38第三十八章 骨折病人的护理

第三十八章骨折患者的护理学习目标识记：列举骨折、常见四肢骨折、骨盆骨折的常见原因及辅助检查方法；断肢（指）再植的适应证及禁忌证。描述骨折、常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤及骨盆骨折的临床表现和治疗原则。第三十八章骨折患者的护理第三十八章骨折患者的护理学习目标理解：解释骨折的并发症。解释常见骨折的畸形特点

运用：评估各部位骨折及断肢（指）再植患者并为其制订护理计划。第一节概论第一节概论骨折（fracture）是指骨的完整性或连续性中断，是人体运动系统的一种常见损伤，可单发，也可与其他部位的损伤合并存在第一节概论分类根据骨折端是否与外界相通可分为开放性骨折和闭合性骨折根据骨折的程度及形态可分为不完全骨折和完全骨折根据骨折的稳定程度可分为稳定性骨折和不稳定性骨折根据骨折的时间可分为新鲜骨折（2周以内）和陈旧性骨折（2周以上）第一节概论骨折的程度和形态第一节概论案例38-1A男性，25岁，因打篮球时摔伤左上肢3小时。3小时前打篮球中不慎摔倒，倒地时左上肢伸直，手掌着地，伤后立即被人扶起，左前臂疼痛，腕关节活动障碍并有“畸形”。

问题：该患者的护理评估内容有哪些？第一节概论护理评估临床表现一般表现多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折等可导致患者休克，体温略有升高，但通常不超过38℃；局部表现主要有疼痛与压痛、局部肿胀、发绀或瘀斑、功能障碍等第一节概论护理评估临床表现骨折的专有体征畸形反常活动骨擦音或骨擦感第一节概论护理评估临床表现并发症早期并发症休克感染重要内脏器官损伤血管、周围神经损伤第一节概论护理评估临床表现并发症早期并发症骨筋膜室综合征(compartmentsyndrome)脂肪栓塞综合征第一节概论护理评估临床表现并发症晚期并发症缺血性肌挛缩缺血性骨坏死关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎第一节概论爪形手畸形第一节概论护理评估辅助检查X线检查

可明确骨折的部位、类型、有无移位、畸形等CT和MRI检查

可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤，如脊柱骨折通过CT和MRI检查明确脊髓损伤、骨块移位情况；CT检查可明确髋臼骨折的骨块移位情况。第一节概论护理评估辅助检查血常规检查

确定有无红细胞、血红蛋白及血细胞比容降低等贫血表现，有无白细胞计数和中性粒细胞比例增高等感染征象。第一节概论护理评估与疾病相关的健康史评估受伤情况

受伤原因、部位和时间、经过（包括暴力的大小、方向、性质，受伤后患者功能障碍及伤情发展、急救处理经过等）。第一节概论护理评估与疾病相关的健康史评估骨折愈合程度及影响骨折愈合的因素骨折的愈合过程血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期第一节概论护理评估与疾病相关的健康史评估骨折愈合程度及影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素全身因素局部因素医源性因素第一节概论护理评估与疾病相关的健康史评估骨折愈合程度及影响骨折愈合的因素骨折愈合的标准局部无反常活动，无压痛和纵向叩击痛；X线摄片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线外固定解除后上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，且不少于30步；连续观察2周骨折处不变形第一节概论护理评估心理社会状况

患者的心理状态取决于损伤的范围和程度，骨折早期可由于意外事件的刺激及治疗带来的痛苦、恐惧、烦躁、易激惹的情绪反应；后期由于长期卧床、肢体功能障碍或残疾等而产生的焦虑、悲观、绝望、厌世等心理反应评估患者家庭经济状况及家庭对患者的支持程度第一节概论护理评估治疗原则复位

