肿瘤晚期姑息护理查房

肿瘤晚期姑息护理查房一、前言在肿瘤科病房的走廊里，我常常会看见这样的场景：一位老人倚在病床上，眉头拧成结，手按在胸口不住摩挲；或是一位阿姨抱着女儿的手，反复问“我是不是再也站不起来了”；还有家属红着眼眶蹲在走廊里，手机屏幕亮着“肿瘤晚期姑息护理”的搜索页面——这些画面像一根细针，扎在每个护理人的心上。肿瘤晚期，不是“治疗的终点”，而是“护理的起点”。根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球每年有上千万肿瘤患者进入晚期，他们面临的不止是癌细胞的扩散，还有持续的疼痛、呼吸困难、无法缓解的疲惫，以及对死亡的恐惧。而姑息护理，恰恰是为这些患者“托底”的护理——它不追求“治愈”，而是通过缓解症状、疏导心理、支持家庭，让患者在生命的最后阶段，活得更舒适、更有尊严。作为肿瘤科护士，我见过太多患者在姑息护理中找回笑容：原本因为疼痛整夜无法入睡的大爷，终于能睡个整觉；一直沉默的阿姨，开始和女儿聊起过去的往事；甚至有患者说“现在我不怕死了，因为我知道有人在乎我”。这些改变，让我们更加坚信：姑息护理不是“放弃”，而是“用另一种方式爱患者”。今天，我们就通过一次具体的姑息护理查房，和大家聊聊肿瘤晚期患者的护理细节。二、病例介绍患者张某（以下称“张阿姨”），女，68岁，退休语文教师，确诊右肺腺癌晚期伴胸膜、肋骨转移1年余。病史回顾：张阿姨1年前因“反复咳嗽、痰中带血1个月”就诊，行胸部CT提示“右肺上叶占位性病变”，肺穿刺活检确诊为“右肺腺癌”。确诊后接受4周期培美曲塞联合卡铂化疗，以及1年余吉非替尼靶向治疗，但半年前因“肿瘤进展”停止抗肿瘤治疗。1周前，张阿姨因“右侧胸痛加重伴呼吸困难”再次入院。目前状态：

-身体症状：右侧胸部持续性钝痛，NRS疼痛评分6分（中度疼痛），深呼吸、咳嗽或翻身时加剧；阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日；活动后呼吸困难（mMRC呼吸困难评分2级），休息时稍缓解；食欲减退，每日仅能进食1两米饭+少量蔬菜，近1个月体重下降5kg；睡眠差，每晚需服用安定才能睡2-3小时；体力评分ECOG3分（需他人协助才能活动）。

-心理状态：情绪低落，不愿与人交流，时常默默流泪，反复问“我还能活多久”，甚至说“不想拖累女儿”；对治疗失去信心，拒绝吸氧（认为“浪费钱”）。

-家庭支持：与独生女小李共同生活，小李35岁，是互联网公司产品经理，工作繁忙但每天下班后都会来院陪伴；家庭经济状况尚可，但长期治疗已花光大部分积蓄；小李心理压力大，常因“没照顾好妈妈”自责，多次在走廊里哭。三、护理评估为了全面了解张阿姨的需求，我们从生理、心理、社会、精神四个维度开展了护理评估：（一）生理评估症状评估：疼痛：右侧胸痛，NRS6分，持续存在，活动后加重，影响睡眠；

呼吸：呼吸频率22次/分，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿啰音；

营养：BMI17.2kg/m²（中度营养不良），白蛋白32g/L（正常范围40-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常范围180-350mg/L）；

睡眠：PSQI睡眠质量指数18分（重度睡眠障碍），需依赖镇静药物。

体征评估：体温36.5℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg；体型消瘦，右侧胸部压痛明显，无皮下气肿；双下肢无水肿，骶尾部皮肤轻度发红（有压疮风险）。（二）心理评估我们用SAS焦虑自评量表和SDS抑郁自评量表对张阿姨进行评估：

