疼痛

与肿瘤致肝包膜张力增加有关；与手术或介入创伤等有关；与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌结节破裂出血有关。第二节原发性肝癌主要护理诊断/合作性问题营养失调（低于机体需要量）

与肿瘤消耗、厌食、放疗或化疗引起的胃肠道反应及蛋白质、葡萄糖、脂肪代谢障碍等有关。潜在并发症

消化道或腹腔内出血、肝性脑病、肺部感染、膈下积液或脓肿等。第二节原发性肝癌护理措施术前护理心理护理疼痛护理

评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度指导患者控制疼痛和分散注意力的方法遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应第二节原发性肝癌护理措施术前护理改善营养状况护肝治疗维持体液平衡预防出血改善凝血功能告诫患者尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作应用H2受体阻断剂，预防应激性溃疡出血观察腹部第二节原发性肝癌护理措施术后护理出血严密观察病情变化体位与活动引流液的观察输血、输液后，患者血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术准备第二节原发性肝癌护理措施术后护理膈下积液及脓肿保持引流通畅，妥善固定引流管，每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行穿刺抽脓或置管引流，鼓励患者取半坐位，以利于呼吸和引流严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时药物降温，鼓励患者多饮水加强营养支持和抗菌药物治疗的护理第二节原发性肝癌护理措施术后护理胆汁漏注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无胆汁第二节原发性肝癌护理措施介入治疗的护理介入治疗前准备注意各种检查结果，判断有无禁忌证第二节原发性肝癌护理措施介入治疗的护理介入治疗后的护理预防出血导管护理栓塞后综合征的护理第二节原发性肝癌护理措施健康教育疾病指导心理护理饮食指导自我观察和定期复查第二十八章

肝疾病患者的护理本章小结肝脓肿病因

细菌性肝脓肿多见于抵抗力降低，全身感染时，尤其腹腔感染时并发。阿米巴性肝脓肿多是阿米巴感染的并发症临床表现

细菌性肝脓肿可出现全身中毒症状。阿米巴性肝脓肿的脓液呈棕褐色第二十八章

肝疾病患者的护理本章小结肝脓肿治疗原则

肝脓肿主要以肝穿刺手术为主的综合治疗方案护理

术前做好抗感染及支持治疗的护理，术后做好病情观察及引流管的护理第二十八章

肝疾病患者的护理本章小结原发性肝癌病因

肝癌发病原因不明确，常见的有慢性肝炎、肝硬化、饮酒、黄曲霉素等临床表现肝癌早期可无症状，晚期可出现恶病质和消化系统的症状体征第二十八章

肝疾病患者的护理本章小结原发性肝癌治疗原则以手术切除为主的综合治疗方案。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗的首选方法护理术前应关注患者的心理反应，积极做好术前准备，做好术前健康教育术后注意观察生命体征及引流管情况，及时发现出血、胆瘘、肝功能障碍等并发症第二十八章

肝疾病患者的护理思考题男性，45岁，因肝炎后肝硬化，原发性肝癌入手术室在全麻下行右半肝切除术，术中置入腹腔引流管2根。手术后第1天，患者诉腹部疼痛，测T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP100/73mmHg，观察切口敷料干燥，挤捏引流管通畅，2小时内共引流出血性液体530ml，患者及家属见引流管这么多血性液体感觉害怕，并不断的询问医务人员患者是否有生命危险，怀疑手术不成功。第二十八章

肝疾病患者的护理请问：（1）该患者目前的主要护理诊断/合作性问题是什么？（2）作为当班（责任）护士你认为该患者当前的护理重点是什么？第二十八章

肝疾病患者的护理案例解析（1）该患者术后第2天，短时间引流出血性液体530ml，应首先考虑护理合作性问题：“PC：出血”；患者及家属见引流管这么多血性液体感觉害怕，不断的询问医务人员患者是否有生命危险，患者存在“恐惧：与担心手术预后有关”；怀疑医生手术未做成功，存在