(reduction)是通过手法或手术使骨折部位恢复到正常或接近正常的解剖关系复位标准解剖复位功能复位复位方法闭合复位切开复位第一节概论护理评估治疗原则固定（fixation）外固定小夹板固定石膏绷带固定持续牵引外固定器固定第一节概论皮牵引第一节概论（1）颈椎骨折颅骨牵引（2）肱骨干骨折尺骨鹰嘴牵引骨牵引第一节概论（3）股骨干骨折胫骨结节牵引（4）胫腓骨干骨折跟骨结节螺旋牵引骨牵引第一节概论（1）颌枕带牵引（2）骨盆牵引带牵引（3）骨盆吊兜牵引兜带牵引第一节概论胫腓骨干骨折经皮穿针外固定器固定第一节概论护理评估治疗原则固定（fixation）内固定指采用金属或可降解材料，将切开复位的骨折固定在适当位置的固定方法常用的固定器材有钢针、钢板螺丝钉、髓内钉等第一节概论（1）（2）（3）骨折内固定第一节概论护理评估治疗原则功能锻炼骨折早期骨折中期骨折晚期第一节概论案例38-1B该患者明确诊断为左上肢Colles骨折，行手法复位石膏绷带外固定术。问题：①该患者术后可能出现哪些并发症？②如何观察和护理？第一节概论主要护理诊断/合作性问题疼痛与软组织损伤、骨折、肌痉挛等有关焦虑与骨折影响正常生活和工作及对预后的担忧等有关自理缺陷与躯体活动功能障碍、治疗限制等有关有失用综合征的危险与长期卧床、制动、畸形等有关第一节概论主要护理诊断/合作性问题有皮肤完整性受损的危险与长期卧床和使用外固定有关潜在并发症休克、血管损伤、周围神经损伤、内脏损伤、脊髓损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、感染等第一节概论护理措施现场急救抢救生命止血和包扎妥善固定安全转运观察病情监测生命体征、意识、尿量及伤肢肿胀、颜色、温度、感觉、运动、动脉搏动等情况第一节概论护理措施心理护理疼痛护理生活护理第一节概论护理措施小夹板固定的护理配合固定固定后护理抬高患肢固定观察健康教育第一节概论护理措施石膏固定的护理配合固定固定后护理加快干固安置体位固定后观察固定局部有无疼痛或压迫感，肢体远端有无肿胀、发凉、疼痛、麻木、苍白或发绀、活动障碍、脉搏减弱或消失等血运障碍表现第一节概论护理措施石膏固定的护理固定后护理固定后观察石膏有无污染、松脱、折断等躯体石膏包扎后有无持续恶心、反复呕吐、腹胀及腹痛等石膏综合征表现石膏表面应修剪光滑、整齐，避免皮肤受卡压或摩擦，预防局部产生石膏内压疮第一节概论护理措施石膏固定的护理固定后护理预防并发症应仔细观察肢体有无血管、神经功能障碍症状，石膏缘处皮肤有无红肿、糜烂或渗出等表现，定时为患者翻身、叩背，鼓励深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指导功能锻炼等第一节概论护理措施石膏固定的护理健康教育告知患者妥善保护石膏，防止污染、受潮或折断若固定局部出现疼痛或固定肢体远端出现肿胀、苍白、发绀、发凉、疼痛、麻木、活动障碍、脉搏减弱或消失等，应及时报告医生，不可擅自处理皮肤出现瘙痒时不可用指甲或锐利物搔痒石膏松脱或局部压迫感时，不可自行填塞物品按照制订的功能锻炼计划进行功能锻炼遵照医嘱按期拆除石膏固定第一节概论护理措施石膏固定的护理拆除石膏石膏拆除后，用温水清洁皮肤，涂擦皮肤保护剂，并指导患者继续进行功能锻炼第一节概论护理措施牵引治疗的护理配合牵引牵引后护理安置体位保持有效牵引第一节概论护理措施牵引治疗的护理牵引后观察观察牵引肢体远端的感觉、运动和血液循环情况，皮牵引尤应注意有无血管、神经受压、皮肤水疱或皮炎等症状定期测量患肢长度并与健侧比较，以防过度牵引颅骨牵引应每日检查和旋紧牵引弓螺母，防止牵引脱落肢体骨牵引，应注意钢针有无左右移位，若有移位应通知医生处理第一节概论护理措施牵引治疗的护理预防感染骨牵引时牵引针眼处皮肤应保持清洁，用无菌敷料覆盖。针孔处滴75%乙醇每日1～2次预防并发症牵引复位和固定患者可发生皮炎、足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等并发症指导功能锻炼指导患者进行非固定部位的功能锻炼第一节概论护理措施手术切开复位内固定的护理手术前护理手术后护理卧位观察病情预防感染石膏绷带外固定的护理生活护理指导功能锻炼第一节概论护理措施健康教育功能锻炼