-SAS评分58分（中度焦虑）：表现为坐立不安、频繁搓手、对小事过度担心（比如“女儿今天没按时来，是不是出事了”）；

-SDS评分62分（重度抑郁）：表现为情绪低落、兴趣丧失（以前喜欢读诗，现在连书都不碰）、自责（“我不该生病，拖累女儿”）。和张阿姨聊天时，她终于说出了藏在心里的话：“我不是怕疼，是怕女儿以后没人照顾——她从小就没了爸爸，我要是走了，她连个商量的人都没有。”这句话让我们明白，她的焦虑不止来自身体的痛苦，更来自对女儿的牵挂。（三）社会评估家庭支持：女儿小李是张阿姨的主要照护者，每天下班后都会来院陪2-3小时，但因工作繁忙，无法24小时陪护；小李对护理知识不熟悉，常因“不会帮妈妈翻身”“不知道怎么安慰她”而自责。

经济状况：有城镇职工医保，住院费用能报销70%，但长期购买靶向药、镇痛药物仍有一定压力；小李说“只要能让妈妈舒服，花多少钱都愿意”。

社会支持：张阿姨的学生偶尔会来看她，但她不愿见人，常以“累了”为由拒绝。（四）精神评估张阿姨无宗教信仰，对死亡的态度是“恐惧但渴望尊严”：她害怕“浑身插满管子”离开，希望“能清醒地和女儿说再见”；她反复强调“不要给我做心肺复苏，我不想最后连脸都没了”。三、护理评估（补充说明）（注：此处原“三、护理评估”已详细展开，无需重复，直接衔接下一章节）四、护理诊断根据张阿姨的评估结果，我们结合NANDA国际护理诊断协会的标准，制定了以下护理诊断（按优先级排序）：（一）首要护理诊断：慢性疼痛相关因素：肺癌侵犯胸膜及肋骨，导致局部组织压迫、神经刺激。

表现：右侧胸痛NRS6分，持续存在，影响睡眠；活动后疼痛加剧。（二）次要护理诊断活动无耐力：与呼吸困难、营养不良导致的体力下降有关；表现为活动后气短，无法自行洗漱。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退有关；表现为体重下降5kg，白蛋白32g/L。

焦虑：与疾病预后不确定、担心拖累女儿有关；表现为SAS评分58分，情绪低落。

绝望：与濒死感、对治疗失去信心有关；表现为SDS评分62分，提及“不想活了”。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦导致局部皮肤受压有关；表现为骶尾部皮肤轻度发红。

睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑有关；表现为PSQI评分18分，每晚仅睡2-3小时。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可测量、可实现的护理目标，并配套具体的护理措施（以下按优先级展开）。（一）慢性疼痛护理护理目标：1周内将疼痛NRS评分降至3分以下（轻度疼痛），不影响睡眠；患者能主动报告疼痛变化。护理措施：

1.药物止痛（三阶梯止痛法）：

-遵医嘱给予奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg口服，每12小时1次（第二阶梯止痛药物）；

-若出现爆发痛（疼痛评分突然升至7分以上），立即给予吗啡即释片5mg口服（第三阶梯解救药物），用药后30分钟再次评估疼痛；

-观察药物不良反应：奥施康定可能导致便秘、恶心，我们会提前给予乳果糖10ml口服，每日2次预防便秘，若出现恶心，给予甲氧氯普胺10mg口服缓解。非药物止痛：体位护理：指导张阿姨采取半坐卧位（床头抬高45°）或健侧卧位（左侧卧位），减轻患侧胸部压迫；翻身时用“枕头支撑法”——在背部、腿部垫软枕，避免直接压迫疼痛部位。

物理疗法：用温毛巾热敷右侧胸部（温度40-45℃，避免烫伤），每日2次，每次20分钟；热敷能促进局部血液循环，缓解肌肉紧张性疼痛。

放松疗法：教张阿姨做深呼吸训练（鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒），每日3次，每次10分钟；播放她喜欢的古典音乐（如《春江花月夜》），音量调至“能听见但不吵闹”，帮助她转移注意力。

认知调整：每天和张阿姨聊10分钟“疼痛的意义”——“疼痛是身体在告诉你‘需要休息’，不是‘你要垮了’；我们帮你控制疼痛，是为了让你能多和女儿说说话，多看看窗外的太阳”。慢慢的，张阿姨从“怕吃药成瘾”变成“主动问‘该吃药了吧’”。（二）活动无耐力护理护理目标：2周内将mMRC呼吸困难评分降至1级（平地行走无气短），能自行完成洗漱、进食等简单活动。护理措施：

1.呼吸训练：

-缩唇呼吸：教张阿姨用“吹蜡烛”的方式呼吸——吸气时口唇张开，呼气时口唇缩成“O”型，呼气时间是吸气的2倍；每日3次，每次10分钟。这种方法能增加气道内压力，防止呼气时小气道塌陷，缓解呼吸困难。