解释功能锻炼的目的教会功能锻炼的方法说明功能锻炼的注意事项饮食指导

定期随访

遵医嘱定期复查，评估功能恢复情况第二节常见四肢骨折一、锁骨骨折锁骨骨折（fractureoftheclavicle）多发生于青少年，多为间接暴力引起。跌倒时手或肘着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横行骨折；部分患者为肩部着地撞击锁骨外端造成骨折。一、锁骨骨折护理评估临床表现表现为局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健侧手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛，头部向患侧偏斜，颌部转向健侧。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折。一、锁骨骨折护理评估辅助检查X线检查可确定骨折的类型及断端移位方向，有合并伤者必要时加用CT或MRI检查与疾病相关的健康史评估受伤过程以及影响愈合的因素，如合并疾病、营养状况、用药情况等心理社会状况评估患者及家属对疾病知识的认知程度和心理反应一、锁骨骨折护理评估治疗原则非手术治疗成人无移位骨折或幼儿儿童青枝骨折，仅用三角巾悬吊患侧上肢23～36周，外用跌打损伤药物即可少年或成年人有移位的中段骨折，可用手法复位，横形“8”字绷带固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。3～4周后可拆除外固定一、锁骨骨折护理评估治疗原则手术治疗锁骨骨折合并神经或血管损伤、开放性骨折、陈旧性骨折不愈合或畸形愈合影响功能者，可采用手术切开复位内固定一、锁骨骨折主要护理诊断/合作性问题疼痛

与锁骨骨折有关潜在并发症

肌萎缩、关节僵硬一、锁骨骨折护理措施

保持正确姿势

复位后站立时保持挺胸提肩，卧位时应去枕仰卧于硬板床上，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸外展，维持良好的复位和固定位置。观察病情

手法复位固定后，应经常检查固定情况，一旦出现患肢麻木、发凉、运动障碍时，应及时调整固定的松紧度。一、锁骨骨折护理措施

功能锻炼

固定早期（1～2周）可练习手腕、肘关节的各种活动；中期做肩部后伸运动；后期可逐渐做肩关节的全方位运动。二、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）指肱骨远端内外髁上方的骨折。多见于5～12岁儿童。多由间接暴力所致，根据暴力来源和移位方向，可分为伸直型和屈曲型骨折。二、肱骨髁上骨折护理评估临床表现手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、压痛，伤侧肘关节功能丧失骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、静脉和损伤正中神经，引起前臂缺血性肌挛缩造成爪形手畸形合并骨骺损伤者，以后可出现肘内翻畸形，但肘后三角关系正常若合并血管、神经损伤，则出现桡动脉搏动减弱或消失，手部的感觉减弱和运动功能障碍二、肱骨髁上骨折护理评估辅助检查X线检查可明确骨折的类型和移位方向。与疾病相关的健康史评估受伤过程以及影响愈合的因素，如合并疾病、营养状况、用药情况等二、肱骨髁上骨折护理评估心理社会状况因患者多为小儿，对发病情况和症状可能表述不清，多因患处疼痛而大哭。患儿家长也会因担心骨折愈合不良或留有后遗症而心情紧张甚至焦虑二、肱骨髁上骨折护理评估治疗原则在充分牵引、肌肉放松的情况下进行手法复位，局部肿胀严重者，可先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消失后再行手法复位固定复位后行石膏托外固定；对手法复位失败或合并神经、血管损伤者，宜行切开复位用加压螺钉或交叉钢针作内固定二、肱骨髁上骨折主要护理诊断/合作性问题疼痛

与肱骨髁上骨折有关

潜在并发症

血管、神经损伤二、肱骨髁上骨折护理措施保持正确姿势

骨折复位后，维持屈肘90°石膏固定4～5周；尺骨鹰嘴牵引者，牵引重量应为体重的1/20～1/15，并保证牵引的有效性，保持肢体于牵引要求的位置。二、肱骨髁上骨折护理措施观察病情

观察有无患侧桡动脉搏动减弱或消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛等前臂缺血表现。有无拇指对掌功能丧失，拇、示、中指末节屈曲功能丧失呈“猿手”状等正中神经损伤症状。一旦发现异常，及时报告医师并协助处理二、肱骨髁上骨折护理措施功能锻炼

1周内避免活动，1周后进行手指和腕关节的活动，2周后进行肩关节的活动，解除固定后进行肘关节的伸屈功能锻炼三、桡骨远端伸直型骨折桡骨远端伸直型骨折指距桡骨下端关节面3cm范围内的伸直型骨折，以中老年人多见多由间接暴力所致。受伤时腕部背伸手掌着地，又称Colles骨折，临床上多见，骨折远端向背侧及桡侧移位三、桡骨远端伸直型骨折伸直型桡骨远端骨折（Colles骨折）畸形三、桡骨远端伸直型骨折护理评估临床表现伤侧腕关节疼痛、肿胀，活动障碍，可出现典型畸形姿势，即侧面观呈“银叉”畸形，正面观呈“枪刺刀”畸形三、桡骨远端伸直型骨折护理评估辅助检查X线摄片可明确骨折的部位、类型和移位方向与疾病相关的健康史和生活史评估患者受伤时情况，若跌倒时手掌着地，易导致Colles骨折。若跌倒时手背着地，易导致Smith骨折。评估可能影响骨折愈合的因素三、桡骨远端伸直型骨折护理评估心理社会状况中老年女性患者可能担心骨折会影响其日常生活自理能力和照顾家人生活的能力，希望能够尽快康复。中青年患者可能担心骨折和外固定会影响自己上班和社交等活动，怕遗留关节功能障碍三、桡骨远端伸直型骨折护理评估治疗原则多采用手法复位小夹板或石膏绷带固定三、桡骨远端伸直型骨折主要护理诊断/合作性问题疼痛

与桡骨远端骨折有关潜在并发症

血管、神经损伤三、桡骨远端伸直型骨折护理措施保持正确姿势

复位固定后，屈肘、前臂置于功能位，用悬吊带悬吊于胸前3～4周。观察病情

观察手部肿胀、温度、感觉、运动等情况，必要时调整小夹板捆扎带的松紧度。三、桡骨远端伸直型骨折护理措施功能锻炼

2周内进行手指伸屈活动，2周后可进行腕关节的背伸和桡侧偏斜活动及前臂旋转活动，解除固定后加强腕关节全活动范围锻炼。四、股骨颈骨折股骨颈骨折（fractureofthefemoralneck）常发生于老年人，以女性多见。主要因摔倒时扭转而伤肢，暴力传导至股骨颈而引起骨折根据发生的部位可分为头下型骨折、经颈型骨折和基底型骨折。头下型骨折时局部血供遭到破坏，容易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合四、股骨颈骨折护理评估临床表现老年人跌倒后伤侧髋部疼痛，移动患肢时疼痛加重，不敢站立或行走；伤侧髋部有压痛，叩击足跟髋部疼痛，大转子明显突出，下肢呈缩短、呈45°～60°外旋畸形四、股骨颈骨折股骨颈骨折伤肢呈短缩和外旋畸形四、股骨颈骨折护理评估辅助检查X线摄片可确定骨折的部位、类型和移位方向与疾病相关的健康史和生活史评估患者受伤时情况，患者跌倒时，轻微的扭转伤力即可导致骨折。老年人特别是女性，若有骨质疏松更易发生。年轻患者较少发生，多在强大暴力作用下受伤。评估可能影响骨折愈合的因素四、股骨颈骨折护理评估心理社会状况患者骨折后无法活动，需要长时间外固定或者接受手术治疗，可能会有不安、担心甚至焦虑等表现，希望能够尽快恢复活动能力。由于手术治疗需要内固定或者关节置换，所需费用较高，也可能使患者和家属承受较大经济压力四、股骨颈骨折护理评估治疗原则嵌插或无移位的稳定性骨折，可行持续皮牵引有移位或不稳定的骨折，可在X线监测下行经皮或切开加压螺纹钉固定术并发股骨头坏死或不愈合的骨折，应行人工股骨头置换或全髋关节置换术四、股骨颈骨折主要护理诊断/合作性问题有失用综合征的危险

与长期卧床肢体活动减少有关潜在并发症

下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、关节感染或关节脱位等四、股骨颈骨折护理措施维持肢位

持续牵引、内固定或人工股骨头换术后均应穿丁字鞋，卧床时两腿之间放一软枕，保持患肢外展中立位。变动体位时，应保持肢体伸直，避免出现内收、外展及髋部屈曲动作，以防骨折移位。四、股骨颈骨折护理措施功能锻炼

牵引治疗8周后可在床上坐起，3个月后可扶拐下地不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走；手术内固定治疗后3周后可坐起，活动髋、膝关节，6周后扶拐下地不负重行走，骨折愈合后可弃拐行走；人工股骨头置换术后，1周开始进行髋关节活动，2～３周可扶双拐下地不负重行走，3个月后弃拐行走。恢复期不可盘腿、不可坐矮板凳，以防发生髋关节脱位四、股骨颈骨折护理措施预防并发症