-腹式呼吸：让张阿姨将一手放在腹部、一手放在胸部，吸气时腹部隆起（像“鼓起来的气球”），呼气时腹部凹陷（像“放气的气球”）；每日3次，每次10分钟。腹式呼吸能增加膈肌活动度，提高肺活量。

2.活动计划：

-制定“循序渐进”的活动时间表：第1天，帮张阿姨坐起5分钟（床边）；第2天，坐起10分钟；第3天，扶她在病房走5步……每周增加5分钟/5步，避免过度消耗。

-能量保存技巧：把常用物品（如水杯、纸巾、遥控器）放在张阿姨伸手可及的地方，减少她的活动量；协助她洗漱时，用“坐姿洗漱法”——让她坐在椅子上，我们帮她递毛巾、挤牙膏，避免弯腰导致呼吸困难。

3.氧疗支持：遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/min，每日8小时；告诉张阿姨“吸氧不是‘浪费钱’，是让你能多和女儿聊会儿天”，她终于愿意配合吸氧了。（三）营养失调护理护理目标：2周内体重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上（正常低值）。护理措施：

1.个性化饮食计划：

-口味调整：张阿姨以前喜欢吃“清淡的家常菜”，我们让小李每天带小米粥、蒸鸡蛋、清炒菠菜来，避免油腻、辛辣食物；

-少量多餐：将“一日三餐”改成“一日五餐”——早8点：小米粥+1个鸡蛋；10点：酸奶+1小把坚果；12点：软米饭+清蒸鱼+炒西兰花；15点：苹果+1片面包；18点：蔬菜面+1勺瘦肉末。

-促进食欲：进食前帮张阿姨漱口（清除口腔异味），播放她喜欢的越剧选段（《红楼梦》里的“天上掉下个林妹妹”），让她在愉悦的氛围中吃饭。营养支持：肠内营养：遵医嘱给予安素肠内营养粉（每勺含蛋白质4g、热量150kcal），用温水冲成200ml，每日2次，代替1次加餐；

静脉营养：若进食量不足（每日热量<1000kcal），遵医嘱给予复方氨基酸注射液（补充蛋白质）、脂肪乳注射液（补充热量），每周监测白蛋白、前白蛋白水平。信心鼓励：每天称体重时，我们会笑着说“张阿姨，今天比昨天重了2两！”“你昨天吃了整碗粥，真棒！”慢慢的，张阿姨开始主动问“今天我能多吃一口吗？”（四）焦虑与绝望护理护理目标：2周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），SDS评分降至53分以下（轻度抑郁）；张阿姨能主动表达情绪，不再提及“不想活了”。护理措施：

1.共情式沟通：

-每天花30分钟“坐下来听”：我们搬个椅子坐在张阿姨床边，不说“别害怕”“会好起来的”，而是说“我知道你很疼，这种感觉一定像有只手在捏你的胸口”“你担心女儿，是不是怕她以后没人陪？”——当我们把她的感受“说出来”，她终于愿意打开话匣子：“我女儿小时候最怕黑，现在她一个人住，我走了谁帮她关窗户？”

-引导“正向回忆”：和张阿姨聊她当老师的往事——“你以前教过的学生，有没有特别调皮的？”“你有没有带学生去春游？”她眼睛亮起来：“有个学生偷摘学校的桃子，被我抓住了，我没批评他，反而给了他一个桃子，说‘想吃就告诉老师’，后来他成了果农，每年都送桃子来。”家属支持指导：教小李“怎么说话”：不要说“妈，你别想太多”，要说“妈，我今天遇到一件事，想和你说说”（转移注意力）；不要说“我会照顾好自己的”，要说“妈，我昨天学会了煮你教我的红烧肉，下次做给你吃”（用具体的小事让她放心）。

教小李“怎么陪伴”：每天陪张阿姨做一件“小事”——比如帮她梳头发（张阿姨以前很在意发型）、一起看老照片（她和女儿的合影）、读一段她以前写的教案（“我以前教《背影》，总说‘父爱是藏在背影里的’，现在才知道，母爱是藏在每一顿饭里的”）。意义疗法：

帮张阿姨寻找“生活的小目标”——“我们一起努力，争取下周能坐起来和女儿一起吃顿饺子”“我们一起等你学生送的桃子，今年肯定比去年甜”。慢慢的，张阿姨开始期待“明天的饺子”“学生的桃子”，不再总说“不想活了”。（五）有皮肤完整性受损的危险护理护理目标：住院期间无压疮发生；骶尾部皮肤发红消退。护理措施：

1.体位管理：

-每2小时翻身1次，用“翻身卡”记录时间、体位（如“8:00左侧卧位”“10:00半坐卧位”）；

-翻身时用“拖扶法”：一人托住背部，一人托住腿部，避免“拖、拉、推”损伤皮肤；

-用“减压垫”：在骶尾部、足跟、肘部垫软海绵垫，或使用气垫床（充气后压力均匀，减轻局部压迫）。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤（避免用肥皂，防止干燥），保持皮肤清洁；

骶尾部涂抹凡士林软膏（保护皮肤屏障），每日2次；若皮肤发红，用赛肤润喷雾（含脂肪酸酯，促进血液循环），每日3次。观察记录：每天用“压疮评估表”评估皮肤状况——“骶尾部皮肤发红，范围2×3cm，无破溃”“足跟皮肤完整，无压痕”，若出现水泡、破溃，立即报告医生。（六）睡眠型态紊乱护理护理目标：1周内PSQI评分降至10分以下（轻度睡眠障碍）；张阿姨每晚能睡4-5小时，无需依赖镇静药物。护理措施：

1.环境调整：

-夜间关闭病房大灯，开地灯（光线柔和，不刺眼）；

-拉上窗帘，避免“外面的灯光”影响睡眠；

-调室温至22℃（人体最舒适的睡眠温度），湿度50%（避免干燥）；

-减少夜间操作：护士站会提前沟通——“张阿姨今晚要睡觉，输液尽量安排在白天”“测血压可以等她醒了再测”。睡眠习惯培养：固定“生物钟”：每天21:00准时上床，7:00准时起床，即使前一晚没睡好，也不允许“白天补觉”；

睡前“放松仪式”：用温水泡脚15分钟（促进血液循环）、听轻音乐（如《班得瑞的森林》）、读10分钟散文（她以前喜欢的《朱自清散文集》）；

避免“刺激物”：睡前1小时不看手机、不喝浓茶、不聊“让人着急的事”。药物调整：

遵医嘱将安定的剂量从“5mg/晚”减至“2.5mg/晚”，观察睡眠情况；若能睡4小时以上，逐渐停掉镇静药物。五、护理目标与措施（补充说明）（注：此处已详细展开各项护理措施，无需重复，直接衔接下一章节）六、并发症的观察及护理肿瘤晚期患者常出现疼痛加重、呼吸困难加剧、压疮、便秘、恶液质等并发症，这些并发症会进一步降低生活质量，甚至加速死亡。我们会通过“早观察、早干预”，把并发症的影响降到最低。（一）疼痛加重观察要点：

-疼痛评分突然升高（>7分）；

-疼痛性质改变（如“钝痛”变成“刀割样痛”）；

-伴随症状（如呼吸困难加重、意识模糊、血压升高）。护理措施：

-立即评估：用“PQRST法”（P：诱因；Q：性质；R：部位；S：程度；T：持续时间）询问患者，比如“张阿姨，你现在疼得比早上厉害吗？是像针扎还是像石头压？”；

-调整药物：若NRS评分>7分，遵医嘱将奥施康定剂量增加至15mg/12小时，或加用芬太尼透皮贴剂（外用止痛，作用持续72小时）；

-紧急处理：若出现“爆发痛”，立即给予吗啡即释片5mg口服，15分钟后再次评估；若疼痛持续不缓解，报告医生（警惕“病理性骨折”或“肿瘤破裂”）。（二）呼吸困难加剧观察要点：