股骨颈骨折卧床时间较长，可出现压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，应做好皮肤护理，帮助患者定时翻身；定时叩背、指导深呼吸和有效咳嗽，促进排痰；鼓励患者多饮水，以增加尿量，冲刷尿路，预防泌尿系感染五、股骨干骨折股骨干骨折（fractureoffemoralshaft）指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折，多见于青壮年多由强大的直接或间接暴力造成，因创伤较重、出血较多，容易发生休克。直接暴力常引起股骨横断或粉碎性骨折，间接暴力多引起股骨的斜形或螺旋形骨折五、股骨干骨折护理评估临床表现伤侧局部疼痛、肿胀、活动障碍，局部有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，股骨干下1/3骨折可伴腘动静脉和坐骨神经损伤可因出血量大有失血性休克的症状和体征五、股骨干骨折ABCA.上1/3骨折，骨折近段屈曲、外旋、外展B.中1/3骨折，骨折移位与暴力方向有关C.下1/3骨折，骨折远段向后移位，损伤腘、静脉和坐骨神经股骨干不同部位骨折的移位情况五、股骨干骨折主要护理诊断/合作性问题有感染的危险

与骨牵引有关潜在并发症

神经血管损伤、失血性休克五、股骨干骨折护理措施保持正确姿势

肢体放置并保持固定所要求的位置，保持牵引的有效性观察病情

观察有无坐骨神经损伤和腘动脉损伤的症状和体征；有无压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等卧床并发症五、股骨干骨折护理措施功能锻炼

2周内进行股四头肌等长收缩，同时训练和踝、趾伸屈活动，2周后开始膝关节伸直活动，5～6周后可扶拐下地不负重行走，去除外固定后进行膝关节和髋关节全活动范围锻炼，直至伤后3月复查X片显示骨折愈合后才可弃拐行走，并逐渐进行负重行走六、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（facturesofshaftoftibiaandfibula）指发生于胫骨平台以下至踝上部分的骨折多见于青壮年和儿童，为长骨骨折中最为多见的一种大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧及腓骨下段都处于皮下表浅部位，故常呈开放性骨折。小腿肌肉丰富，骨折后可并发骨筋膜室综合征六、胫腓骨干骨折护理评估临床表现伤侧局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，局部有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，开放性骨折时可见骨折端外露；继发骨筋膜室综合征时，患肢端出现缺血表现，小腿肿胀明显、张力增加、感觉消失若合并胫前动脉损伤，则足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉六、胫腓骨干骨折护理评估辅助检查X线检查可明确骨折部位、类型及移位情况与疾病相关的健康史或生活史评估患者受伤时情况以及可能影响骨折愈合的因素心理社会状况因患者多为青壮年人，可能担心预后不良会影响行走和负重，也可能担心手术费用较高而经济压力较大六、胫腓骨干骨折护理评估治疗原则横骨折和短斜骨折，可采用手法复位小夹板固定或石膏固定；不稳定的长斜和螺旋骨折，可采用切开复位螺丝钉、交锁髓内钉或钢板内固定；较为严重的开放性或粉碎性骨折，可用外固定支架复位和固定六、胫腓骨干骨折主要护理诊断/合作性问题有外周神经血管功能障碍的危险

与骨和软组织损上、外固定不当有关潜在并发症

肌萎缩、关节僵直六、胫腓骨干骨折护理措施保持正确姿势

抬高患肢，保持有效牵引和固定观察病情

观察有无患肢剧烈疼痛，足趾皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等小腿缺血及骨筋膜室综合征表现；有无足下垂、小腿外侧及足背感觉障碍等坐骨神经或腓总神经损伤症状。一旦发现异常，及时报告医师并协助处理。六、胫腓骨干骨折护理措施功能锻炼

早期进行股四头肌的等长收缩和足趾伸屈活动，2周后进行踝关节和膝关节的伸屈活动，禁止在膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折固定；6周后进行扶拐下地不负重行走，解除外固定后进行患侧下肢全活动范围锻炼，并逐渐进行负重活动。第三节脊柱骨折和脊髓损伤一、脊柱骨折脊柱骨折（fractureofspine）又称脊椎骨折，占全身骨折的5%～6%。脊柱骨折往往病情严重而复杂，常合并脊髓损伤或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤时，可严重致残甚至危及生命一、脊柱骨折护理评估临床表现受伤局部疼痛、肿胀，脊柱活动受限，骨折处棘突明显压痛和叩痛；胸、腰段损伤时，常有局部后突畸形由于腹膜后血肿刺激自主神经，可出现腹胀、肠蠕动减弱等症状一、脊柱骨折护理评估辅助检查

X线片可确定损伤的部位、类型和移位情况CT可显示骨折情况及椎管内有无出血及碎骨片MRI能显示脊髓损伤的程度及范围；动脉血气分析可判断脊髓损伤患者的通气功能一、脊柱骨折护理评估与疾病相关的健康史了解受伤的时间、原因和部位，受伤时的体位，伤后急救、搬运和运送方式等。以往有无脊椎疾病史、手术史等

心理社会状况了解患者和家属对疾病的认识及对治疗的态度，对疾病预后的心理承受能力，长期卧床患者和家属容易产生焦虑、悲观失望等心理反应。还应了解患者的家庭经济状况及有无可利用的社会资源等一、脊柱骨折护理评估治疗原则抢救生命颈椎骨折

稳定性颈椎骨折可用颌枕带卧位牵引复位；有明显压缩脱位者，采用持续颅骨牵引复位，牵引重量3～5kg，牵引2～3周后改用头颈胸石膏或支具固定3个月一、脊柱骨折护理评估治疗原则胸、腰椎骨折

单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过1/3者，应平卧硬板床，骨折部位垫厚枕使脊柱过伸，伤后1～2日逐渐进行腰背肌后伸锻炼，3个月后带腰围下床活动椎体压缩超过1/3和后突畸形明显的青少年和中年受伤者，可采用两桌法或双踝悬吊法复位随后行石膏背心固定3个月对复位后不稳定或关节交锁者，可行手术做治疗，行植骨和内固定术一、脊柱骨折A.两桌法复位法

B.双踝悬吊复位法一、脊柱骨折主要护理诊断/合作性问题

疼痛

与脊椎骨折、软组织损伤等有关自理能力缺陷

与脊柱骨折后神经损伤或治疗限制有关潜在并发症

压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、便秘等一、脊柱骨折护理措施

心理护理卧位

卧硬板床，取仰卧位或俯卧位，定时变换体位预防压疮

间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每2～3小时进行一次轴式翻身，并保持床单清洁干燥、无皱褶，使用预防压疮气垫床，避免局部长时间受压，缓解局部压力一、脊柱骨折护理措施

康复训练

指导患者主动活动四肢各关节，进行腰背肌训练和日常生活能力训练二、脊髓损伤脊髓损伤（spinalcordinjury）是脊柱骨折脱位最严重的并发症，多发生在颈椎下部和胸腰段二、脊髓损伤护理评估临床表现胸、腰段骨折合并脊髓损伤，可出现受伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能完全或部分丧失，临床上称为截瘫（paraplegia）。完全丧失时称完全性截瘫，部分丧失时称不完全截瘫。颈椎骨折合并颈髓损伤，可出现四肢瘫（quadriplegia），因肋间肌瘫而出现呼吸困难，第4颈椎骨折以上时可出现呼吸抑制。二、脊髓损伤护理评估辅助检查X线、CT和MRI等检查有助于确定损伤部位和程度二、脊髓损伤护理评估与疾病相关的健康史脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，移位的椎体、小骨片、椎间盘及硬膜外血肿等均可压迫和损伤脊髓或马尾神经患者多有严重外伤史，如高空坠落、重物撞击腰背部等。应注意评估患者脊柱外伤过程，受伤后急救和处理经过等二、脊髓损伤护理评估心理社会状况应评估患者的职业、文化程度、婚姻状况、疾病相关知识掌握情况，自我概念、家庭经济状况和社会支持水平，患者和家属对疾病的认识和适应能力等，这些都可以影响患者对疾病的接受程度和术后的康复二、脊髓损伤护理评估治疗原则尽早解除脊髓压迫和稳定脊柱功能尽可能恢复的首要问题对脊椎损伤者，应及早实施手术治疗，术中切除椎板、去除突入椎管的骨折片及椎间盘组织，解除脊髓压迫，再行植骨和内固定术二、脊髓损伤主要护理诊断/合作性问题