-呼吸频率>30次/分（正常12-20次/分）；

-鼻翼扇动、唇周发绀（缺氧表现）；

-血氧饱和度<90%（正常>95%）；

-患者出现“端坐呼吸”（无法平躺，必须坐起来才能呼吸）。护理措施：

-立即吸氧：给予鼻导管吸氧3-5L/min，或面罩吸氧（氧浓度更高）；

-体位调整：协助患者采取端坐位（床头抬高60°-90°），减轻膈肌压迫；

-药物干预：遵医嘱给予沙丁胺醇气雾剂（扩张支气管，缓解气短）、地塞米松注射液（减轻气道炎症）；

-监测指标：每15分钟测1次呼吸、血氧饱和度，若血氧饱和度持续<90%，报告医生（警惕“呼吸衰竭”）。（三）压疮观察要点：

-I期压疮：皮肤发红，按压后不褪色（提示局部缺血）；

-II期压疮：皮肤出现水泡（直径<5cm），或表皮破溃；

-III期压疮：破溃深达皮下组织，可见脂肪；

-IV期压疮：破溃深达肌肉、骨骼。护理措施：

-I期压疮：增加翻身次数（每1小时1次），用减压贴覆盖发红部位，避免继续压迫；

-II期压疮：用无菌注射器抽出泡内液体（保留泡皮，防止感染），涂抹碘伏消毒，用无菌纱布覆盖；

-III/IV期压疮：请伤口造口师会诊，进行“清创术”（清除坏死组织），用湿性敷料（如藻酸盐敷料）覆盖，促进肉芽组织生长；

-营养支持：增加蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶），促进皮肤修复。（四）便秘观察要点：

-排便次数<1次/3天；

-粪便干结（呈羊屎蛋状）；

-排便困难（需用力或用手辅助）。护理措施：

-预防为主：每天给予高纤维食物（如香蕉、芹菜、燕麦）、充足水分（1500ml/日）；

-腹部按摩：教小李帮张阿姨做顺时针腹部按摩（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每日2次，每次10分钟，促进肠蠕动；

-药物干预：若3天未排便，给予开塞露40ml肛门注入（润滑肠道），或乳果糖口服溶液（软化粪便）；避免使用“强泻药”（如番泻叶），防止腹泻导致脱水。（五）恶液质观察要点：

-体重持续下降（>1kg/周）；

-白蛋白<30g/L（重度营养不良）；

-肌肉萎缩（手臂、腿部变细，无法抬起）。护理措施：

-强化营养支持：增加肠内营养粉的剂量（如每日3次），或改用高能量密度肠内营养制剂（每100ml含热量150kcal）；

-促进食欲：遵医嘱给予甲地孕酮分散片（160mg/日，促进食欲），或醋酸甲羟孕酮注射液（肌肉注射，每周1次）；

-被动运动：每天帮张阿姨做肢体按摩（从手腕→肩部→大腿→脚踝），每日2次，每次15分钟，防止肌肉萎缩；

-心理支持：告诉张阿姨“即使体重没增加，只要你能舒服地吃口饭，就是胜利”，避免她因“变瘦”而自责。七、健康教育健康教育是姑息护理的重要环节——只有让患者和家属掌握正确的照护技巧，才能在出院后继续维持生活质量。我们的健康教育分患者版和家属版，用“通俗的话”讲“实用的事”。（一）患者健康教育疼痛管理：“疼了就说，不要忍”：疼痛不是“坚强的表现”，强忍疼痛会导致失眠、焦虑，反而更痛苦；

“按时吃药，不要漏”：奥施康定是“缓释片”，必须每12小时吃1次，才能维持稳定的止痛效果；若漏吃，会导致疼痛反弹；

“不要怕‘成瘾’”：癌症疼痛患者使用阿片类药物（如吗啡、奥施康定），成瘾率<1%，放心吃。呼吸困难管理：“学会‘慢呼吸’”：缩唇呼吸、腹式呼吸要每天练，就像“做广播体操”，坚持才能有效；

“活动要‘慢’”：不要突然站起来，要先坐1分钟→站1分钟→再走；若出现气短，立即停下来，背靠墙休息。饮食注意：“想吃什么就吃什么”：不要忌“发物”（如鸡蛋、鱼），只要你喜欢，能吃下去就是好的；

“不要勉强”：若吃不下，就喝两口粥，等饿了再吃，不要逼自己。皮肤护理：“不要用热水烫”：洗澡水温不要超过40℃，避免皮肤干燥；

“不要抓挠”：皮肤痒时，用手轻轻拍，不要抓，防止抓破感染。（二）家属健康教育照护技巧：翻身方法：一人扶肩→一人扶腿→同时转向一侧→用枕头垫背部、腿部（避免压迫）；

拍背方法：手指并拢成“杯状”→从下往上、从外往内拍→力度“能感觉到震动但不疼”（促进排痰）；

喂饭技巧：用“小勺子”，每次喂“一口”→等患者咽下再喂下一口→不要催，避免呛咳。心