低效性呼吸型态

与颈髓损伤肋间肌、腹肌瘫痪有关清理呼吸道无效

与肌肉瘫痪、无力咳嗽、痰液黏稠等有关

体温过高或体温过低

与高位颈髓损伤自主神经系统功能紊乱有关二、脊髓损伤主要护理诊断/合作性问题

有皮肤完整性受损的危险

与感觉、运动障碍有关潜在并发症

压疮、尿路感染、坠积性肺炎、便秘等二、脊髓损伤护理措施生活护理遵医嘱用药

脊髓损伤者，遵医嘱给予地塞米松、20%甘露醇静脉滴注，以减轻脊髓水肿和继发损伤观察病情

注意观察体温、呼吸、脉搏、血压、四肢感觉、运动、肌力等变化，观察有无压疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘等并发症二、脊髓损伤护理措施维持正常体温预防并发症压疮每2小时翻身一次，以减轻局部压迫，可使用预防压疮气垫床；对已形成压疮且面积较大、组织坏死较深者，应按外科原则处理创面二、脊髓损伤护理措施预防并发症坠积性肺炎翻身叩背辅助咳嗽排痰雾化吸入吸痰气管切开二、脊髓损伤护理措施预防并发症泌尿系感染鼓励患者多饮水导尿、人工排尿遵医嘱使用抗菌药物便秘鼓励患者多食富含膳食纤维的食物，指导或协助患者做腹部按摩二、脊髓损伤护理措施预防并发症失用综合征对完全瘫痪的患者，应保持髋、膝伸直位，用枕头托垫于腋下、用防垂足板固定踝关节，并定时进行肌肉和关节的被动锻炼对不全瘫痪的患者，应鼓励其加强功能锻炼健康教育

重点是做好家庭护理，预防并发症第四节骨盆骨折第四节骨盆骨折概述骨盆骨折（pelvisfracture）是一种严重的损伤,多由压砸、碾轧、撞击或坠落等暴力所致，也可因肌肉剧烈收缩而发生撕脱骨折，多见于交通事故或高处坠落骨盆骨折患者约半数以上伴有合并症或多发伤，其中最严重的是创伤性、失血性休克及盆腔脏器合并伤，患者可因严重合并症或合并伤而死亡第四节骨盆骨折护理评估临床表现症状和体征严重的骨盆骨折伴大量出血时常合并休克局部表现为骨盆部及下腹部疼痛，局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑、肢体不对称骨盆挤压分离试验阳性有骶髂关节脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短第四节骨盆骨折护理评估临床表现并发症腹膜后血肿尿道或膀胱损伤直肠损伤神经损伤第四节骨盆骨折护理评估辅助检查X线或CT检查可确定骨折的类型、程度及移位情况等，必要时可用B超诊断是否合并盆腔脏器损伤与疾病相关的健康史了解受伤的时间、原因和部位，受伤时的体位，伤后急救、搬运和运送方式等第四节骨盆骨折护理评估心理社会状况观察患者的心理反应，了解患者的家庭经济状况及家庭对患者的支持程度，有无可利用的社会资源等第四节骨盆骨折护理评估治疗原则非手术治疗卧床休息复位与固定手术治疗对骨盆环两处以上骨折伴骨盆环断裂、有移位的边缘性骨盆骨折、较重的耻骨联合分离骨折等，可行手术切开复位内固定或采用骨盆外固定器固定治疗第四节骨盆骨折主要护理诊断/合作性问题焦虑/恐惧

与缺乏疾病相关知识有关疼痛

与骨盆骨折、软组织损伤等有关有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床，局部组织受压有关

自理能力下降

与躯体活动受限有关

潜在并发症压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、便秘等第四节骨盆骨折护理措施生活护理骨盆兜带牵引、石膏固定、骨牵引的护理

参见本章第一节相关内容并发症护理观察病情变化，积极抢救休克，必要时做好手术准备，并做好手术后有关护理第四节骨盆骨折护理措施功能锻炼

卧床期间坚持练习深呼吸和有效咳嗽，进行肢体肌肉和关节锻炼。允许下床活动后，可使用助行器或拐杖等健康教育预防教育康复教育第五节断肢（指）再植第五节断肢（指）再植断肢（指）再植是将断肢（指）重新接回原处的手术我国1963年首次报告断肢再植（replantationoflimb）成功，1965年又成功地进行了断指再植（replantationoffinger）第五节断肢（指）再植护理评估

临床表现断肢（指）按其损伤程度不同分为完全性离断、不完全性离断两大类完全性离断：是指断离肢（指）体远侧部分完全离断，无任何组织相连者；或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除者不完全离断：是指伤肢的断面有骨折或脱位，伴2/3以上软组织断离和主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死者第五节断肢（指）再植护理评估

与疾病相关的健康史了解受伤的时间、原因和部位，伤后急救、断肢（指）保存方式等心理社会状况观察患者的心理反应，了解患者的家庭经济状况及家庭对患者的支持程度，有无可利用的社会资源等第五节断肢（指）再植护理评估

治疗原则适应证全身情况肢体情况再植时限离断平面第五节断肢（指）再植护理评估

治疗原则禁忌证患全身性慢性疾病，不能耐受长时间手术，或有出血倾向者断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者断肢（指）经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者在高温季节离断时间过长，断肢未经冷藏保存者精神不正常，无再植要求，且不能合作者第五节断肢（指）再植护理评估

治疗原则基本原则及程序麻醉彻底清创重建骨的连续性，恢复其骨架作用缝合肌腱重建血循环缝合神经闭合创口包扎和固定第五节断肢（指）再植主要护理诊断/合作性问题组织灌注量改变与血管断离或血管栓塞有关潜在并发症

感染、休克、肾衰竭、断肢（指）再植失败第五节断肢（指）再植护理措施手术前护理了解受伤史保存伤肢（指）改善全身情况观察病情第五节断肢（指）再植护理措施手术后护理环境要求与体位全身反应的观察与处理第五节断肢（指）再植护理措施手术后护理再植肢体的观察与处理测量皮温观察再植肢体末端颜色、毛细血管充盈、脉搏及肿胀情况血管危象的处理第五节断肢（指）再植护理措施手术后护理预防血栓形成预防血管痉挛预防感染功能锻炼第三十八章骨折患者的护理本章小结病因

创伤、骨骼疾病及积累性劳损。临床表现

骨折的特有体征包括畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。肱骨髁上骨折应警惕前臂正中神经和肱动脉损伤；Colles骨折典型体征是餐叉样畸形；头下型股骨颈骨折可发生股骨头缺血性坏死；股骨干骨折可合并休克、脂肪栓塞综合征等并发症，下段骨折可合并腘动脉和坐骨神经损伤；胫腓骨骨折容易形成开放性骨折，可并发骨筋膜室综合征；脊柱骨折常合并脊髓损伤第三十八章骨折患者的护理本章小结治疗原则

治疗原则包括复位、固定、功能锻炼。稳定性脊柱骨折以卧床休息为主，不稳定性脊柱骨折应采用手术治疗，行内固定和植骨融合术。脊髓损伤应采用综合治疗，包括脱水治疗、激素治疗、维生素治疗、高压氧治疗等，为解除脊髓压迫可采用手术治疗。骨盆骨折半数以上伴有合并症或多发伤，治疗应首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理，其次再处理骨折第三十八章骨折患者的护理本章小结护理

护理重点是紧急救护、病情监测、心理护理、控制疼痛、生活护理、并发症护理及各种固定的护理，功能锻炼是骨折患者康复的重要手段，应做好相关教育第三十八章骨折患者的护理思考题男性，65岁，因汽车撞伤左下肢2h急诊入院。2h前被迎面行驶的汽车撞倒。体检：体温36.8℃，呼吸21次/分，脉搏105次/分，血压88/57mmHg。意识清楚，面色苍白，呼吸急促，痛苦面容。心、肺检查未发现异常。左大腿肿胀明显，未见伤口X线检查显示：左股骨干骨折。入院后行左下肢胫骨结节牵引。第三十八章骨折患者的护理请问：（1）该患者现存的护理诊断是什么？

（2）该患者目前的护理要点是什么？第三十八章骨折患者的护理案例解析（1）该患者目前主要的护理诊断：疼痛：与骨折、软组织损伤等有关；自理缺陷：与躯体活动功能障碍、治疗限制等有关。有失用综合征的危险：与长期卧床、制动、畸形等有关；有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床和使用外固定有关；潜在并发症：皮炎、足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等。第三十八章骨折患者的护理（2）主要护理要点：①安置体位：将床头或床尾抬高15～30cm。②保持有效牵引。③观察肢体远端的感觉、运动和血液循环情况；定期测量患肢长度并与健侧比较，以防过度牵引；注意钢针有无左右移位，若有移位应通知医生处理。④预防感染：针孔处滴70%乙醇每日1～2次，若有血痂不可随意清除，以防发生感染。⑤预防并发症：防止发生皮炎、足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘等并发症。⑥指导功能锻炼：指导患者进行非固定部位的功能锻炼，可利用悬挂拉手或支撑双上肢进行起卧锻炼。第三十八章骨折患者的护理自测题1．以下不属于牵引治疗常见并发症的是A．皮肤溃疡

B．牵引针眼感染

C．足下垂

D．骨筋膜室综合征E．关节僵硬第三十八章骨折患者的护理2．脊髓半横切损伤表现为A．损伤平面以下同侧肢体运动和深感觉